周亚滨教授治疗稳定型心绞痛经验

赵永法马丽娜皇甫海全周亚滨

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

周亚滨教授治疗稳定型心绞痛经验

赵永法1马丽娜1皇甫海全1周亚滨2

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

[目的]总结周亚滨教授治疗稳定型心绞痛的临床经验，以期对临床辨治稳定型心绞痛有一定的指导及启示。[方法]通过收集、整理病例处方，从病因病机、药物作用、治则治法及配伍规律等方面进行总结，并附医案一篇，系统介绍周亚滨教授治疗稳定型心绞痛的经验与方法。[结果]周亚滨教授认为“瘀血阻脉、痰浊阻滞、寒邪凝滞、气机不畅、心阳亏虚”为本病的主要病机，“活血化瘀通络、理气化痰祛湿、益气温阳散寒”为主要治法，临证时详辨标本虚实，分清轻重缓急，治法灵活多样，所举验案根据辨证施治、扶正祛邪的原则，运用活血祛痰通络治法，疗效显著。[结论]周亚滨教授辨治稳定型心绞痛的临证经验对治疗本病具有一定指导意义，值得学习。

稳定型心绞痛；胸痹；痰瘀互阻；寒凝气滞；心阳亏虚；医案；周亚滨；经验

周亚滨教授是黑龙江中医药大学附属第一医院中医内科学学科带头人，博士生导师，善于运用中医药防治心血管疾病，对于心血管系统疾病的治疗有独到的见解。周教授临床经验丰富，辨证论治准确，遣方用药精当，吾有幸师从于周师，现将其治疗稳定型心绞痛的临证经验总结如下。

1 病因与病机

稳定型心绞痛主要由于冠状动脉的供血与心肌的需血失调，冠状动脉血流量不能满足心肌的需要，而出现胸闷胸痛的症状[1]。关于本病，祖国医学有“卒心痛”、“厥心痛”、“胸痹”、“脉痹”等记载。周师认为，本病病机可分为虚实两端，其中痰浊、瘀血、气滞、寒凝为实，实邪阻滞心脉，导致心脉不畅；气虚、阳衰为虚，鼓动无力，心脉失养。随病情的发展及演变，最终导致虚实错杂，而病机关键为心脉痹阻。本病病位在心及血脉，与肝脾肺肾四脏密切相关。肝主疏泄，气机条畅则血运通利，气机不畅则气滞血瘀。脾失健运则聚湿成痰且气血生化乏源。肺气不利，治节失司则失宗气“贯心脉以行气血”之功。下元虚冷，君火无所温煦则心阳不振。

2 治则与治法

本病来势迅猛，病情较重，《诸病源候论》有“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治”[2]的记载。周师根据本病急性期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，主张急性期以祛邪为主，针对标实，运用活血、化痰、行气、散寒等治法，并且尤其注重活血通脉；缓解期以补虚为主，衡量心脏气血阴阳之不足，分别采用益气温阳、滋阴养血治法，尤其注重温壮心阳，同时兼顾他脏之不足，纠正脏腑之偏衰。周师长期从事稳定型心绞痛的研究与治疗，强调审因论治，病证结合，提出“祛瘀化痰通脉，理气导滞散结，辛温散寒通滞，益气温阳补虚”的治疗原则，立法组方遣药颇具特色。

2.1 针对血瘀病因，重视活血化瘀 周师认为，心脉瘀阻的形成是长期复杂的过程，多合并气滞、痰浊、寒凝以及气虚等众多病因，形成气滞血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脉、气虚血瘀等兼夹证候，属单纯血瘀者甚少。运用活血化瘀通脉之法需要辨别导致瘀血的原因，气滞血瘀者活血化瘀与理气行气并用，善用气血并行之药，如血中气药川芎、气中血药香附、郁金、元胡、枳实、五灵脂等，正所谓“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧”[3]。益气药物重用人参、白术、黄芪、西洋参等。寒凝血瘀者当益气温阳、散寒通滞，多用附子、肉桂、薤白、桂枝、细辛。对于血瘀较重者，加用水蛭粉、三七粉、全蝎等。

