温法治疗小儿长期发热疾病临证举隅

葛国岚

郑州市儿童医院中医科 郑州 450053

温法治疗小儿长期发热疾病临证举隅

葛国岚

郑州市儿童医院中医科 郑州 450053

[目的]探讨温法治疗小儿长期发热的临床经验。[方法]整理本科室应用温法治疗小儿长期发热疾病的相关案例，并分析之。通过对人参败毒散验案、桂枝汤验案、桂枝人参汤验案、附子理中汤验案、四逆汤验案的分析，阐述温法治疗小儿长期发热的辨治思路。[结果]对虚人感寒、太阳中风、太阳太阴合病、太阴少阴合病、少阴证五则由感受寒邪或阳气虚弱所致的长期发热验案，采用辛温解表、益气扶正、发汗解肌、调和营卫、温中解表、温补脾肾、回阳救逆等法治疗，方用人参败毒散、桂枝汤、桂枝人参汤、附子理中汤、四逆汤等加减，取得较好疗效。[结论]应用六经辨证思路，采用温法治疗寒证引起的小儿长期发热可取佳效，值得临床进一步推广。

发热；温法；人参败毒散；桂枝汤；附子理中汤；四逆汤；医案；中医儿科

小儿长期发热指小儿发热持续2周以上[1]，为诸多儿科疾病的临床症状。部分长期发热患儿经西医学检查，可发现明显病因，而有相当多的长期发热病人，经各种实验室检查无明确的病因。中医学对长期发热的治疗有着丰富的临床经验，如能正确地辨证论治，无论现代医学病因是否明确，常可取得良效。我科每年收治长期发热患儿多例，以中医辨证论治为大法，或辛温发散，或和解少阳，或清热利湿，或通下导滞，或益气养阴，或温补脾肾，常取佳效。因当今儿科应用温法治疗长期发热疾病的案例相对较少，现将我科应用温法治疗此类疾病的部分验案总结如下。

1 人参败毒散验案

张某，男，1岁，2015年8月5日就诊。主诉：发热半月。半月来发热，热峰39℃，每日1～2个热峰，发热时无汗，四肢凉，时有寒战，服用布洛芬、泰诺林可汗出热退，偶咳嗽，有痰，流清涕。于当地诊所、医院治疗，应用清热药、抗生素口服、静脉点滴无效。来我院，入住我科。诊见：精神一般，咽不红，心肺听诊无异常，纳食可，腹软，大便不成形，每日1～2次，舌淡苔白腻，脉浮紧，右寸无力，查血常规、感染指标、胸片等各项检查均正常。西医诊断：发热待查。中医辨证：外感风寒湿邪，肺气不足。治法：发汗解表，益气扶正。处方：人参败毒散加味。人参5g，茯苓10g，羌活6g，炙甘草 3g，柴胡 12g，前胡 10g，独活 10g，川芎 6g，薄荷6g，生姜 3g，大枣 10g，枳壳 6g，紫苏叶 10g。中药颗粒剂1剂，分2日服，每日服2次，开水冲服。第1日，服药后汗出，热峰38℃，大便1次，糊状。第2日，微汗出，低热，精神好，纳食可，舌淡，腻苔变薄。继服上方1剂，体温正常，舌淡，苔白稍腻，脉浮。予上方去苏叶，人参改为10g。再服1剂，诸症消，出院。予参苓白术散健脾、益气、化湿。

按：本例患儿外感风寒、阳气郁闭发热，医者见发热，以凉药服之，无助祛邪，徒伤阳气，且久病耗气，致肺气虚弱、风寒之邪留著，疾病迁延不愈。人参败毒散出自《小儿药证直诀》，主治“伤风、瘟疫、风湿，头目昏暗，四肢作痛，憎寒壮热，项强睛疼，或恶寒咳嗽，鼻塞声重”[2]。《成方便读》曰：“方中必先以人参补正却邪，羌活走表，以散游邪，独活行里，以宣伏邪，柴胡、桔梗散热升清，枳壳、前胡消痰降气，川芎芳香以行血中之气，茯苓淡渗以利气中之湿，甘草协和各药，使之不争，生姜辟秽祛邪，令其无滞，于是各建其长，以收全功，皆赖人参之大力，驾驭其间耳……”[3]本方对虚人外感风寒或夹湿者有良效。

