崔云教授运用柴胡类方治疗男科病验案探析

徐文丽陶方泽方跃坤杜宝昕 江大为 黄敬南崔云

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.宁波市中医院

崔云教授运用柴胡类方治疗男科病验案探析

徐文丽1陶方泽1方跃坤1杜宝昕1江大为1黄敬南1崔云2

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.宁波市中医院

[目的]介绍崔云教授运用柴胡类方治疗男科病经验。[方法]通过分析免疫性不育、慢性前列腺炎、阳痿三个不同的案例，紧密结合中医经典理论及临床实践，阐明柴胡类方在现代男科疾病治疗中的重要地位，总结崔云教授运用柴胡类方治疗男科病临床经验。[结果]中医传统多从肾论治男科病，现代男性多怫郁，新的时代特点为男科疾病的治疗提供了新的视角，也大大拓展了柴胡类方的应用范围。崔云教授擅用柴胡类方治疗男科疾病，或辨病论治，或辨证论治，或辨体质论治，临证思路精巧，用药灵活变通，临床疗效显著。[结论]崔云教授将《伤寒论》中柴胡类方应用于男科临床，并加以发挥，运用“审症—诊病—辨人（体质）—识证”的辨治思路来选方用药，值得学习与借鉴。

柴胡类方；免疫性不育；慢性前列腺炎；阳痿；崔云；验案；男科；名医经验

随着生活节奏加快，社会竞争日趋激烈，作为传统上“顶梁柱”的男性须家庭与工作兼顾，生活压力随之增大，男性疾病发病率有增多趋势。传统治疗男性疾病多从肾论治，效常不佳。导师崔云教授是浙江省名中医，从事男科疾病临床和科研工作三十余载，临床倡导“审症—诊病—辨人（体质）—识证”的辨治模式，学验俱丰，见解独到，用药思路精巧，颇具特色。崔师擅用经方治疗男科病，另辟蹊径，从肝论治，往往能收获良效。笔者有幸随师侍诊，深得教诲，现将崔师运用《伤寒论》柴胡类方治疗男科疾病经典案例介绍如下。

1 和解枢机，调体抑抗——柴归汤治疗免疫性不育症

邵某，男，29岁，公司职员。2015年8月13日初诊：婚后3年未育，未避孕2年，性生活正常，频率2～3次/周。其妻27岁，妇检正常。患者自诉性欲可，无高血压、糖尿病病史，无毒物接触史，无腮腺炎病史，无睾丸外伤史及手术史，近期无特殊服药史。院外服用补肾壮阳中药数十剂，效果不佳。查体：正常男性第二性征，睾丸、附睾、精索未及异常。辅助检查：B超检查未见前列腺、精囊、输精管、射精管等异常。精液常规：精液量2.8mL,颜色灰白；液化时间 30min；pH值7.3；精子浓度 86.62×106·mL-1；活力及分级，a 级12.25%，b级25.13%，c级24.67%，d级 37.95%，畸形精子 16%；血AsAb(+)；精子形态学，精子凝集现象多见；精液支原体、衣原体(-)。刻诊：患者体型中等略瘦，肤色偏黄，神态淡漠，诉因求子无获精神压力较大，偶有口苦，食欲欠振，二便尚调，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦。西医诊断：男性不育症。中医诊断:无子。结合病史及患者体质状态、舌脉，辨证为肝气不舒、正虚邪恋、气血失和、湿瘀互结。治以疏肝理气、扶正祛邪、调和气血、祛瘀利湿。方选柴归方（小柴胡汤合当归芍药散）加减。处方：柴胡6g，黄芩10g，党参15g，半夏 10g，生甘草 6g，干姜 6g，大枣 30 枚，当归10g，芍药 15g，川芎 10g，泽泻 10g，白术 15g，茯苓15g，徐长卿 10g（后下），防风 10g，蝉衣 5g。7 剂，常规煎服，并嘱夫妻避孕，放松心态，忌烟酒，清淡饮食，少食苦瓜、香菜、芹菜，多食海鲜、坚果类食物。服药20剂后，复查血AsAb转弱阳性，继续予原方微调，继服14剂，血AsAb转阴，遂嘱其夫妻尝试受孕。2015年12月10日，告知其妻成功妊娠。

