局部麻醉行腰椎间孔镜术的手术配合

钟爱英 金晓锋 谢珠红 高江美

局部麻醉行腰椎间孔镜术的手术配合

钟爱英 金晓锋 谢珠红 高江美

目的 探讨局麻下侧后方经皮腰椎间孔镜术的手术配合。方法 回顾分析120例经皮腰椎间孔镜术的术前准备，体位安置，术中配合。结果 120例患者均顺利完成，平均手术时间（76.3±17.5）min，平均出血（12.5±4.3）ml，无并发症。结论 良好的术前准备，合理的体位安置，熟练的手术配合及相关护理是手术顺利完成的重要保障。

腰椎间盘突出症 椎间孔镜 手术配合

侧后方经皮椎间孔入路椎间孔镜术（TESSYS）是目前治疗腰椎间盘突出症的前沿技术［1］。该技术经过靶向穿刺、椎间孔扩大成形、镜下髓核摘除、纤维环成形等步骤使受压迫的神经根得到完全松解，具有微创，安全，高效，适应证广等众多优点，疗效也被广大患者所肯定［2］。但该技术的配套器械设计复杂，手术步骤精细，手术配合有一定难度，对手术护士的业务能力要求也较高，本文回顾分析120例局部麻醉下经皮腰椎间孔镜术的手术配合，为临床护理提供经验。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2016年11月本院120例腰椎间盘突出症，男69例，女51例；年龄27～78岁，平均46.5岁。病程2个月～15年，平均18个月。均行单节椎间盘摘除。其中L4/L569例、L5/S147例、L3/L44例。上述患者多伴有一定程度的椎间孔狭窄。术前VAS评分（7.25±0.82）分。所有患者术前均行腰椎CT/MRI/DR检查确诊，并接受正规保守治疗＞4周无效。行血常规、凝血谱检查，排除凝血机制异常。无腰椎退行性滑脱或不稳定；无先天性腰椎管狭窄；无腰椎感染、肿瘤、畸形；排除孕妇和有精神疾病患者。

1.2 手术方法 （1）穿刺定位：患者侧卧位，C型臂X线机透视下定位病变椎间隙，作好穿刺点标记，穿刺点一般在经髂脊最高点所做水平线上，距离后正中线约11～14cm。（2）靶向穿刺：消毒铺巾后，用0.5%利多卡因30ml作局部浸润麻醉，包括皮下组织、深筋膜和关节突关节。C型臂X线机定位下18G针穿至相应的上关节突附近，再次注入局麻药后，用22G穿刺针经Kambin安全三角刺入椎间盘，缓慢注入少量纯造影剂（＜0.5ml碘海醇），C型臂X线机定位准确后，以碘海醇/亚甲兰混合液（5ml：1ml）行椎间盘造影，诱发试验确定责任椎间盘［3］。（3）椎间孔扩大成形：做8mm皮肤切口，置入导丝，沿导丝逐级插入扩张器扩张软组织至8mm，依次用绿红黄三级环锯去除部分上关节突，扩大椎间孔，安装工作套管，穿刺置管成功。（4）镜下髓核摘除：放入椎间孔镜，暴露椎管，髓核钳去除碎片、突出椎间盘、骨赘、黄韧带等。椎管内反复冲洗清理游离小髓核组织，椎间孔/侧隐窝狭窄着重通过切除部分上关节突、清除邻近部位增生的黄韧带、骨赘等行椎间孔成形。（5）纤维环成形：低温等离子射频消融止血及行纤维环皱缩成形。一旦该病灶去除、椎间孔开放致硬膜囊自主搏动出现，患者常自觉症状好转，行直腿抬高试验阴性，检查视野内无出血、碎片，移除工作套管，切口缝合1～2针。

