不同方式预防子宫内膜息肉术后复发的疗效比较

王海娜 廖晟

不同方式预防子宫内膜息肉术后复发的疗效比较

王海娜 廖晟

目的 比较宫腔镜下子宫内膜息肉剔除术后口服去氧孕烯炔雌醇与宫内放置左炔诺孕酮缓释系统预防子宫内膜息肉复发的效果。方法 子宫内膜息肉切除术患者155例，分为3组，对照组单纯接受宫腔镜手术，去氧孕烯炔雌醇组于术后联合口服去氧孕烯炔雌醇3～6个月，左炔诺孕酮组则于术后宫内放置左炔诺孕酮缓释系统，比较3组术后3、6、12个月子宫息肉的复发率。结果 去氧孕烯炔雌醇组复发4例，左炔诺孕酮组复发3例，与对照组（复发12例）比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但去氧孕烯炔雌醇组与左炔诺孕酮组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后口服去氧孕烯炔雌醇或宫内放置左炔诺孕酮缓释系统均有利于改善术后子宫内膜息肉复发。

子宫内膜息肉 宫腔镜 复发 去氧孕烯炔雌醇 左炔诺孕酮

子宫内膜息肉是常见的子宫内膜病变，由内膜基底层腺体和间质增生而成，好发于＞35岁妇女，且以绝经后妇女及雌激素应用者的发病率最高［1-2］。子宫内膜息肉的临床症状在生育期多为月经过多、不孕等，在绝经期则为不规则的阴道流血，部分患者无明显的症状只在超声检查中发现［3-5］。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术可在直视情况下检查宫腔内病变并进行治疗，具有安全、可靠、不影响卵巢功能的优势，但子宫内膜息肉易于复发，且复发机制尚不明确［6］。本文探讨预防术后子宫内膜息肉复发的方法，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2015年1月本院接受子宫内膜息肉切除术且病理检查确诊为子宫内膜息肉的患者155例，纳入标准：存在异常子宫出血症状包括月经量增多、经期紊乱、阴道出血淋漓不净、不孕等，阴道彩超提示存在子宫内膜息肉的可能，术后病理确诊，无宫腔镜手术禁忌证。排除标准：由于阴道炎或宫颈疾病等其它原因引起的不规则阴道流血，或者合并有其它恶性疾病。按照术后的治疗方式分为3组，对照组（A组）52例，平均年龄（39.7±7.2）岁。孕产次（1.2±0.8）次。单发23例、多发29例。8例痛经。去氧孕烯炔雌醇组（B组）50例，平均年龄（38.4±6.8）岁。孕产次（1.3±0.7）次。单发21例、多发29例。痛经9例。左炔诺孕酮组（C组）53例，平均年龄（41.2±7.5）岁。孕产次（1.5±0.9）次。单发20例、多发33例。痛经11例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经医院伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署同意书。

1.2 方法 （1）术前准备：手术均选择在患者月经干净后第3～7天进行，术前需进行常规检查以及准备，手术前晚口服米非司酮片150mg，术前2h卡前列氨丁三醇1mg塞阴道扩张宫颈，术前禁食，灌肠。（2）手术方法：麻醉方式采用静脉全麻，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈、颈管，铺无菌布，钳夹宫颈前唇，用探宫针探测宫腔深度、方向，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜外径，用5%葡萄糖作为膨宫液，膨宫压力设定为100～150mmHg，电切电流功率60～80W，电凝电流功率为50～60W。置镜检查宫腔形态，息肉的大小、形态、位置及蒂部，在直视下采用环状电极切除息肉蒂部及基底部子宫内膜组织，将息肉自根部完全切除，术后检查宫腔，电凝出血点止血。患者切除的组织全部固定、送病理检查。（3）术后处理：A组：单纯宫腔镜手术治疗。B组：术后给予3～6个月去氧孕烯炔雌醇治疗，下次月经来潮的第5天开始口服去氧孕烯炔雌醇，1次/d，1片/次，连续服用21d为1个疗程，治疗结束后复查血常规、肝肾功能。C组：术后2～7d宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。（4）术后随访：所有患者随访1年，于术后3、6、12个月回医院复诊，询问并记录术后阴道流血持续时间、月经恢复时间、异常子宫出血症状改善情况、月经量等。除此之外，所有患者需进行阴道彩超及血常规复查，如提示子宫腔内有异常回声，则需再行宫腔镜检查，病理检查为子宫内膜息肉则考虑诊断为子宫内膜息肉复发。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件。计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以率表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔镜手术结果 所有患者的手术均顺利完成，手术时间为（23.5±6.5）min，术中出血量（26.5±4.6）ml，未出现子宫穿孔、周围脏器损伤、术后感染等严重并发症，19例出现轻微的下腹不适。术后病理检查结果均确诊为子宫内膜息肉。

2.2 术后复发情况 所有患者均按时随访，C组患者未发生节育器位置下移、脱落等情况，B组部分患者在用药初期出现恶心、呕吐、头痛等反应，经解释后均坚持使用。术后12个月，B组复发4例、C组复发3例，与A组（12例）比较，差异有统计学意义（P1=0.036，P2=0.011）。但B组与C组比较差异无统计学意义（P3=0.637）。