按：当男性生殖系统发生损伤、炎症或感染时，血睾屏障被破坏，精子越过被损伤的血睾屏障，被自身免疫系统识别，发生免疫应答，产生抗精子抗体，精浆或血清AsAb阳性，影响精子生发、成熟、运输、精卵结合等各大环节[1]，导致免疫性不育。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……小柴胡汤主之……”崔师认为此条文中“腠理”可理解为半表半里，乃少阳之枢，现代医学的血睾屏障及粘膜免疫系统当属于中医“腠理”范畴。当男性生殖系统发生损伤、炎症或感染时，易出现“血弱气尽”病理状态，从而导致血睾屏障的“腠理开”，则精子抗原易透过血睾屏障与血液系统接触后激活免疫系统，而精子相关抗原通过粘膜免疫的“腠理”途径产生抗精子抗体等均导致“邪气因入,与正气相搏”，从而导致免疫性不育。免疫性不育病程较长，迁延难愈，久病致虚，中医理论认为属“正虚不固，邪气因入，正邪相搏”，也符合小柴胡汤方证病机。患者体瘦肤黄、精神压力大、情志不调、纳差、口苦、脉弦等表现，均为小柴胡汤适应症。现代药理研究表明，小柴胡汤、当归芍药散均具有免疫调节作用[2，3]。叶天士在《幼科要略》中提及“柴胡劫肝阴”，亦有大量现代药理学研究证实长时间、大剂量使用柴胡水煎剂可造成明显的肝毒性损伤[4,5]。同时，相关研究表明柴胡量效之间存在一定规律：小量升清（6g内），中量疏达（6-30g），大量发散（大于 30g）[6]。柴归汤中取柴胡疏达之用，且男性不育患者大多病程长，服药时间久，故崔师在保全经方效用的基础上，将毒副作用降到最小，取柴胡6g，非违仲景原意。另方中用徐长卿、防风、蝉衣均源自崔师经验方“脱敏煎”[7]，均具有调节免疫的作用，能够加速免疫复合物的代谢清除[8-10]。全方共奏和解枢机、扶正祛邪以调节免疫。

2 疏肝通络，理气解郁——四逆散合半夏厚朴汤治疗慢性前列腺炎

胡某，男，51岁，货车司机。2015年6月17日初诊：从事货车运输行业7年，2年前出现尿急、尿频、尿痛症状，未予重视，近期因劳累上述症状加重，并出现尿后余沥，终末尿滴白，夜尿3～5次，伴会阴部胀痛。曾于外院行前列腺彩超检查，诊断为“慢性前列腺炎”，口服西药（具体不详）后有所缓解，但依旧反复发作，甚感烦恼，遂至我处就诊。辅助检查：彩超示良性前列腺增生，慢性前列腺炎改变，膀胱残余尿28mL。刻见：神情苦闷，舌淡苔白滑，脉弦滑。西医诊断：慢性前列腺炎，良性前列腺增生。中医诊断：精浊。辨证为肝气不舒、脾失健运、湿浊瘀阻。治以疏肝通络、理气解郁、健脾降浊。方选四逆散合半夏厚朴汤加减。处方：柴胡 10g，生白芍 15g，赤芍 10g，枳实 10g，生甘草6g，半夏 10g，厚朴 10g，茯苓 30g，威灵仙 15g，台乌药10g，生黄芪15g，生白术15g。7剂，常规煎服，并嘱咐患者放松精神，避免久坐，适量饮水，勤排尿。2015年6月24日二诊：诉排尿症状好转，夜尿2～3次，会阴部不适缓解，苔白滑较前改善，舌淡，脉弦滑。考虑患者病程久，湿性黏滞，且挟瘀邪，不可操之过急，治以前法。原方去半夏，加桂枝6g、刘寄奴15g，7剂，常规煎服。2015年7月1日三诊：诸症改善明显，苔薄白，舌淡红。予以前方加五味子8g巩固疗效。