2.2 祛湿化痰，宣展胸阳 周师认为：“痰浊与血瘀多并见，逐瘀不化痰则失其治也”[4]。痰浊与血瘀相互影响，恶性循环，导致痰瘀互阻，阻遏胸阳。临证时选用活血化瘀药与豁痰散结药配伍应用，例如桃红四物汤配伍二陈平胃散，或血府逐瘀汤联合黄连温胆汤加减，取痰瘀并治之意，收效良好。同时，周师治疗痰浊强调健运脾胃，多以香砂六君子、二陈平胃散等为基础方加减，同时加用升麻、柴胡、桔梗等升清气药，强调“脾胃健运则清气得升，痰浊可去，胸阳得振，正气可补”，中焦枢机得运而收一举多得之功。

2.3 理气与补气并用，温通与宣畅并举 气滞与气虚均可导致瘀阻心脉，正如《血证论》载“气结则血凝，气虚则血脱”。周师认为，由于生活节奏加快，压力增加，情志致病患者数量与日俱增，患者忧思过度或郁怒伤感均导致气机失于条畅，肝郁气滞，或气郁化火灼津成痰，或痰瘀阻滞，或气滞血瘀，或痰气交阻，痰气瘀三者合而为病，均可阻滞脉络。在治疗上，善于运用芳香温通行气药配合益气行血药，常用药物如细辛、川椒、吴茱萸、木香、青木香、桂心等温通走窜药与大剂益气药如黄芪、人参同用，取行气不伤气、补气不壅滞之意。针对气滞、血瘀、痰浊等有形实邪，祛邪以护正且祛邪不伤正。临床上运用《证治准绳》中的养心汤[5-7]加减治疗多种心血管疾病，收效满意。

2.4 因人制宜，培补正气 胸痹心痛多发于中老年人，《景岳全书》载“命门为元气之根，五脏阴阳均赖以资助，五脏之伤穷必及肾”[8]，中老年天癸尽竭，年老肾衰，元阳不振，阳脏失去温煦之源则无力行血推动。中土不运，气血生化乏源，则五脏失养，心脉失养，不荣则痛。可见胸痹之本虚在于五脏之虚，并非只有心阳亏虚，五脏虚损的重点在肾虚，故培本扶正以补肾培元为主。临证治疗时，吾师多用益母草、当归、鸡血藤等补血活血药及养心汤、补阳还五汤、当归补血汤以求气血并补。滋肾阴多用何首乌、女贞子、枸杞子、左归之类，温壮肾阳多用补骨脂、淫羊藿、仙茅、杜仲。《玉机微义》云：“病久气血虚损，及素劳作羸弱之人，患心痛者，皆虚痛也。”[9]可见针对高发人群的病理特点，因人制宜十分重要。

2.5 注重辨证施治，治法灵活多样 针对稳定型心绞痛的治疗，导师不仅善于运用上述诸法，而且治法多样，并不拘泥。除运用中药汤剂之外，常配合穴位贴敷、耳穴压籽、药物足浴、穴位注射、针灸等特色疗法，收效显著。

3 验案举隅

患某，女，67岁，初诊于2016年7月14日：负重时突发胸前区疼痛、胸闷，被迫停止负重，休息后缓解，不胜劳累，平素易出汗，周身乏力，睡眠差，双手持物无力，纳差，食后腹胀明显，二便如常，舌紫暗，苔薄白，脉细涩。冠脉CTA示：左前降支管腔轻-中度狭窄，左回旋支轻度狭窄。诊断为胸痹，辨证为心脾气虚、痰瘀互阻证，取益气健脾、化痰祛瘀之法。处方：生黄芪30g，西洋参 20g，炒白术15g，茯苓15g，清半夏10g，全瓜蒌 10g，川厚朴 10g，阳春砂 10g，丹参 15g，桃仁10g，广郁金10g，广木香10g，酒大黄5g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎300ml，早晚温服。二诊于2016年7月21日：服7剂后，胸闷痛明显减轻，腹胀缓解，饮食改善，活动后仍有乏力、汗出，睡眠改善不明显，舌暗，苔白，脉细弦。处方：上方减川厚朴，加生晒参 20g，远志 15g，酸枣仁 30g，夜交藤 10g，10 剂，水煎服。三诊于2016年7月31日：胸痛、胸闷已愈，服药期间心绞痛未发作，乏力好转，可进行日常活动。调整处方，改作水丸，长期口服。处方：黄芪20g，西洋参15g，茯苓 10g，苍术 10g，瓜蒌 15g，全当归 15g，桑椹10g，桑寄生 15g，杜仲 10g，牛膝 10g，川芎 10g，丹参15g，柏子仁 10g，三七粉 8g（单包，冲服）。

