刘完素“阳气怫郁”论治火热病浅探

赵婷 包洁 范永升

浙江中医药大学 杭州 310053

刘完素“阳气怫郁”论治火热病浅探

赵婷 包洁 范永升

浙江中医药大学 杭州 310053

[目的]探讨刘完素从“阳气怫郁”角度论治火热病的方法。[方法]通过研读刘完素《素问玄机原病式》《黄帝素问宣明论方》等论著，分析其对火热病证治规律的认识，着重阐述其从“阳气怫郁”角度论治火热病的机理。[结果]刘完素医理精深，临证经验丰富，善于创新。在《黄帝内经》病机十九条理论的启示下，对火热病证加以扩充，提出“六气皆从火化”学说。认为风、寒、湿、燥诸气太过，玄府闭塞，阳气怫郁，均会产生火热病。“阳气怫郁”是六气化火的一个关键环节，当以寒凉与宣散相合的治法，或辛凉解表，或清泄郁热，或表里双解，或燥湿解郁，或寒温并用，以宣发“阳气怫郁”诸证。[结论]刘完素从“阳气怫郁”论治火热病，为后世开辟了新的治疗途径，对今日临床仍有指导意义。

刘完素；火热病；阳气怫郁；病机；治法；素问玄机原病式；黄帝素问宣明论方；金元四大家

火热病的论述最早见于《素问·至真要大论》病机十九条中，九条皆言火与热，包括瞀、瘛、禁、鼓栗、狂越等病证，突出了火热邪气在疾病发生、发展与变化过程中的重要性。刘完素在《黄帝内经》理论的影响下，深入研习火热病证的机理，承其说而广之。在《素问玄机原病式》（以下简称《原病式》）的阐释中，进一步扩大火热邪气的致病范围，将火热病扩展到57种[1]，包括喘、暴喑、结核、吐下霍乱、衄、血溢等，此外还认为风、寒、湿等邪亦可化热，从而形成“六气化火”学说。同时提出“阳气怫郁”是六气化火的一个关键阶段，通过辛凉解表等治法疏散郁遏的阳气，从而防治火热病。

1 火热病的核心病机——“六气皆从火化”

《原病式》中，刘完素以六气为纲领分述疾病，强调火热是六气中主要的致病因素，提出风、湿、燥、寒诸气在病理过程中均能化热生火，后世归纳其为“六气皆从火化”理论，并推崇至今。

1.1 风与火热 风在五行属木，木能生火，风木在运气学说中为同化之属，故风能化火且能助火。而火热盛时，亦能生风动风。《黄帝素问宣明论方》（以下简称《宣明论方》）中所谓“木能生火，故风火多为热化，皆阳热多”“人之脏腑皆风之起，谓火热阳之本也”[2]24，阐明风木能化生火热。而风性善行而数变，火热渐起亦可推动风行，所谓“热极生风”[2]25。《素问病机气宜保命集》（以下简称《保命集》）亦曰：“风本生于热，以热为本，以风为标，凡言风者，热也。”[2]130

1.2 湿与火热 湿与火热也可相互转化。水湿郁久，无以宣化，停聚而生热化火。此外，湿在五行属土，火为土之母，“火热能生土湿也”“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也”[2]47，说明火热邪气阻碍水液正常运行，可聚而生湿。

1.3 燥与火热 刘完素在《原病式》中补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条，以完善《内经》六气病机[3]，阐释燥邪与火热的关系。认为燥为阴亏血少，多生内热，燥极可从火化，“故燥若火，是金极而反兼火化也，故病血液衰也。燥金之化极甚，则烦热”[2]121。而火热既成，伤津耗液，亦可成燥。

1.4 寒与火热 寒邪在一定的情况下也能化生火热。刘完素以“平人冒极寒而战栗”为例，说明寒主收引，寒邪侵犯机体，腠理闭塞，阳气不得向外发散，热郁于内，可发生战栗的火热证表现，属于“阳气不能散越，则怫热内作故也”[2]95。

