经腹腹膜前腹腔镜疝修补术在双侧腹股沟疝中的应用

严秋亮 刘栋 张凯 张家敏 倪德生 陈国梁

经腹腹膜前腹腔镜疝修补术在双侧腹股沟疝中的应用

严秋亮 刘栋 张凯 张家敏 倪德生 陈国梁

目的 探讨经腹腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）在双侧腹股沟疝治疗中的应用价值。方法 2013年7月至2014年12月行TAPP治疗双侧腹股沟疝21例，全身麻醉后建立气腹，回纳疝内容物，分离腹膜前间隙，游离疝囊，腹壁化精索或子宫圆韧带，分离耻骨后间隙（Retzius间隙）和腹股沟后间隙（Bogrus间隙），将补片完整覆盖双侧耻骨肌孔，关闭腹膜裂口。结果 21例均成功完成经腹膜前腹腔镜下双侧腹股沟疝修补，其中8例为术中发现对侧隐匿性疝。手术时间73～115min，平均95min。术中出血量10～80 ml，平均32ml。术后疝囊内血清肿2例，皮下穿刺抽吸后包块消失；尿潴留1例，留置尿管2d后拔除。无补片排异反应，无重要脏器、血管损伤，无粘连性肠梗阻、腹内疝等严重并发症发生。19例随访8～26个月，平均18个月，无复发。结论 TAPP在双侧腹股沟疝的诊断和治疗中具有其他手术方式不可替代的特殊价值，是安全、有效、可行的方法，对于双侧腹股沟疝或怀疑双侧腹股沟疝的患者应首选。

双侧腹股沟疝 腹腔镜 经腹腹膜前疝修补术

随着腹腔镜手术技术的发展和普及，腹腔镜疝修补术在各种腹外疝的治疗中显示出明显的优越性［1］。经腹腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）手术解剖标志清楚，学习曲线短，易于掌握。对于双侧腹股沟疝，TAPP手术不需要增加手术切口，创伤小，操作简便，术后疼痛轻。作者自2013年7月至2014年12月对21例双侧腹股沟疝行TAPP治疗，取得满意效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例，男19例，女2例；年龄28～76岁，平均54.4岁。术前检查心电图、X线胸片、肺功能及凝血功能等基本正常，均为能够耐受气腹手术的成年腹股沟疝患者。其中合并前列腺增生4例，原发性高血压5例，糖尿病2例。病程3个月至8年，平均15个月。1例左侧为复发疝，1例右侧为复发疝，2例双侧均为难复性疝。8例以“单侧腹股沟区肿物”入院，术中腹腔镜探查为双侧腹股沟疝。疝囊大小3.5～12.5cm，平均4.2cm。

1.2 方法 常规术前准备，采用气管插管全身麻醉，均取头低脚高位。如无特殊需要，术前不留置导尿管，不需预防性应用抗生素。21例患者均按照三孔法行TAPP，脐上缘置入10mm套管，脐下约10mm在两腹直肌外缘各置入5mm套管。维持气腹压10～15mmHg，明确诊断后回纳疝内容物。于内环口上缘2～3cm处，从髂前上棘至脐内侧襞弧形切开腹膜，分离腹膜前间隙。上至弓状下缘上2cm，下至耻骨梳韧带下2cm，分离耻骨后间隙（Retzius间隙）和腹股沟后间隙（Bogrus间隙），显露耻骨联合和耻骨梳韧带，将精索或子宫圆韧带腹壁化。如疝囊较大或进入阴囊，将疝囊横断，远端旷置。将大小合适的美国巴德3D-Max补片按方向完整覆盖整个耻骨肌孔，双侧的补片内侧均超过耻骨联合并重叠1～1.5cm，降低气腹至≤8mmHg，用2-0薇荞可吸收线连续严密缝合关闭腹膜。

2 结果

本组21例患者均安全顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间73～115min，平均95min；术中出血量10～80ml，平均32ml。所有患者术后腹股沟区沙袋压迫24h，卧床休息1d，均于术后第2天开始下床活动。术后住院3～5d，平均（4.0±0.5）d。并发症发生率14.3%，术后发生腹股沟及阴囊区血肿2例，发生率9.52%，皮下穿刺抽吸后，术后4周吸收消退。尿潴留1例，留置尿管2d后拔除。无补片排异反应，无顽固性神经疼痛，无重要脏器、血管损伤，无粘连性肠梗阻、腹内疝等严重并发症发生。19例随访8～26个月，平均18个月，无复发。