1.3 手术配合 （1）术前准备：①仪器及物品准备：德国Joimax公司生产的THESSYS脊柱椎间孔镜手术系统，Joimax磨钻，双极射频手术系统及一次性可屈式射频刀头，18G穿刺针，22G椎间盘造影针，Storz腔镜显示系统，可透视手术床，C型臂X线机透视机，防辐射骨科手术间，铅衣数套，活动式防辐射铅挡板1块；除常规物品外还需准备安士捷一次性E-23经皮肾镜手术包，C臂机套；药物有吗啡，碘海醇，亚甲兰，3000ml生理盐水数袋。②患者准备：由于该手术是新技术，巡回护士于术前1d进行访视，重点介绍手术的微创和安全性，大致讲解手术方法、体位，介绍手术成功病例，耐心解答患者的疑问。强调局部麻醉的重要性，术中清醒需与医师配合，穿刺过程中如有疼痛，不能随意活动，但可以交流，帮助解决，避免损伤神经，减少麻醉及手术并发症，使患者及家属消除顾虑，以良好的心态配合手术。（2）术中配合：①巡回护士配合：患者进手术室三方核对患者信息及用物无误后，建立静脉通路，心电监护，鼻导管给氧，按医嘱使用围手术期抗生素，皮下注射吗啡。注意呼吸、血氧饱和度，防止呼吸抑制。侧卧位，患侧在上，按90°侧卧位标准和要求摆放，前后骨盆固定架固定，注意对受压部位软组织和神经的保护。术中患侧下肢在上，不作固定，因术中需做直腿抬高试验，观察疼痛缓解及神经松解情况。但健侧下肢需固定，防止坠床。患者会阴以下及颈部用铅衣和围脖遮挡。腔镜显示器、C型臂X线机荧屏置于患者面侧，磨钻、双极射频脚踏开关置于术者脚下。冲洗液挂于患者头端，保持冲洗连续性。术中根据手术步骤，与患者作好交流，尤其是在定位穿刺和椎间孔扩大成形时，时刻与医师反馈感觉信息，以防损伤神经根、硬膜囊等重要组织。密切观察患者生命体征及出血量。②洗手护士配合：提前30min上台，与巡回仔细检查清点椎间孔镜器械是否齐全，特别注意各型环锯的锯齿是否完整，按手术步骤先后顺序整理好器械台。用20ml注射器抽取0.5%利多卡因，5ml注射器抽取碘海醇，10ml注射器抽取碘海醇/亚甲兰混合液（5ml：1ml），注意各注射器所抽药液不能混淆。协助医师消毒铺巾，贴好一次性经皮肾镜的防水大洞巾，防止术中冲洗液浸湿手术单。套好C型臂X线机机套。协助医师作局部浸润麻醉、 靶向穿刺、椎间孔扩大成形、镜下髓核摘除、纤维环成形等步骤。椎间孔扩大成形时，由于是骨性扩张，手术器械腔有时会被血液、骨碎堵塞，洗手护士及时清理，保持扩张器、环锯的清洁通畅。镜下髓核摘除时，根据术中需要传递不同角度的髓核钳，取出变性的髓核组织，摘除的髓核组织集中放于指定的无菌纱布内，术后让患者过目后送病理。

1.4 术后护理 （1）清点纱布器械无误后，撤下器械，给患者围上腰托，小心搬运至平车，与病房作好交接。（2）椎间孔镜器械术后洗手护士与巡回再次认真检查清点，无误后，送中心供应室。并与供应室护士当面交接，由专职护士进行清洗、保养，低温等离子灭菌。

2 结果

本组120例，均顺利完成，平均手术时间（76.3±17.5min），平均出血（12.5±4.3ml），无并发症发生。

3 讨论

椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱的稳定性无任何影响、出血少，可视清晰，手术时间短、恢复快，疗效可靠［4］。手术采用局部麻醉，整个手术过程患者均清醒，术前进行心理护理，预见性地告诉患者疼痛的感觉与运动的变化，消除恐惧感，增加手术的信心。手术定位前在保证静脉、氧气、心电、血氧饱和度监护的前提下，根据医嘱皮下注射吗啡，提高对手术疼痛的耐受性，应注意有无呼吸抑制，本组未发生。术中巡回护士坐于患者头侧，随时与患者交流沟通，特别是在穿刺针和工作通道置入时，注意有无根性疼痛或麻木，时刻注意患者面部表情，及时报告医师，反馈信息。既可避免误伤神经根，还可及时了解症状的改善情况，从而提高手术的安全性。