“邪之所凑，其气必虚”，感受风寒所致长期发热患儿，多为正虚邪恋。此类患儿常症见发热、恶寒、头身头痛、无汗、舌淡苔白、脉浮紧、寸脉无力或脉浮虚，夹郁热者可见苔微黄。由于婴幼儿不能表述，应用此方时，辨证重在发热而无汗及舌质淡、脉浮无力。对外寒重者，可加紫苏叶；对内有郁热见舌苔黄、脉数者，可加石膏，但用量宜小，以免伤及阳气，且减温散之力；对体虚重者，可加大人参用量，亦可合用黄芪。服本方汗出热退、外邪得散后，可灵活应用补中益气汤、参苓白术散、玉屏风等健脾益气、化湿和中方剂，以免邪复。

2 桂枝汤验案

李某，男，8个月，2016年9月3日就诊。主诉：间断发热4月。4月前着凉后发热，病初2天低热，伴流清涕，偶咳嗽，于当地乡镇医院治疗。2天后高热，先后于当地县、市医院治疗，诊断不明确，反复发热。半月前因伴发呕吐、抽搐、精神差入住我院重症监护室，诊断为肺炎、肾性尿崩症，治疗一周。一周后转入普通内科治疗，于内科治疗一周，体温由高热转为低热。低热2天，考虑功能性发热，予口服氢氯噻嗪片、枸橼酸钾颗粒出院。出院后2天，再次出现高热，热峰38.9℃，每日一个热峰，来我科门诊求治。诊见：精神倦，面色白，多汗，遍身汗出，头汗为重，纳食减，咽不红，手足稍凉，大便糊状，每日1次，舌淡、苔白，脉浮缓，按之无力。中医辨证：营卫不和，肺脾气虚。治法：调和营卫，补益肺脾。处方：桂枝汤加味。桂枝6g，白芍 6g，生姜 6g，炙甘草 6g，大枣 10g，黄芪 10g。中药颗粒剂3剂，1剂分2日服，每日服2次，开水冲服。服药第2天，热峰38℃，第3天时体温正常，精神好转，出汗亦大减。2016年9月10日2诊：体温正常3天，精神好，纳食增加，汗减少，手足稍凉，大便溏，舌淡，苔白，脉无力。辨证：脾胃虚寒。予理中汤2剂，温中散寒。2月后因感冒来诊，诉服药后体温正常。

按：本例患儿发热、汗出、脉浮，为营卫不和之症。营出中焦，卫出上焦，其本是肺脾气虚，故又见精神倦、纳食减、大便溏、手足凉等症。其尿崩症为先天疾病，病初为太阳中风。因患儿素体虚弱，又未能正确辨治，致疾病难愈，且病程中时有兼夹之症，故多次入院治疗。治疗时，高热每服用退热药物发汗，汗出过多，耗阳伤阴，损及营卫；应用抗生素、清热解毒药物，损伤脾胃，营卫失充。《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”《伤寒论》53条：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”桂枝汤为仲景群方之冠，“表证得之，解肌和营，内证得之，化气调阴阳”。方中桂枝辛温助阳发汗祛邪，芍药酸收可助阴止汗，姜、枣、草温中养阴增液，方中既有辛甘化阳，又含酸甘养阴，即可调和营卫、祛邪止汗，又可温中助阳、健脾调中。本例患儿加黄芪以增补益之力。2诊时营卫调和，有脾胃虚寒之象，以理中汤温运中焦。

桂枝汤，对太阳中风、营卫不和所致发热，无论疾病新旧均有佳效。因小儿常难以问诊、把脉，辨证要点在发热、汗出、舌淡、苔白。对太阳症未解、邪传少阳者，如发热、汗出、干呕、舌红、苔白或舌淡、苔黄、脉弦者，可合小柴胡汤，即柴胡桂枝汤。

