局限性心脏压塞的超声特征

史雨晨 吴丹妮 彭丁 柳景华

·综述·

局限性心脏压塞的超声特征

史雨晨 吴丹妮 彭丁 柳景华

局限性心脏压塞； 心脏超声； 特征

心脏压塞是心脏内外科常见疾病，可由急性心包炎、心力衰竭、心肌梗死后综合征、外伤、心脏手术及全身其他系统疾病导致[1]。在众多引起心脏压塞的病因中，心脏内外科手术导致的医源性心脏压塞，因其发生速度快、情况紧急而备受人们的重视。同时因围术期抗凝、抗栓等药物的使用，可促进并加重心包积液的形成[2]。

在急性心脏压塞中，有些患者的心包积液量虽然不大，却因较为局限压迫心脏重要部位，从而影响心功能，导致血流动力学紊乱，称为局限性心脏压塞。有文献报道，心包积液中有57%为局限性心包积液，43%为弥散性心包积液。这些患者中，将有1.5%～2%发生心脏压塞[3]。心脏超声在心包积液以及心脏压塞的诊断中占有重要地位。然而，局限性心脏压塞因心包积液量较少及其位置局限，常导致心脏超声阳性率较低[4]。局限性心脏压塞的死亡率约为20%[3]，较高的死亡率主要与患者不具特征性的辅助检查结果导致的误诊有关。本文针对局限性心脏压塞的心脏超声特征综述如下。

1 局限性心脏压塞的超声特征

局限性心脏压塞是心脏压塞的特殊类型，经胸心脏超声对其敏感性虽然较低，但仍有一些特异性征象对其诊断起到重要的提示作用[5]。

右心室舒张早期塌陷是心脏压塞敏感而特异性的心脏超声征象。正常人右心室壁较薄，心脏收缩时血液几乎完全排空，当右心室游离壁局限性心包积液增多时，心包内压力增高，右心室壁即可能被压缩。有研究证明，出现这一征象时提示心输出量已降低20%[6]。但是，尽管此时有心输出量的降低，却未检测到冠状动脉、肾、大脑皮质、肝、骨骼肌、肺、十二指肠的血供不足。因此，右心室舒张早期塌陷发生于重要组织器官灌注不足之前，是早期心脏压塞的诊断征象之一。同时右心室舒张早期塌陷，右心房舒张晚期-收缩早期塌陷可在未见明显心包积液时出现，并提示局限性心脏压塞的发生[7]。

然而回顾性研究显示，在局限性心脏压塞中，右心室舒张早期塌陷出现的阳性率较低[8]。究其原因，心脏术后的局限性心脏压塞多发生于心脏后壁。在这些患者中，右心室游离壁及右心房可随前胸壁自由运动，而无塌陷征象。同时，一些心脏手术患者因既往合并肺动脉高压及右心室肥厚而不出现右心房塌陷、右心室舒张期塌陷等征象[9]。

左心室舒张早期塌陷，即左心室后壁在舒张早期局限性内陷。有研究表明，左心室舒张早期塌陷是局限性心脏压塞的早期预测征象，可能出现于血压降低及奇脉之前，并与心输出量减低相关，是早期诊断左心室局限性心脏压塞的依据之一[10]。一般而言，左心室心肌较厚，顺应性较低，故不易因压迫而导致塌陷。然而在局限性心脏压塞的舒张早期，左心室可发生塌陷征象。但是这一征象的出现时间相当短暂，在左心室舒张晚期即可消失而恢复正常，因此较难发现与诊断。同时，局限性心脏压塞可能出现左心房塌陷及左心室舒张早期塌陷，而缺乏右心房塌陷及右心室舒张早期塌陷的现象，这将更加提示发生局限性心脏压塞[4]。

另外，在正常心脏超声中，吸气时右心室体积增大，左心室体积减小。同时，吸气时三尖瓣血流速度较呼气时轻度增加(<17%)、二尖瓣血流速度轻度减低(<10%)[11]。而当发生心脏压塞时，将出现右心室内径变小，并不随呼吸影响变化。同时，吸气时三尖瓣血流速度显著增加[(85±53)%]、二尖瓣血流速度显著减低[(40±10)%]，并出现下腔静脉扩张，且在吸气时不出现塌陷、心脏摆动、室间隔左移等征象[7]。

值得注意的是，一般心包积液在心脏超声中均表现为“无回声”的液体征象。而局限性心脏压塞其心包内可能是血液，也可能是血凝块及纤维素沉着，这将表现为“无回声”区内的絮状回声。同时血凝块可能完全机化，并在心脏超声中表现为回声区[12]。