按：从事司机职业最易罹患慢性前列腺炎，一为久坐致气血失和，二为长期憋尿湿浊内阻，三为饮食无律损伤脾胃、运化失职，四为性情急躁、肝失疏泄。《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散中柴胡疏肝行于气分，白芍柔肝行于血分，气血调畅，五脏安和；柴胡升清，枳实降浊，一升一降，六腑通调。崔师所用四逆散恒用白芍，但因男科疾病多迁延日久，久病多瘀，根据病程及舌象，赤芍则酌情使用。半夏厚朴汤本治“妇人咽中如有炙脔”之“梅核气”，即为感觉异常，中医病机为痰气交阻。崔师将半夏厚朴汤用于男科疾病治疗中，拓展了本方的运用范围。慢性前列腺炎患者经常出现下腹部、睾丸坠胀，会阴部不适，尿痛等感觉异常，加上长期抑郁，经常出现主观痛苦感受增强的情况，而四逆散联合半夏厚朴汤对抑郁引发的感觉异常有较好的改善作用[11]。《内经》云,“中气不足，溲便为之变”，方中生黄芪、白术、甘草，有补中之意，且生黄芪、白术、茯苓三药相须为用，共奏益气健脾利水之功。威灵仙、乌药合用解痉止痛，或佐少许桂枝助膀胱气化。慢性前列腺炎病人门诊常见，病机各异，崔师选方用药独到，有的放矢，在疏肝解郁、理气通络的基础上随症加减：若患者少腹部或会阴部疼痛明显，则重用生白芍至30g，取芍药、甘草汤滋阴益津、舒挛止痛之意[12]；若患者排尿难续，多用当归贝母苦参丸辛润通利、除邪散结以利水道，或加紫菀、麦冬、五味子，取“提壶揭盖”之意[13]；若患者情绪烦躁，见肝郁化火之象，取法于凉膈散用黄芩、生山栀、连翘“火郁发之”；若少腹部疼痛不适伴尿后滴白，则加当归、天花粉活血通络、解痉导浊。

3 开郁泻火，逐瘀降浊——大柴胡汤治疗阳痿

詹某，男，34岁，公司职员。2015年11月4日初诊：患者诉举而欠坚7年，房事插入后立即痿软，偶有晨勃，性欲下降，伴腰酸、头晕。既往3年余血压临界，未服降压药物；诉有“高尿酸、高血脂、高血糖”病史，未正规治疗。否认阴茎、睾丸外伤及手术史。查体：阴茎、睾丸、附睾发育正常。辅助检查：空腹血糖7.6mmoL·L-1；总胆固醇：5.8mmoL·L-1；血性激素全套未见异常。刻下见：患者形体壮实，面色潮红，声宏气粗，苔黄，舌偏红，脉弦数有力。平素急躁易怒，口干口苦，食纳可，眠差，尿黄便干。西医诊断：勃起功能障碍。中医诊断：阳痿。辨证为肝胃郁热、瘀浊内生。治以疏肝泻热、逐瘀降浊。方选大柴胡汤加减。处方：柴胡 6g,生白芍 15g，枳实 10g，黄芩 15g,生大黄 10g（后下），姜半夏 10g，红枣 30 枚，干姜 6g，刘寄奴 15g，鬼箭羽15g，生山楂30g，功劳叶15g。7剂，常规煎服，并嘱清淡饮食，控制体重。2015年11月11日二诊：患者面色明显改善，诉每日轻微腹泻后反觉神清气爽，血压、血糖、血脂控制平稳，睡眠、二便较前改善。守方微调：柴胡 6g，生白芍 15g，枳实 10g，黄芩 15g，生大黄 10g（后下），姜半夏 10g，红枣 30 枚，天花粉 30g，葛根30g，生山楂 30g，鬼箭羽 15g，茯苓 15g，泽泻 10g。7剂，常规煎服。患者坚持复诊，服药30余剂后，阴茎勃起时间明显延长，可较好完成同房，血压、血糖、血脂控制平稳。