椎间孔镜手术一般可采用俯卧位或侧卧位。采用侧卧位具有以下优点［5］。（1）侧卧位便于呼吸道及心肺管理，在发生紧急情况时，改变成仰卧位较俯卧位方便。（2）侧卧位较俯卧位舒适，特别是年老患者，更易耐受。（3）侧卧位对于术者穿刺时更安全，镜下操作时省力。（4）侧卧位便于交流，患者可以看到显示屏，了解手术进展，使患者放松。（5）侧卧位时腹部松弛，腹压、椎管内压力较俯卧位低，便于镜下止血。但在安置时特别要强调体位的牢固，患侧下肢在上，不作固定，因术中需做直腿抬高试验，健侧下肢需固定，防止坠床，同时注意对受压部位软组织和神经的保护。

镜下髓核摘除、纤维环成形需在镜下水环境中操作。术前在手术切口贴好一次性经皮肾镜的防水大洞巾，3000ml生理盐水通过输血器与椎间孔镜进水孔连接，吸引器皮管一头连接吸引头浸入防水大洞巾的集液袋内，另一头连接中心吸引瓶，用于收集冲洗液。通过收集的冲洗液可以估计镜下出血量。

椎间孔镜手术配套器械较多，操作步骤复杂，手术配合有一定难度。在开展初期，为使大家均熟悉手术步骤及仪器设备性能，邀请医师讲解相关的解剖知识、手术步骤及注意事项；邀请工程人员讲解仪器设备性能及维护；还专门建立《椎间孔镜手册》，内记载器械图谱、手术步骤及手术注意事项；并成立专科小组，由1名经验丰富的高年资主管护师任组长，下配4名不同年资的护士，这样专科小组护士相对固定，提高手术配合的熟练程度，收到较好效果。

本组中，2例患者一度出现烦躁，头晕头痛，恶心，视物模糊，心率加快，血压升高等表现，经暂停手术，对症处理后好转。分析原因可能是镜下髓核摘除时，出血较困难，医师通过增加椎管内压力（提高冲洗袋位置或堵住镜子出水口），形成硬膜外高压止血，由于时间较长继发颅内高压而引起。椎管及椎间孔内的静脉丛出血一般可通过双极射频烧灼止血；如未能止血可通过工作套管压迫，把视野转移至非出血区，先行非出血区髓核摘除；如仍未能止血可增加椎管内压力的方法；如以上方法无法止血，可将明胶海绵或止血纱布压迫，待止血后将其取出。在这过程中洗手护士要领会术者的意图，准确传递器械，减少器械更换次数，减少出血量。

［1］ Yeung AT,T son PM．Posterolateral endoscopic excision for lum bar disc herination'surgical technique,outcome e,and com plications in 307 consecutive case ．Spine,2002,27(7):722-731．

［2］ 金晓锋,刘礼锋,王涵光．TESSYS椎间孔镜术中止血措施探讨．浙江创伤外科．2015,20(2):279-280．

［3］ 白一冰,徐岭,谭飞,等．椎间盘造影术在经皮腰椎间孔镜手术中的应用．医学研究杂志,2012,9:155-159．

［4］ 李平元,苏小桃,欧军,等．经皮椎间孔内镜下手术治疗腰椎间盘突出症．中国内镜杂志,2012,18(10):1070-1072．

［5］ 白一冰,王力文,郭立新,等．椎间孔镜治疗复发性腰椎间盘突出症的临床分析．颈腰痛杂志,2014,35(5):345-348．

Objective To evaluate the operation cooperation of Transforaminal Endoscopic Spine System treatment under local anesthesia. Methods The preoperative preparation，body position placement and intraoperative cooperation of 120 cases underwent Transforaminal Endoscopic Spine System treatment were retrospectively summarized. Results 120 patients were successfully operated，and the average operation time was（76.3±17.5）min，the average bleeding was （12.5±4.3）ml，no complications occurred. Conclusions Good preoperative preparation，proper body position placement，skilled operation cooperation and related nursing care are the important guarantee for the successful operation.

Lumbar disc disease Intervertebral foramen endoscope Operation cooperation

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