3 讨论

TAPP术后血肿及血清肿为常见并发症，大多经数次局部穿刺抽吸即可自愈，术中妥善止血、术后阴囊抬高及局部压迫等有助于减少其发生［2］。本组术后发生腹股沟及阴囊区血肿2例，发生率9.52%，皮下穿刺抽吸后，术后4周吸收消退。双侧TAPP损伤膀胱的几率理论上较一侧手术高，术后出现尿潴留的比例也较高，术前嘱患者排空膀胱，必要时可术前留置尿管；术后出现尿潴留应及时留置尿管，一般1～2d后可拔除。本组术后发生尿潴留1例，留置尿管2d后拔除。本组21例患者均使用美国巴德3D-Max免缝合补片，无需钉合补片的使用有助于减轻术后腹股沟区不适感和慢性疼痛的发生率［3］，手术中避免操作失误在髂耻束中外1/3下方（神经走向区域）上夹钉，防止因神经损伤引起持续性慢性神经痛和神经感觉异常。本组患者术后无顽固性神经疼痛发生。

TAPP严重的并发症是造成腹腔或腹壁重要脏器或血管的损伤，术后粘连性肠梗阻、腹内疝的发生。尤其是腹内疝，常需要再次手术。作者认为，操作熟练的术者，腹腔或腹壁重要脏器或血管的损伤极为少见。在缝合腹膜时将气腹压力减小至≤8mmHg，用2-0薇荞可吸收线连续严密缝合关闭腹膜，能有效避免腹膜撕裂，防止补片与肠管的接触，避免肠粘连、肠梗阻、腹内疝的发生；术后卧床休息1d，不鼓励术后即下床，减少由于活动致腹膜缝合处撕裂引起腹内疝发生。本组患者无粘连性肠梗阻、腹内疝发生。

双侧腹股沟疝的手术方式采用TAPP或全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP），一直存在争议［4］。TAPP和TEP原理相同，只是进入腹膜前间隙的途径不同。TAPP与TEP都是安全有效的修补方法，Meta 分析显示出TEP 和TAPP 在临床应用上并无差异［5］，手术效果主要取决于术者的临床经验和操作［6］。但TAPP在治疗双侧腹股沟疝中具有明显优势，张春军等［7］认为TEP虽可发现、处理隐匿疝，但不如TAPP直观、直接。李奎等［8］也认为，TAPP为当前双侧腹股沟疝（尤其是复发疝和巨大疝）修补的可靠方式。中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组2003年8月制定的治疗方案，TAPP主要用于直疝、斜疝的修补，特别是双侧疝和复发疝［9］。根据作者的经验，术前隐匿性疝的诊断较为困难，国外报道隐匿性疝发病率高达50%［10］，TAPP在隐匿性疝的诊断治疗中有着特殊的价值，能清晰发现对侧的隐匿性疝，并在不增加戳孔的情况下同时完成双侧腹股沟疝的修补。TAPP进入腹腔，操作空间大，手术解剖标志清楚，学习曲线短，易于掌握，并适用于各种腹股沟疝的治疗。疝补片置入后，组织易于生长，并形成坚固的腹股沟管后壁，更符合压力学原理和无张力修补原则，可有效降低疝复发［11］。本资料中获得随访19例，无一例复发，表明术中严格注意操作技术要点，能有效降低TAPP术后疝的复发率。TAPP还可调整或（和）增加戳孔，完成对腹腔内其他脏器病灶的联合手术，故TAPP有其特殊的优势［12］。

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Objective To investigate laparoscopic transabdominal preperitoneal procedure（TAPP）value in the treatment of bilateral inguinal hernia. Methods From July 2013 to December 2014 in our hospital，we performed TAPP treatment of bilateral inguinal hernia 21 cases. We established pneumoperitoneum after anesthesia，and satisfied the hernia contents back，and separated preperitoneal space，and free hernia，and free the spermatic cord or uterine round ligament，pubic separation gap（Retzius space）and the groin after a gap（Bogrus gap）. At last the patch is complete coverage of bilateral pubic muscle hole，and weclosed the peritoneum cracks. Results 21 cases were successfully completed by laparoscopic transabdominal preperitoneal procedure，including eight cases of intraoperative findings concealed hernia. The operation time 73～115min，the average 95min. The blood loss was 10 ～ 80 ml，average 32ml. Two cases developed hernial sac，and mass disappeared after subcutaneous aspiration. One case suffer from urinary retention，2d after indwelling catheter removal. Serious complications futile sheet rejection，no vital organs，vascular damage，no intestinal obstruction，abdominal hernia occurred. 19 cases were followed up 8 to 26 months，an average of 18 months，no recurrence. Conclusions TAPP has its irreplaceable value bilateral inguinal hernia surgery in other waysand is safe，effective and feasible for bilateral inguinal hernia or suspected patients with bilateral inguinal hernia should be preferred.

Bilateral inguinal hernia Laparoscopy Transabdominal preperitoneal procedure

321000 浙江省金华市人民医院