按：崔师治疗男科疾病思维灵活巧妙，或辨证论治，或辨病论治，或辨体质论治，本案即为辨体质论治的典范。大柴胡汤多适用于壮实型体质，其方证总体表现为性格急躁、口干口苦、胁肋胀痛、腹胀便秘[14]。此类患者多喜肥甘厚味，或有代谢综合症病史。此类患者正气不虚，平素生活习惯不良导致体内湿浊、痰瘀蕴结，气血不畅，宗筋失其濡养，则致阳事不举。大柴胡汤开郁泻火、逐瘀降浊，能导湿瘀浊邪随大便而出，达到气血和畅，宗筋张弛有度。若患者血压高，加用葛根、水牛角；若血脂高，加用生山楂；血糖高，加用鬼箭羽。《伤寒论》103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，可知大柴胡汤原用于治疗消化系统疾病，但郁郁微烦，是大柴胡汤方证之一，提示具有抗抑郁和抗焦虑的功效。日本汉医用来治疗阳痿，如著名医学文献学家森立之认为壮年阳痿，用大柴胡汤其效如神。崔师认为客观的胸胁苦满是一种体质状态，主观的胸胁苦满是一种精神心理状态。若阳痿患者具备上述体质及精神特征，可运用大柴胡汤化裁，则能改善患者体质及精神状态，从而不治痿而病自除。

4 结语

《灵枢·经脉》记载，肝足厥阴之脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺”，足厥阴之别“名曰蠡沟……其别者，循胫上睾，结于茎”。男性泌尿生殖系统与肝经紧密联系，此为从肝论治男科病提供了理论依据。《丹溪心法》曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。”随着生活节奏的加快，男性面临巨大压力，“全面二孩”政策的放开，男科疾病患病率及检出率与日俱增，且多数男性患者皆存在焦虑抑郁症状。在新的时代环境下，盲目从肾论治男科疾病的传统观念日益局限，柴胡类方的使用应不断拓展与深入。本文意在抛砖引玉，启示更多男科医师转变思维，从肝入手，灵活运用经典方。崔师运用“审症—诊病—辨人（体质）—识证”的辨治思路来选方用药，显著提高了临床疗效，值得深入探讨及倡导。

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Proven Cases Analysis of Professor CUI Yun in Treating Male Diseases with Radix Bupleuri Prescriptions

XU Wenli，TAO Fangze，FANG Yuekun，et al The Third Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To introduce professor CUI Yun’s experience in treament of male diseases with Radix bupleuri prescriptions.[Methods]By organizing 3 proven cases of immunological infertility,chronic prostatitis and impotence,closely combining classical theories and clinical practice,the author demonstrates the important position of Radix bupleuri prescriptions in treating male diseases,and summarizes professor CUI Yun’s clinical experience with Radix bupleuri prescriptions.[Result]In traditional opinions,male diseases are connected with kidney.But mostly male patients are depressed,epochal characteristics provide new perspective to treat male diseases,and expand the application of Radix bupleuri prescriptions.Professor CUI Yun is skilled in treating male diseases with Radix bupleuri prescriptions,by basing on symptom,or basing on syndrome differentiation,or basing on physique.Due to the ingenious mentality and flexible medication of Professor CUI,clinical curative effect is significant.[Conclussion]Professor CUI Yun applies Radix bupleuri prescriptions into male clinic and makes extension,uses the way of symptoms analysis-disease diagnosis-patients(physique)distinguish-type judgment,which is worth learning and reference.

Radix bupleuri prescriptions;immunological infertility;chronic prostatitis;impotence;CUI Yun;proven cases;andrology;famous doctor’s experience

R588.1

A

1005-5509（2017）07-0569-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.004

2017-02-27）

浙江省名中医专家传承工作室建设计划（GZS20120030）；浙江省中医药科技计划科研基金项目（2017ZA043）

Fund projects：ZhejiangVeteran TCM Physician Inheritance of StudioConstruction Project(GZS20120030);Program of Zhejiang Provincial TCM sci-research foundation（2017ZA043）

崔云，E-mail:nbszyy@sina.com；陶方泽，E-mail:185334241@qq.com