3 桂枝人参汤验案

张某，男，10月，2016年7月10日就诊。主诉：咳嗽伴发热16天，腹泻5天。16天前发热，低热，咳嗽，流涕，于当地县医院治疗3天，效不佳，咳嗽加重，伴高热，热峰39℃，每日2～3个热峰，诊断肺炎，入住当地县医院住院。治疗6天，因患儿精神差，仍有高热，咳嗽，至当地市医院治疗1周，药用头孢哌酮舒巴坦针、阿奇霉素针抗感染，治疗第3天出现腹泻。经治疗精神好转，咳嗽明显减轻，仍有高热，每日1～2个热峰，来我院，入住我科。诊见：精神一般，时有单声咳嗽，咽不红，双肺呼吸音粗，可及少量痰音，时流清涕，动则汗出，汗后手足凉，不喜饮水，纳少，大便水状，每日4～5次，舌淡苔白，脉浮缓，按之无力。查血常规示病毒感染，相关感染指标正常，胸片示肺炎。西医诊断：肺炎。中医诊断：肺炎喘嗽。西医暂予雾化、化痰对症，必要时行腰椎穿刺术排除中枢神经系统感染。中医辨证：太阳、太阴合病。治法：温中解表。处方：桂枝人参汤加味。桂枝6g，人参5g，干姜3g，生姜3g，法半夏6g，炒白术6g，炙甘草3g。中药颗粒剂1剂，分1天半服，每日服2次，开水冲服。第2日，热势降，偶有咳嗽，大便1次，糊状。守上方。第三日体温正常，出汗减少，吃奶增加，大便正常，肺部听诊偶及痰音，予理中汤合六君子汤2剂，诸症痊愈出院。

按：《伤寒论》第163条云，“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。太阳表证未解，阳气御邪于表，中阳本虚，而误用下法，致中阳受损，运化失司，清气不升反降而下利。因利下不止，里虚象著，救里为急，故选用人参汤。表邪尤存，发热、恶寒之症仍在，因病未及少阴，真阳未伤，可表里同治，兼用汗法，然亦不可过汗，故加桂枝[4]。本例患儿纳少、腹泻、手足凉、不喜饮水、肛周无红肿、舌淡、苔白、脉无力，为脾胃虚寒之象，流清涕、易汗出、脉浮缓，为表虚感寒之象，发热为中阳不足、外寒留著，故方选桂枝人参汤。

本方可治疗诸多儿科呼吸、消化系统疾病。第一、太阳太阴合病所致发热、腹泻。常见症：发热、恶寒、汗出、泻下、纳减、舌淡、苔白、脉浮虚或脉浮缓、关脉无力。因患儿把脉、问诊困难，对部分虽有舌红、苔黄之象，而服葛根芩连汤等凉药发热、腹泻不愈者，考虑气阳不足、水湿内停、郁热内生，亦可使用本方。第二、脾阳虚弱、痰湿蕴肺或肺脾气虚、感受风邪所致的发热、咳嗽、喘息诸症[5]。诸多小儿喘息性支气管炎、肺炎，发热、咳嗽、喘息迁延不愈，使正气耗伤、肺虚及脾，或素体肺脾气虚，又感受外邪者，见发热、多汗、乏力、咳喘遇冷或活动加重、痰液色白、清稀、或肺部啰音难消、便溏、舌质淡,苔白等症，皆可应用本方。本方可健脾益气、温阳化饮，对痰饮重者，可酌情合用苓桂术甘汤，或加白芥子、细辛；气虚著者，加黄芪；阳虚及肾者，加附子。

