腹腔镜尾侧入路法根治性右半结肠切除术

邹瞭南 郑蓓诗 卢新泉 刘鹏飞 万进

•名家手术•

腹腔镜尾侧入路法根治性右半结肠切除术

邹瞭南 郑蓓诗 卢新泉 刘鹏飞 万进

邹瞭南 男，副教授，广东省中医院胃肠外科副主任医师，现任美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)会员；美国杂志《Diseas he Colon & Rectum》审稿人；《腹腔镜外科杂志》第五届编辑委员会委员；中华结直肠疾病电子杂志通信编委。中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会青年委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会青年委员会第一届青年委员会委员；广东省抗癌协会大肠癌专业委员会第一届青年委员会委员；

广东省抗癌协会大肠癌专业委员会委员；中国中西医结合学会第三届普通外科专业委员会委员；广东省中西医结合学会围手术期专业委员会委员。曾多次受邀参加美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）年会。曾获大中华胃肠腹腔镜外科学院“达人赛”南中国区年度达人；全国腹腔镜结直肠手术视频全国总决赛“Best Performance”奖；全国第二届“功夫剧场”腹腔镜结直肠手术大赛北中国区亚军；首届CATP镜技影院腹腔镜胃肠手术南中国区赛胃组及肠组双料冠军；第八届中国外科医师年会暨第十届欧洲外科学会年会结直肠手术视频大赛冠军。发表核心期刊论文20余篇，SCI论文7篇。

随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术已成为结直肠癌根治术的金标准。在腹腔镜右半结肠癌根治手术中，由于涉及脏器多，手术风险高，技术难度大，尤其是在肥胖、系膜充血水肿的病例中操作尤为困难。作者在大量的腹腔镜结肠癌手术实践及对腹腔镜下右半结肠解剖理解的基础上，笔者提出尾侧入路法，即以小肠系膜与后腹膜愈着的“黄白交界线”为手术入路，“搭帐篷式”优先解剖肠系膜上静脉后方(右半结肠系膜后叶)、胰十二指肠前筋膜前方所在的Toldt′s融合筋膜间隙，两面夹击法完成中央组淋巴结的清扫，最后才游离升结肠后方所在的Toldt′s间隙及侧腹膜的手术入路。本文章就实施腹腔镜右半结肠癌根治性切除术，总结其技术特点，探讨其技术可行性及优势。

结直肠肿瘤； 腹腔镜； 尾侧入路法； 腹腔镜手术

图1 结肠镜提示为升结肠癌 图2 术前腹部增强CT图像

腹腔镜微创手术已成为结肠癌根治术的重要方法［1］。当前，腹腔镜右半结肠癌根治术多采用中间入路（medial-to-lateral）［2］，但由于中间入路对解剖技术要求较高，在肥胖、系膜充血水肿的病例中尤为困难。因此，希望探索到既符合肿瘤学原则，又安全可行，且有利于年轻初学者掌握、缩短学习曲线的入路方法，降低手术难度，且更安全、更快地完成手术。基于我们既往大量的腹腔镜结肠癌手术的临床实践及对手术解剖的理解［3-4］，广东省中医院胃肠外科自2013年起实施并提出尾侧入路法腹腔镜右半结肠癌根治术。本文选用一例典型手术录像来探讨这一新型手术入路的手术方法、技巧以及手术原理。

一、一般资料

男性，64岁，以“右腹部胀痛1月”入院治疗，经肠镜及CT确诊：升结肠癌（cT3N0M0）（图1，2），既往无高血压、糖尿病病史以及手术史，无家族遗传病及肿瘤病史。

二、手术经过

气管插管全身麻醉，患者取分腿平卧位，术者站于患者左侧，助手位于患者右侧，持镜手站于患者两腿中间。采用5孔法：脐下3 cm为观察孔（12 mm），左侧锁骨中线肋缘下3 cm为主操作孔（12 mm），左侧反麦氏点为副操作孔（5 mm），助手操作孔分别位于右侧锁骨中线肋缘下3 cm和麦氏点。气腹压力维持在12～15 mmHg；常规探查腹腔，明确病灶及无远处转移，确定手术范围；手术过程：1.将患者置于头低足高30o、左侧倾斜15o～20o，将小肠、网膜等腹腔内容物移置左上腹，充分暴露近端小肠系膜与后腹膜的“黄白交界线”。以十二指肠水平段下方的“黄白交界线”为入口，切开并进入融合筋膜间（Toldt′s间隙），适当拓展Toldt′s间隙，右侧至生殖血管，内侧至肠系膜上静脉（superio esenteri ein，SMV）左侧，上侧显露胰头、十二指肠各段，由尾侧至头侧解剖并分离SMV及其属支；2.翻转至右结肠系膜前方，充分暴露SMV在系膜表面的投影，在外科干远端右侧切开腹膜，并与已游离的右结肠后间隙贯通，在系膜前方由尾侧向头侧解剖肠系膜上动静脉（superior mesenteri ein/artery，SMV/A）及其属支，并分别结扎相应血管；3.将视野转向横结肠上区，于胃大弯血管弓外（扩大右半结肠切除术时于弓内）离断胃结肠韧带，进入小网膜囊，分离右侧横结肠后间隙，与已游离的右结肠后间隙相贯通，继续逆时针方向分离肝结肠韧带，升结肠侧韧带，从而完成整个右半结肠及系膜游离；4.取上腹部正中切口约3～4 cm（视肿瘤大小），取出游离后肠管（含肿瘤），在预定切线及范围切除肿瘤（术后标本如图3），回肠、横结肠侧侧吻合，肠管还纳腹腔，关闭肠系膜裂孔。