3 讨论

子宫内膜息肉是子宫内膜局部性的增生堆积而成的良性肿瘤，含内膜腺体和间质两部分，间质由纤维母细胞、结缔组织及厚壁血管组成［1，7］。息肉可分为单发性和多发性，根据血管化的程度会呈现出不同的大小、颜色。目前，其发病机制尚不明确，研究认为主要与遗传因素、炎症刺激、雌激素或孕激素受体分布不均等因素有关。激素学说认为，息肉组织中的雌激素受体高于正常内膜组织，孕激素受体低于正常内膜组织，两者分布不均，使局部内膜组织受到持续性雌激素刺激而无孕激素拮抗，过度增生堆积形成子宫内膜息肉［8］。宫腔镜下的子宫内膜息肉切除术是目前治疗子宫内膜息肉的首选方法，可在直视状态下将息肉摘除，具有效果确切、手术时间短、出血少、恢复快等特点，但仍然具有较高的复发率。

去氧孕烯炔雌醇（妈富隆）含去氧孕烯150μg、炔雌醇30μg，是以孕激素为主的复方口服避孕药，其高度的靶组织选择性及孕激素受体亲和力，可使子宫内膜从增生状态转变为分泌状态［3］。本资料中，在宫腔镜手术后联合去氧孕烯炔雌醇治疗，可使子宫内膜息肉的复发率显著性下降至8.0%，这主要是有效阻止过高或单一雌激素对子宫内膜的刺激。左炔诺孕酮宫内缓释系统则是局部性地对子宫内膜产生直接的抑制作用，腔内高浓度的左炔诺孕酮能够使子宫内膜腺体萎缩、间质水肿及蜕膜样变。此外，还能调节雌二酮和孕酮受体，使子宫内膜萎缩，对雌激素不敏感，从而达到抑制子宫内膜增生的作用，抑制息肉的复发［8-10］。本资料中，在宫腔镜手术后联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，可使患者子宫内膜息肉复发率下降至5.7%。

服用去氧孕烯炔雌醇与放置左炔诺孕酮宫内缓释系统均能达到预防子宫内膜息肉复发的效果，且两者差异无统计学意义（P＞0.05），但考虑到服用去氧孕烯炔雌醇的患者在3～6个月后就会停止用药，而放置左炔诺孕酮宫内缓释系统的患者一直有药物作用于子宫内膜，且操作简单，创伤小，对卵巢功能的影响也小，因此宫内放置左炔诺孕酮缓释系统可能具有更为长效的作用，这需要进一步的研究。另一方面，去氧孕烯炔雌醇更适用于有生育要求的患者，也可帮助患者调整月经周期。

［1］ Di Spiezio Sardo A, Calagna G, Guida M, et al. Hysteroscopy and treatment of uterine polyps. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015, 29(7)： 908-919.

［2］ 邱美英.宫腔镜子宫内膜息肉切除术后预防复发的临床研究.中外医学研究, 2014, 12(19)： 18-19.

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［4］ 武艳玲, 黄树峰, 孟军, 等. 口服醋酸甲羟孕酮片与宫内放置节育器预防术后子宫内膜息肉复发的效果比较.中国当代医药, 2015, 22(25)： 102-104.

［5］ 王明珍,皮冰.去氧孕烯炔雌醇预防子宫内膜息肉术后复发的比较研究. 中外微创外科杂志, 2014, 14(3)： 225-227.

［6］ 刘彦霞.宫腔镜子宫内膜息肉切除术联合去氧孕烯炔雌醇治疗子宫内膜息肉的疗效观察.中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2012, 8(6)： 646-648.

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［9］ 陈勇, 张少霞, 陈小燕. 左炔诺孕酮宫内缓释系统在预防宫腔镜术后息肉复发中的作用. 广东医学, 2014, 35(14)： 2213-2215.

［10］ 魏庆云, 郑平勇. 宫腔镜治疗子宫内膜息肉后放置曼月乐的临床疗效. 中国妇幼健康研究, 2013, 24(1)： 89-91.

Objective To investigate the therapeutic effect of hysteroscopic endometrial polypectomy combined with oral desogestrel and ethinylestradiol tables or levonorgestrel-releasing intrauterine system in prevention of the recurrence of the endometrial polyp. Methods 155 cases of patients who received hysteroscopic endometrial polypectomy from January 2012 to January 2015 in our hospital were randomly selected and divided into three groups. The control group received no treatment after hysteroscopy. The desogestrel and ethinylestradiol group were given oral desogestrel and ethinylestradiol tables after hysteroscopy. The levonorgestrel group were placed levonorgestrel-releasing intrauterine system. And the recurrence rate of these three groups were compared 3、6、12 months after operation. Results The recurrence rate of the desogestrel and ethinylestradiol group were 8.0%（4 cases）and that of the levonorgestrel group were 5.7%（3 cases），both of which were significantly different from the control group（23.1% /12 cases）. However，there was no statistical difference between the desogestrel and ethinylestradiol group and the levonorgestrel group（P＞0.05）. Conclusion Hysteroscopic endometrial polypectomy combined with oral desogestrel and ethinylestradiol tables or levonorgestrel-releasing intrauterine system can effectively prevent the recurrence of endometrial polyp.

Endometrial polyp Hysteroscopy Recurrence Desogestrel and ethinylestradiol Levonorgestrel

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