4 附子理中汤验案

李某，男，6个月，2016年8月16日就诊。主诉：腹泻伴发热20天。20天前腹泻，病初每日大便3～4次，伴低热，于当地门诊治疗，腹泻时重时轻，每日低热。4天来高热，热峰39℃，每日1～2个热峰，于当地医院住院4天，仍有发热，每日腹泻4～5次，晨起腹泻为重，呕吐1～2次，来我院治疗，入住我科。查血常规等感染指标正常。诊见：精神欠佳，面色晄白，手足凉，吃奶量减，不喜饮水，腹部稍胀，舌淡，苔白润，脉沉，无力。西医诊断：腹泻病，中枢神经系统感染？中医诊断：泄泻。西医暂与补液治疗，必要时行腰椎穿刺术。中医辨证：脾肾虚寒、阳虚发热。治则：温补脾肾。处方：附子理中汤。方药：附片3g，人参5g，干姜3g，炒白术6g，炙甘草3g。中药颗粒剂1剂，分2日服，每日服2次。服后第2日，患儿精神好转，吃奶增加，手足温，大便每日4次，体温下降，呈低热。守上方，1剂。服后体温正常，大便每日2次，成形。3剂服完，痊愈。予参苓白术散2剂，出院带药调理。

按：《素问·调经论》云，“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。东垣在《内外伤辨惑论》中云，“既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也……心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也”[6]。小儿脾常不足，而感受风寒，服用凉药、攻伐之品，均易伤脾。《伤寒论》273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚……”患儿吃奶少，不喜饮水，时有吐奶、腹胀、舌淡、苔白，为脾胃虚寒之象，发热为阳气虚弱、土不制火。子病及母，肾阳受损，见手足凉、神倦，而火不生土，致腹泻缠绵。郑钦安有伏火之论，所著《医理真传》云：“世多不识伏火之义，即不达古人用药之妙也。余试为之喻焉：如今之人，将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存……”[7]附子理中丸源出《阎氏小儿方论》，由仲景理中汤演变而来，为先后天并补之方，以理中汤健脾温中，附子温肾阳助脾阳，使阳气振奋，土厚火伏，阴霾自散，对脾肾阳气不足虚寒泄泻、腹痛、发热等疾病有良效。

5 四逆汤验案

张某，男，6岁，2016年8月3日就诊。主诉：发热、意识模糊半月。患儿半月前低热、头痛、呕吐3次、精神差，于当地医院门诊治疗1天，出现嗜睡，于当地县医院住院治疗2天，患儿病情加重，仍有发热，出现昏迷，由120转我院，拟中枢神经系统感染收入重症监护室。重症监护室诊断病毒性脑炎，予抗感染、对症治疗，期间因呼吸功能不全而予呼吸机治疗，治疗12天，呼吸机难撤，仍有低热，2日来腹泻，腹胀，大便3～4次，肠鸣音少、音低，大便潜血，予禁食，请中医科会诊。诊见：机械通气中，嗜睡，面色白，腹胀，手足冷，脉虚难循。中医辨证：少阴病。治法：回阳救逆。方药：干姜6g，制附片6g，炙甘草6g，人参5g。中药颗粒剂2剂，每日1剂，分2次服。2016年8月18日再诊。肠鸣音增多，仍有发热，腹胀，手足凉，脉沉细。元阳仍弱，脾阳初温，继用上方加味：改人参10g，加黄芪10g增补益先后天之力，加山茱萸6g以收敛元气。2剂。2016年8月20日3诊。腹胀好转，肠鸣音正常，手足温，仍有低热，可胃管流质饮食，舌淡、脉沉。元阳初复，脾阳始运。守上方再服3剂，呼吸机可间断撤。继服上方1周后，神智清，体温正常，呼吸机撤，可缓慢自主进食，转入普通病房。

按：《伤寒论》281条云，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。本例患儿发病即现精神差、嗜睡，为寒邪直中少阴。现手足冷，腹泻、腹胀，脉难循，为元阳衰败、太阴虚寒，便血为阳虚失固，治当急予温阳救逆。予四逆汤回阳救逆，加人参以培元气、补五脏之气。元阳得复，则手足暖，泻下止，吸气有根；中阳得复，清气升、浊气降，则腹胀消；运化复，谷气得消，则能食；脾肾阳气得培，则浮游之阳气自归，虚热自退。