2 “六气皆从火化”的重要环节——“阳气怫郁”

“阳气怫郁”理论是刘完素火热论的重要组成。“郁，怫郁也。结滞壅塞，而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也”[2]94。六气太过，影响玄府闭塞，因而阳气不得宣发，郁极化生火热，产生多种火热病，因此“阳气怫郁”是六气化火的一个重要环节。反之，火热病阻碍气机正常运行，也可形成诸多郁结病证。火郁一名，最早见于《素问·六元正纪大论》，但并未引起人们的重视，惟刘完素对火热郁结最有研究[4]，在《原病式》中论述了20余种病证。“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭、舌不知味……悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也”[2]102。在《宣明论·热总论》中，又详述了郁热在五脏的临床表现。

2.1 阳气怫郁，化生火热 风、寒、湿、燥等邪气在一定情况下均可致“郁”，形成火热病，最典型的莫过于刘完素对“伤寒表热”的论述。在《素问》“人之伤于寒也，则为病热”[5]的启示下，提出“外冒于寒，而腠理闭密，阳气郁结，怫热内作”[2]90的理论。认为人体感受寒邪，寒主收引凝滞，束于皮毛之间，腠理闭塞，阳气怫郁于内无以散越，故出现热象。又认为“凡内伤冷物者，或寒热相击，而致肠胃阳气怫郁而为热也”[2]90。

2.2 火热为患，郁结由生

2.2.1 以脏腑论郁 火热病形成的郁结，五脏六腑皆可受之。郁结在心者，因心主神明，多发生神志病变，出现惊、谵、妄、躁扰等。“惊，心卒动而不宁也。火主于动，故心火热甚也”[2]96，“谵：多言也，言为心声，犹火燔而鸣，故心火热则多言”[2]97。肝开窍于目，肝经郁热，常常出现流泪、视物模糊不清、眼睛红肿疼痛等目睛病变，“肝热甚则出泣”“目昧不明，目赤肿痛……皆为热也”[2]101。胃为“仓廪之官”，性喜和降而恶上逆。热盛胃膈，胃失降和通顺，则秽浊痰食不易停留甚至蕴蒸犯上，发为呕、吐酸等。肺主宣通、肃降，热壅于肺，影响肺气上逆则发为喘，“病热则气甚而息粗”[2]90。郁热客于膀胱，膀胱气化不利，发生淋证。“淋，小便涩痛也，热客膀胱，郁结不能渗泻故也”[2]94。

2.2.2 以病位论郁 火热为阳邪，其性升散，致病部位多居于上。火热循经上炎，上扰足阳明胃经，迫血妄行，发为鼻衄、吐血；若热甚怫郁于目，可致目昧不明，目赤肿痛，或翳膜眦疡；壅塞听户玄府，神气不得宣泄，则为耳聋[6]。火热为患，玄府闭塞，碍津液不行，停聚成湿，湿性重浊趋下，与火热缠结不清，则郁结在下。滞于膀胱，渗泄失司，发为小便淋漓涩痛；滞于肠腑，伤及肠道脂膜血络，发为痢疾，“然诸泻痢皆兼于湿，今反言气燥者，谓湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫热郁结”[2]91；客于任脉，则发为妇人带下病，“下部任脉湿热甚者，津液涌溢而为带下也”[2]92。火热邪气郁结在表，出现“身热恶寒”自不待言。此外，刘完素还论述了多种内伤杂病，归结为火热引起的郁结，如火热内郁、气血壅滞引起的卒中，“热气太甚，郁结壅滞，气血不能宣通，阴气暴绝，则阳气后竭而死”[2]103；火热耗竭阴津、化燥伤筋引起的痉挛疼痛，“夫转筋者，多因热甚”[2]90；火热壅结腹内，气机阻塞，引起的“腹胀大，鼓之如鼓”[2]90等等。