三、术后结果

手术时间126 min，术中出血50 ml，术后第一天开始下床活动，第二天有排气排便，改进全流饮食，术后第六天恢复良好出院。无心肺、泌尿系及伤口感染等并发症发生，术后病理诊断为：（右半结肠）黏液腺癌（pT3N0M0）（图4）。

图3 术后标本 图4 病理诊断为（升结肠）黏液腺癌

四、讨论

对于腹腔镜右半结肠癌根治术的手术入路方法，目前尚无权威论断，外侧入路及中间入路是较多采用的手术入路方法。外侧入路由于存在有直接触肿瘤之嫌疑，临床争议较大［5-6］。中间入路法是目前较常采用的手术入路方法，也被认为目前较符合肿瘤学原则的手术入路方法［3，5-6］。但因右半结肠解剖结构的复杂性及变异性大，中间入路法技术难度较大、风险较高、术中容易引起出血，对术者要求高，尤其在肥胖、系膜充血水肿的病例中尤为困难，不利于年轻医生学习与成长。

基于本中心腹腔镜结直肠手术超过2 000例的临床手术实践及对手术解剖理念的更新，我们外科团队独创性地提出腹腔镜尾侧入路法右半结肠癌根治术并将之应用右半结肠癌临床手术当中。小肠系膜与右半结肠系膜是一个以SMV/SMA为中心连续旋转的整体［7-9］，系膜根部由左上向右下方呈扇形附着于后腹壁，系膜后方是一层天然的、无血管的Toldt′s融合筋膜，SMV和SMA及其属支在结肠系膜后方极易显露。利用腹腔镜的可旋转视角我们先进入Toldt′s间隙，以SMV/SMA为中心，由尾侧到头侧先解剖它的后方，再由尾侧向头侧解剖它的前方，从而达到游离与根治右半结肠肿瘤的入路方法即为尾侧入路法。

尾侧入路法由于坚持由远及近，非直接接触肿瘤原则，同样符合肿瘤学原则。虽然一开始优先进入Toldt′s间隙，但其目的还是为处理SMV/SMA的属支做前提准备，降低手术难度与风险［10-11］。而且正是因为提前进入Toldt′s间隙，避免像目前中间入路法那样需要刻意去寻找Toldt′s间隙，且中间入路法在寻找Toldt′s间隙过程中有系膜破损不完整之嫌疑。目前的所谓中间入路法最早起源于乙状结肠癌根治术的一种手术入路方式［12-13］，它最开始的思想是沿乙状结肠系膜与后腹膜中线的“黄白交界线”为切入点，直接进入融合筋膜间隙，再行血管高位结扎和淋巴清扫。后人把它引用至右半结肠癌根治术，但目前中间入路法倡导的先切开结（小）肠系膜再去寻找Toldt′s间隙的方法是否符合原本中间入路的思想值得探讨。而尾侧入路法似乎更符合这种思想，皆以结（小）肠系膜和后腹膜的“黄白交界线”为入口，第一刀切开后便可直接进入融合筋膜间隙，而无需刻意去寻找Toldt′s间隙，从而最大限度保留所要切除系膜的完整。从这个角度来看，尾侧入路法其实也是符合中间入路的思想。

因此，在既往有临床研究中表明［10-11］，尾侧入路法技术可行，安全有效，可降低手术风险，易于掌握学习，值得在临床中探讨及推广应用。

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A caudal-to-cranial approach for laparoscopic right colectomy

Zou Liaonan, Zheng Beishi, Lu Xinquan, Liu Pengfei, Wan Jin.
Department of Gastrointestinal Surgery, Guangdong Province Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China

Zou Liaonan, Email: 13423663496@163.com

Wit h evelopmen inimall nvasiv urgery, laparoscopi urger a ecome th ol tandar o olo ancer. Ther nvolve ig is aparoscopi adica igh olectom or it omple natomica tructure, especiall o h ase it besit n esenter dema. Base n ou reviou linica ractic aparoscopi urger o olo ance n urthe nderstandin olon mesentery, th utho orward caudal-to-crania pproac o aparoscopi adica igh olectom ake th rocedur asier. Cu h eritoneu lon h in etwee h igh esocolo n etroperitoneum,ente he Toldt′ pac issec h osterio f SMV/SMA an hei ranches, an he i nishe he D3 dissectio ro auda rania ot ide h esenter lon he SMV. I h nd, cu h ateral ligamen obiliz h osterio pac scendin olon. Thi pproac alle audal-to-cranial approach. Here, th ape onclud t echnique n dvantages.

Colorecta eoplasms; Laparoscopes; Caudal-to-crania pproach; Laparoscopic surgery

2016-08-19)

(本文编辑：杨明)

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.021

广东省科学技术厅科技计划项目［No. 2015A030401082；No.110号（2015）］

510512 广东中医药大学第二附属医院广东省中医院胃肠外科

邹瞭南，Email：13423663496@163.com

邹瞭南, 郑蓓诗, 卢新泉, 等. 腹腔镜尾侧入路法根治性右半结肠切除术[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(2): 170-173.