按：稳定型心绞痛患者多病程较长，病情复杂，该患首诊时表现为虚实夹杂之象，本虚标实以本虚为主，治疗当扶正与祛邪兼顾、以扶正为主。方中重用黄芪益心气以通血脉，香砂六君子汤合半夏、瓜蒌运脾气，消痰浊，丹参、桃仁、广郁金、酒大黄活血化瘀预防痰瘀交阻之弊，全瓜蒌、川厚朴行气除胀，补气不壅滞。二诊时患者邪实渐去，但益气扶正力量偏弱，故减去川厚朴，加用生晒参，同时加用养心安神药物。三诊时，患者疾病基本告愈，当遵循缓则治其本的治则，培补患者正气，防止胸痹复发。

4 结语

周亚滨教授针对稳定型心绞痛辨证论治精准，遣方用药治法灵活，主要体现在：（1）正邪兼顾，攻补兼施。针对邪实痹阻心脉，治疗当通利血脉，以通为补，通利方法又根据病因病机的不同分为化瘀通脉、宣痹通阳、芳香温通、化痰通络等，补法有气血阴阳之侧重。（2）根据《素问》“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……精少，肾脏衰”的记载，缓解期五脏同补，注重元阳，知常达变，忌急于求成，顾此失彼。（3）遵循自然，预防为主，防治结合。周师诊病均嘱患者“饮食有节，起居有常，不妄作劳”，以期“阴平阳秘，形与神俱”。

[1] 葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013：228-230.

[2] 巢元方.诸病源候论[M].北京:中国医药科技出版社,2011：97-98.

[3] 唐宗海.血证论[M].北京:人民卫生出版社,2005：42-49.

[4] 付鹏,姚凤祯,赵方鹏,等.周亚滨从气血亏虚辨治冠心病心绞痛的理论认识[J].中华中医药杂志,2016,31(7):2636-2638.

[5] 付鹏,姚凤祯,杨建飞,等.养心汤组方治疗冠心病心绞痛的Meta分析[J].中国循证心血管医学杂志,2015,7(6):726-730.

[6] 于海睿,皇甫海全,孙静,等.养心汤的药理研究进展及临床应用概况[J].中国中医急症,2014,23(3):480-482.

[7] 陈会君,周亚滨,王岩.养心汤治疗冠心病不稳定型心绞痛经验撷菁[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(12):60-61.

[8] 张景岳.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2007：142-145.

[9] 徐彦纯.玉机微义[M].北京:中国医药科技出版社,2011：237-241.

Clinical Experience of Professor ZHOU Yabin to Treat Stable Angina Pectoris

ZHAO Yongfa,MA Li'na,HUANGFU Haiquan,et al Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin(150040),China

[Objective]To summarize professor ZHOU Yabin's clinical experience in the treatment of stable angina pectoris and clinical syndrome differentiation of stable angina has certain guidance and inspiration.[Methods]Through the method of collecting clinical prescription,summed up the professor ZHOU Yabin's experience and methods for the treatment of stable angina from the aspects of etiology and pathogenesis,drug effect,therapeutic principle and method,compatibility regularity.[Results]Professor ZHOU Yabin thinks that“blood stasis resistance of arteries and veins,phlegm turbidity block,cold evil stagnate,stagnation of qi activity and heart Yang deficiency”are the main pathogenesis of the disease,“promoting blood circulation to remove blood stasis,facilitating phlegm and clearing damp,invigorating qi and warming yang to dispel the cold”as main treatments,the consilia utilizes the therapies of invigorating the circulation of blood,eliminating phlegm and dredging collaterals,the clinical effects is remarkable.[Conclusion]ZHOU Yabin's clinical experience of treating stable angina has certain guiding significance,the clinical experience is worth learning.

stable angina pectoris;obstruction of qi in the chest;phlegm and blood stasis syndrome;Qi stagnation and algidity stagnation;heart Yang deficiency;consilia;ZHOU Yabin;experience

R221

A

1005-5509（2017）07-0580-02

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.006

2017-01-09）

马丽娜，E-mail：15046103230@163.com