3 从“阳气怫郁”治疗火热病

刘完素在《黄帝内经》“火郁发之”理论的指导下，提出当“随其深浅，查其微甚，适其所宜而治之”[2]92的治则，善用寒凉的方药宣散“阳气怫郁”诸证，有效宣通气血，解除壅滞，延缓其迅速发展为火热病，颇有未病先防、既病防变之意。

3.1 辛凉解表，宣散表郁 对于怫热郁结在表、燥而无汗者，刘完素摒弃了前人倡导的辛温发散法，认为服用麻桂一类辛甘热药非但不能汗出，反会加重热势，发生发黄、惊狂等变证。率先提出辛凉解表法，以辛味药能行能散、发散表郁，寒凉药清热泻火。因病的本质在热，热得寒（凉）则清，故辛凉甘寒的药物合用开通郁结，排出汗液，最终解除表热。“如世以甘草、滑石、葱、豉寒药发散甚妙，是以甘草甘能缓急，湿能润燥，滑石淡能利窍，滑能通利，葱辛甘微寒，豉咸寒润燥，皆散结、缓急、润燥、除热之物，因热服之，因热而玄府郁结得通，而怫热无由再作”[2]103。该法的创立，在纠正时弊方面发挥了重要作用，还对后世温病的研究有很大启发。此外，刘完素虽善用解表之法，却不拘泥一法独当，提示后人“慎不可悉如发表，但以辛甘热药而已”[2]92-93，体现了其谨守病机的辩证思想。

3.2 清泄郁热，急下存阴 治疗怫热郁结于内诸证，如胃肠气滞，腑气不通，出现腹满时痛、或烦渴、或谵妄、大便结滞等症状，刘完素沿袭了张仲景的辨证思路，常用承气汤类方清泄郁热，急下存阴，“伤寒里热太甚，而胃中干涸烦渴者，急下之，救其胃气”[2]104。并在此基础上扩大了大、小承气汤证的应用范围，认为大承气汤可治“表里俱热”[2]37，小承气汤可治“里热多，表热少……势更甚者”[2]33，兼清表里郁热。同时提出大承气汤还可治疗因怫热郁结，影响津液疏布而致的饮证，“里热燥甚，肠胃怫郁，留饮不散，胸腹高起，痛不可忍，但呕冷液，大渴反不能饮，强饮不能止，喘急闷者”[2]37。此外，还创制了三一承气汤，大黄、芒硝、厚朴、枳实、甘草合用通里泻下，通治三承气汤证，佐证了其“留而不行为滞，必通剂以行之”“有余为闭，必泻剂以逐之”[2]128的理论。

3.3 表里双解，和解郁热 治疗表里兼有郁热的病证，刘完素在《宣明论方·伤寒门》中提出“当和解，不可发汗吐下”[2]33，采用表里双解的治法向外宣透，向内疏通。同时根据表里热势深浅情况，归纳了相应的方药。对于表里热不甚者，或宗仲景之法以小柴胡汤和解，或自创凉膈散清解；表里热势俱甚者，大柴胡汤微下之，或大承气汤下之；表热多于里热者，天水一凉膈半散风壅，开结滞；里热多于表热者，凉膈天水一半调之，势更甚者，小承气汤下之。此外，还创制了防风通圣散，既能散在表的风寒怫郁，又能通在里的胃肠郁结，其辛开苦泄，解除郁热，两擅其长，开通内外[7]。后世医家评价其药味虽多，但配伍严谨，有指征可寻，有经方的骨架和精神[8]。

3.4 苦寒燥湿，辛药散郁 治疗湿热郁结诸证，刘完素多采用辛苦寒药，“盖以辛散结，而苦燥湿，以寒除热而随其利，湿去结散，热退气和而已”[2]93，使气液宣通，湿流燥润。他将这一治法充分运用在妇人带下病的治疗上，极力反对俗医滥用辛热药物，“虽有误中，致令郁结热聚，不能宣通”[2]92，提出以辛苦寒药治疗妇人赤白带下，方用十枣汤先下之，次用苦谏丸，以大玄胡汤调下[9]，达到热去湿除，病即自愈。治疗泄泻、痢疾也是如此，“若下利热极，频并窘痛，或久不愈，诸药不能止者，须下之，以开除湿热痞闭积滞，而使气液宣行者，宜以逐之，兼宣利积热”[2]56。