四逆汤为回阳救逆之方，诸多重症中枢神经系统感染患儿，如病毒性脑炎、重症手足口病入住重症监护室患儿，均存在少阴虚寒、元阳不足之症，当应用此方以守元阳。对合并太阳证，如并发肺炎，症见痰多、满肺啰音患儿，则可灵活加减合用小青龙汤；如合并太阴证，如腹泻、腹胀及无吞咽功能者，可合用理中汤；对病在六经，昏迷、发热、痰多、肢体挛急、腹泻、腹胀、吞咽功能无或差等症，可灵活应用小续命汤。

6 小结

《素问·阴阳应象大论》“阳胜则热，阴胜则寒”，指阳气盛引起热证，阴气盛引起寒证。发热为机体阴阳失衡的病理表现，热证、寒证均可引起发热的症状。当今诸多儿科医师见发热症状，不加辨证，继予凉药治之。《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”如属寒证发热，服用寒凉中药及应用抗生素类西药，则会损伤阳气，使疾病迁延难愈，甚者变生他病。

由感受寒邪或失治误治致阳气受损引起长期发热者在儿科临床比较常见，对此类疾病的辨治，可循六经辨证思路。常见证为太阳证、太阴证、少阴证，如病机复杂，亦有合病及多经并病者。如能正确地辨证，在治疗时无论应用经方、时方，采用辛温解表、温中散寒、益气温阳、回阳救逆等治法，均可取得佳效。

[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2005：251.

[2] 李志庸.钱乙刘昉医学全书：小儿药证直诀[M].北京：中国中医药出版社，2005：41.

[3] 张秉成.成方便读[M].李飞，瞿融，点注.南京：江苏科学技术出版社，1990：27.

[4] 温桂荣.桂枝人参汤治疗杂病探微[J].中医药临床杂志，2006，18(5)：429-430.

[5] 张金付.试论风寒束表治疗时的扶阳原则[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（8）：52-53.

[6] 李杲.内外伤辨惑论[M].北京：人民卫生出版社，1959：33.

[7] 郑钦安.医理真传[M].北京：学苑出版社，2009：6.

Appreciation of Children Long-term Fever Diseases Case with Warm Therapy

GE Guolan Children's Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou(450053)

[Objective]Discussing the clinical experiences in children long-term fever diseases case with warm therapy.[Methods]Collecting,organizing and analyzing the cases on children long-term fever diseases with warm therapy in our department.By analyzing the Renshen Baidu San case,Guizhi Tang case,Guizhi Renshen Tang case,Fuzi Lizhong tang case,Sinitang case，to expound thoughts of diagnosising and syndrome differentiation in treating children longterm fever diseases with warm therapy.[Results]For the five cases which were caused by suffering cold-evil or who were yang-deficiency,such as deficient person contracted by external cold,wind-stroke syndrome of Taiyang channel,Taiyang-Taiyin combination disease,Taiyin-Shaoyin combination disease,Shaoyin syndrome,using relieving methods such as superficies syndrome with pungent and warm natured drugs,tonifying and strengthening the body qi,sweating and releasing the exterior,regulating ying and wei,warming the middle and relieving exterior syndrome,warming and tonifying the spleen and kidney,and restoring yang to rescue from counter flow，and prescribe the prescription such as BaiDuSan,Guizhitang,GuiZhi RenShen Tang,FuZi LiZhongTang,SiNi Tang，often obtain a better curative effect.[Conclusion]Applying the thoughts of the six-meridian syndrome-differentiation,using the warmmethods to treat children long-term fever caused by cold syndrome,acquired a good effect,deserving promotion in clinic in further.

fever；warm therapy；RenShen BaiDuSan;GuiZhiTang;FuZi LiZhongTang;SiNi Tang;medical records;TCM pediatrics

R720.5

A

1005-5509（2017）07-0605-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.013

2017-04-26）