关于心脏超声模式及声窗的选择，2D心脏超声的四腔声窗往往具有较为重要的提示作用，而M型心脏超声常无法观察到异常现象。同时，心尖及剑下四腔声窗是探查右心室游离壁的心包疾病的较好方法[13]。当心包积液被局限于心脏的某一特殊区域，尤其是心脏前方时，若仅用胸骨旁左心室长轴观，可由于近场分辨力较差导致右心室前壁及心包的观察欠理想。所以，当使用胸骨旁左心室长轴和短轴声窗观察心包正常时，还应从不同角度多切面详细探查，以便进行全面评价[14]。

心脏超声敏感性较高，特异性却较低。其中右心房塌陷，右心室舒张早期塌陷也可见于血容量不足、气道阻塞性疾病。下腔静脉扩张且在吸气时不塌陷可见于充血性心力衰竭及缩窄性心包炎。吸气时瓣膜血流速度改变可见于气道阻塞性疾病、肺栓塞、缩窄性心包炎以及右心室心肌梗死。吸气时心室体积改变，观察时较不稳定，而心脏摆动敏感性也较低，因此，当经胸心脏超声提示瓣膜血流速度异常但未见明显心包积液时，应仔细观察多个声窗，必要时给予经食管心脏超声检查[15]。

经胸心脏超声以其便携性、快速性及无创性在心包积液的诊断中占有重要地位[16]。然而，在局限性心脏压塞中，经胸心脏超声敏感性较低，不易发现心包后部积液及血凝块，易导致漏诊。心脏术后患者因手术导致的心脏结构异常，以及因心脏原发病导致的心脏功能异常使诊断更加困难。术后伤口及瘢痕形成也增加了经胸心脏超声的观察难度。局限性心脏压塞多位于左、右心房，故经食管心脏超声敏感性优于经胸心脏超声，可快速明确诊断。当然，胸部CT可以准确诊断局限性心脏压塞，然而大多数局限性心脏压塞患者因生命体征不稳定，无法耐受胸部CT检查[17]。

2 局限性心脏压塞的鉴别诊断

2.1 心包脂肪垫

心包脂肪垫是壁层心包与胸膜返折之间积聚的脂肪组织，为生理性结构。特别是在患有高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病的肥胖老年人群中，更为常见。此类人群往往也是心脏手术的高发人群。若同时存在心包脂肪垫及局限性心脏压塞，则为心脏压塞的诊断更添干扰因素。在心脏超声中，脂肪组织和水样密度物均表现为无回声暗区，不易分辨。有统计显示，可能通过心包无回声区的位置和相对大小辨别心包积液和心包脂肪垫[18]。大部分心包积液出现在心包后壁，而心包脂肪垫多发生于心包前壁。但是局限性心包积液可根据术中创面位置、患者术后体位等因素存在于心包内的各个位置，同时也有尸检报道，曾在心包后壁发现心包脂肪垫。故局限性心包积液和心包脂肪垫的判别还有赖于心脏超声医师的临床经验，必要时可行心脏核磁或心脏CT检查以明确鉴别[19]。

2.2 缩窄性心包炎

缩窄性心包炎因心包坚硬增厚，顺应性下降，使心腔舒张充盈受阻，表现出与心脏压塞类似的临床表现及血流动力学变化。而局限性心脏压塞多发生于右侧，故缩窄性心包炎，特别是以右心室面缩窄为主的缩窄性心包炎，易与局限性心脏压塞混淆。其鉴别要点主要有：缩窄性心包炎其心包回声较心脏压塞多明显增强、增厚，心包舒缩受限，活动度减低。同时局限性心脏压塞可见右心腔内径缩小[20]。

2.3 其他

一些个案报道显示，许多疾病既可导致胸腔积液亦可导致心包积液，大量胸腔积液及微量心包积液导致的心脏压塞亦可能与局限性心脏压塞混淆[21]。同时在心脏超声中，局限性右心房心脏压塞与右心房肿物不易鉴别。

3 小结

局限性心脏压塞以其积液量少，血流动力学危害大又难以明确诊断，而引起临床医师的高度重视[22]。当患者疑诊为心脏压塞时，心脏超声不仅应观察心包腔内是否有“无回声”积液样物质，还应观察心脏是否有右心房塌陷、右心室舒张早期塌陷、左心房塌陷、左心室舒张早期塌陷等运动异常征象。这些征象将会对心脏压塞的早期诊断起到至关重要的作用。心脏术后临床症状与体征提示心脏压塞，而心脏超声未见明显心包积液者，应行多声窗心脏超声，仔细观察。必要时急行开胸手术探查，明确诊断并及时治疗，清理血凝块，患者往往将有较好预后。若因心脏超声未见明显心包积液，而否定心脏压塞的临床诊断，错失手术良机，将导致灾难性后果。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.011

国家自然科学基金项目(81570388)；国家重点基础研究发展计划(973计划)课题(2015CB554404)；北京市自然科学基金项目(7142048)

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心内科 北京市心肺血管疾病研究所(史雨晨、彭丁、柳景华)；河北唐山，华北理工大学护理与康复学院(吴丹妮)

柳景华，Email：liujinghua@vip.sina.com

R540.4

2016-08-19)