3.5 寒温并用，谨守病机 刘完素治疗怫热郁结的多种病证，为避免寒药郁闭腠理影响郁积的发泄，往往先以辛甘热药发散，取其强力开冲郁结之力，使郁热稍退，此时尽快改用寒药治其根本[10]。治疗郁热在胃的泛酸轻症者，即提出以温药发散，宣通胃中郁热。而当胃酸日久不愈时，又恐温热药久用加重热势，损耗阴液，主张“不宜温之，宜以寒药下之，后以凉药调之，结散热去而气和也”[2]90，并提出瘥后调摄方法，宜多食蔬菜粗粮，使胃气通降，避免肥甘厚味壅塞阳气，郁结反复。

4 结语

刘完素在《黄帝内经》理论的指导下，对火热病认识深刻，并加以补充，形成了著名的“六气皆从火化”说。以六气为纲领论述疾病的发生，强调火热是六气中最主要的致病因素。提出“阳气怫郁”是“六气化火”的一个重要环节，善用寒凉的方药有效宣通气血，解除壅滞，延缓其迅速发展为火热病。在治疗上，根据郁结所在表里病位，分别采用辛凉解表法、清泄郁热法以及表里双解法开通郁结。对于湿热互结者，以辛苦寒药宣通气液，使得湿去、结散、热退。治疗阳气怫郁时，还根据症情轻重，寒温并用，宣通郁结的阳气。此外，因刘完素最善使用寒凉药物，始终贯穿火热病的治疗中，被后世称作“寒凉派”，所谓“热病宗河间”。此法的建立，为温病学派的形成和发展奠定了理论基础。总之，刘完素对火热病的认识及治“火”的思路为后世开了先河，在今天的临床上仍有指导意义。

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Discussion on Treatment of Fire and Heat Disease by LIU Wansu Based on‘Depression of Yang Qi’Theory

ZHAO Ting,BAO Jie,FAN Yongsheng
Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To explore LIU Wansu’s methods in treating fire and heat disease from“depression of yang qi”.[Methods]To analyse LIU Wansu’s understanding of fire and heat disease and highlight its treatment from“depression of yang qi”through reading his works like Exploration to Pathogenesis in Plain Questions,Yellow Emperor's Plain Questions on Xuanminglun Formulae and so on.[Results]LIU Wansu had profound medical knowledge,rich clinical experience and initiative spirit.Under the guidance of nineteen items of pathogenesis from Huangdi's Canon of Medicine,he expanded fire and heat disease and put up“six exogenous pathogenic factors can transfer to fire”theory.To be specific,excessive wind,cold,dampness and dryness would block Xuan Fu and depress yang qi,causing fire and heat disease.He regarded“depression of yang qi”as a key link in six exogenous pathogenic factors’transferring to fire and put up cooling combined with ventilating method to dissipate depressed yang qi,including relieving exterior syndrome with pungent-cool drugs,clearing depressed heat,relieving exterior and interior syndrome,eliminating dampness and relieving depression as well as combination of cold and warm drugs.[Conclusion]LIU Wansu treated fire and heat disease from “depression of yang qi”,providing new methods in treating fire and heat disease for later generations as well as guiding significance in current clinical work.

LIU Wansu;fire and heat disease;depression of Yang Qi;pathogenesis;therapeutic method;Exploration to Pathogenesis in Plain Questions;Yellow Emperor’s Plain Questions on Xuanminglun Formulae;4 masters in Jin and Yuan Dynasties

R221

A

1005-5509（2017）07-0553-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.001

2017-03-22)

国家重点基础研究发展计划（973计划）（2014CB543001）

Fund project:National Key Basic Research Program of China(973 Program)(2014CB543001)

范永升，E-mail：fyszjtcm@163.com