全覆膜金属支架治疗肝硬化ERCP术后大出血一例

宋立艳 袁庆丰⋆

全覆膜金属支架治疗肝硬化ERCP术后大出血一例

宋立艳 袁庆丰⋆

出血是经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）及经内镜乳头括约肌切开术（EST）常见的并发症之一，多数予以止血药或内镜下电凝、注射硬化剂或使用钛夹治愈，对于大出血或一般内科止血治疗不能止血者常行外科手术治疗，本文报道一例使用全覆膜金属支架治疗ERCP术后大出血患者。

1 临床资料

患者，男性，68岁，因“上腹痛3h”入院，诊断为：（1）胆总管结石伴胆管扩张，（2）急性化脓性胆管炎，（3）胆囊炎、胆囊多发结石，（4）肝炎后硬化失代偿期、脾肿大、腹水。于2014年8月14日行ERCP术，作乳头切开0.2cm，见切口出血明显，于切口附近注射1/10000肾上腺素10ml后见出血停止，置入鼻胆管（ENBD），术后安返病房。8月15日7时43分出现呕血，约200ml，予以巴曲亭4U，输血、补液，行急诊胃镜检查：胃腔内大量咖啡色液，十二指肠球降部见巨大凝血块，行内镜下喷洒药物止血，因胃镜过程中鼻胆管被拉出，于十二指肠降部置入鼻胃管，供喷洒去甲肾上腺素及孟氏液止血用。8月16日再次出现呕血约600～700ml，予以药物止血、输血后再次行ERCP，见十二指肠乳头切口处渗血，于乳头渗血处黏膜下注射1/10000肾上腺素20ml，再置入6cm长覆膜金属胆道支架压迫止血，最后通过金属支架置入直头鼻胆管引流，术后患者未再呕血，生命体征平稳后出院。16周后再次入院，经检查未发现支架阻塞、移位等情况。顺利拔除胆道覆膜金属支架，无再出血。见图1、2。

图1 十二指肠乳头口见活动性出血

图2 置入覆膜金属见活动性出血明显缓解

2 讨论

EST出血的原因包括全身因素和局部因素［1］，全身性因素包括凝血性、血小板性疾病，服用抗血小板、抗凝药物，糖尿病，血管性疾病等，局部因素包括大切开，憩室旁乳头等［2］，本例患者为肝硬化患者，尽管凝血功能显示正常，考虑肝硬化导致凝血质量下降，故肝硬化患者凝血功能正常也应当慎重行EST。

术中出血者，可使用凝血酶、1：10000肾上腺素溶液局部注射，电凝或金属夹止血。迟发型出血量较少者静脉及鼻胆管、胃管内使用止血药；出血较多者，可在内镜下注射硬化剂、电凝、钛夹止血，并尽快建立静脉通道，快速补充血容量，应用止血药物等措施；对于出血量大有休克倾向者可手术止血［3］。本例患者应用常规内科止血方法效果不佳，故决定采用覆膜金属支架止血，覆膜金属支架是一种新的治疗方法，目前临床应用较少，其是通过自身的膨胀力对出血部位进行压迫止血，主要用于使用常规方法仍不能止血，尤其是出血量大或出血部位深者［4］。在出血未止，肠腔视野不清时胆道内植入金属支架需要操作者有良好的心理素质和扎实的内镜技术。

覆膜支架止血后支架拔除时间目前尚无明确的定论，拔除时间过早会出现再次出血，过晚则会出现支架阻塞、拔除困难、移位等可能，这成为覆膜支架作为EST出血治疗方法的阻碍因素，有报道称在2～8周拔除未出现再出血、支架阻塞、移位等并发症［5］，本例患者于16周后拔除内支架，无再出血、支架阻塞、移位等并发症，由于病例数少，需更多临床研究确定最佳拔除时间。

［1］ Wilcox CM,Canakis J,Monkemuller KE,et al．Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy,the subsequent risk of bleeding,and the role of epinephrine injection．Am J Gastroenterol,2004, 99(2): 244-248．

［2］ 王运东,贾玉良,张国政,等．EST术中出血及其内镜下止血治疗的临床研究．皖南医学院学报,2015,34(2):158-160．

［3］ 吴莉君,聂占国,王媛,等．ERCP及EST治疗胰胆疾病出血原因分析及处理．现代消化及介入诊疗,2011,16(1):58-59．

［4］ 吴军,胡冰．覆膜金属支架在经内镜乳头括约肌切开术难治性出血中的应用．中华消化内镜杂志,2012,29(4):194-196．

［5］ Shah JN, Marson F, Binmoeller KF, Temporary self-expandable metal stent placement for treatment of post-sphincterotomy bleeding． Gastrointest Endosc, 2010,72:1274-1278．

310053 浙江中医药大学

310006 杭州市第一人民医院

*通信作者