颜乾麟教授论治2型糖尿病经验

刘珺王博颜琼枝韩天雄夏韵颜乾麟

1.同济大学附属第十人民医院 上海 200072 2.同济大学附属杨浦区中心医院

颜乾麟教授论治2型糖尿病经验

刘珺1王博2颜琼枝1韩天雄1夏韵1颜乾麟1

1.同济大学附属第十人民医院 上海 200072 2.同济大学附属杨浦区中心医院

[目的]探讨颜乾麟教授治疗2型糖尿病的临床经验。[方法]通过对颜师临证思路、辨证特色的探究，典型医案的收集、整理，总结其2型糖尿病学术思想，着重介绍其对2型糖尿病基本病机的认识及处方用药的特色，并举验案加以佐证。[结果]颜师认为2型糖尿病基本病机不再是阴虚燥热，而是脾虚为本，湿热为标，瘀血贯穿始终。临证时颜师善古方新用，以葛根芩连汤、当归六黄汤、李氏清暑益气汤等方辨证治疗2型糖尿病，取效甚佳。[结论]颜师重视临床辨证，不拘泥古说，从“气虚湿热”立论辨证论治2型糖尿病，取效甚佳，值得学习推广。

2型糖尿病；脾胰同源；气虚湿热；瘀血；临床经验；颜乾麟；医案；名医经验

2型糖尿病属于中医“消渴”范畴，历代医家大都认为其基本病机为“阴虚燥热”，并分上、中、下三消辨治。笔者导师颜乾麟教授，为孟河马培之先生第五代传人，海派中医颜氏内科第三代传承人，上海市名中医。颜师长期从事中医内科临床、科研、教学工作，在论治2型糖尿病方面，打破传统观点，重新界定2型糖尿病的基本病机为“气虚湿热”，妙用经方加减治疗糖尿病，现将其经验进行整理总结如下。

1 气虚湿热是2型糖尿病的基本病机

毋庸置疑，“阴虚燥热”是古代糖尿病的基本病机，这是由于古代缺乏对疾病的重视及治疗有限，过高的血糖会导致“三多”(多饮、多食、多尿)，且到疾病发展后期皆造成“一少”（消瘦）。颜乾麟教授认为，当今2型糖尿病的病因病机与古代有所不同。如今由于生活习惯、饮食结构改变，并且降糖药早期介入等，使疾病的中医证型也随之发生变化。当今人群以脑力劳动为主，进食高热量食物较多，并缺乏运动，导致形体肥胖，易患2型糖尿病。这类患者体质多为脾虚湿盛，临床除了形体肥胖外，多伴有疲劳乏力、舌苔黄腻，用现行的中医高等院校内科学教材规范的消渴理论难以完整地解释以上现象。《素问·奇病论》谓：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”所以，现代糖尿病主要病机不再是阴虚燥热，而是脾虚为本、湿热为标。此外，需要强调的是瘀血贯穿于该病的始终。

1.1 脾胰同源，脾虚失运乃发病之根 2型糖尿病占糖尿病患者90%以上，西医学认为，其主要机制是胰岛素抵抗，可合并分泌缺陷。胰脏为消化的重要器官，主要分泌胰岛素及胰液。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用[1]。中医认为“脾主运化”，也就是将饮食物消化吸收为精微物质，并输布全身。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见，西医胰腺功能均与中医学“脾主运化”的功能相合，脾胰同源。脾胃同位于中焦，脾气主升，胃气主降，为人体气机升降斡旋之枢纽，脾胃功能正常则饮食水谷化生精微，“若雾露之溉”，洒陈于五脏六腑、四肢百骸。《灵枢·本脏》：“脾脆，则善消瘅易伤。”脾胃若伤，不能转输水谷精微，津不上乘，见口渴多饮；水谷精微下流注入膀胱，则小便味甘；脾气亏虚，不能为胃行其津液，津伤生热，损及胃阴，则见消谷善饥之症；气虚则生湿，气虚则痰凝，脾主肌肉四肢，脾虚则水湿、痰饮内停，故见形体肥胖、肢体浮肿。因此，脾虚失运乃糖尿病发病根本。

1.2 湿热内蕴为标邪之源 《证治汇补·消渴》谓：“五脏之精悉运于脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化。”[2]229《素问·病机十九条》谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”颜氏内科提出“脾统四脏”[3]，脾健则五脏安，脾伤则失其运化水谷及水液的功能，水谷精微不能正常吸收与输布，出现“诸湿肿满”的病理状况；湿易从热化，从而形成湿热互结内蕴之体。此外，李东垣《脾胃论》中也曾指出：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起……火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘土位。”[4]此“阴火”，颜师认为即湿热。湿热阻于脉道，则血行不畅，停而为瘀；湿热循肝经流行，则见外阴部瘙痒、潮湿；泛溢肌表，则外形肥胖、水肿；湿热下注，见小便频数，阻碍下肢气血流通，而腰膝、下肢乏力。

湿热久则必灼炼为痰热。痰热上蒙清窍，则见头重昏蒙；上扰心神，而见失眠、烦躁等症；结于心下，而为结胸病。此外，火热之邪最易伤津，久则伤阴；壮火食气，耗伤人体阳气，因此疾病后期可及阳虚。气虚则血瘀，阴伤亦致瘀，久病必瘀，痰阻可瘀，阳虚致瘀。因此，疾病演变过程是以湿热为初期表现，继而出现脾虚、湿、热、痰、瘀等相互胶结的复杂状况，后期可见阴伤，或阴阳两虚。

1.3 瘀血贯穿发病始终 《血证论·发渴篇》云：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，是以发渴。”[5]在糖尿病发病过程中，脾虚无力运血可成瘀；热邪耗伤脉中津液，血滞不行，停而为瘀；脾虚内生痰湿，痰湿内阻，也可留瘀；后期阴、阳两伤可以致瘀。糖尿病病程冗长，瘀血是糖尿病病变过程中的病理产物，但瘀血内停，又能阻止气血津液的输布而加重糖尿病病情，形成恶性循环。颜师认为在糖尿病早期就有血瘀证的出现，且“久病入络”[6]，随着病程的增加，血瘀证的发生明显增加。而西医观点认为2型糖尿病同时也是血管病变。在糖耐量异常时期主要表现为大血管病变，糖尿病时期又主要表现为微血管病变，继而发展为糖尿病肾病、糖尿病心脏病、视网膜病变及四肢末端血管病变[7]。亦有学者研究发现，瘀血证存在于糖尿病患者的中医不同证型中[8]。因此活血化瘀应该贯穿糖尿病治疗始终，尤其在疾病初期即应该加入活血化瘀之品。

2 古方新用，方圆法活

颜乾麟教授崇尚经方，临证时善古方新用，以葛根芩连汤、当归六黄汤、李东垣清暑益气汤等方辨治2型糖尿病患者，取效颇佳。葛根芩连汤，方出《伤寒论》，原用于治疗湿热泄泻，由葛根、黄芩、黄连和甘草组成。方中以葛根、黄芩、黄连清热燥湿，甘草生津止渴。临床上尤其适用于湿热内盛，且正虚不显，表现为多食善饥、心烦口渴、身热失眠、颈项板滞、大便溏薄臭秽、舌苔黄腻的糖尿病患者。当归六黄汤，方出《兰室秘藏》，原用以治疗阴虚盗汗，由黄芪、当归、熟地黄、生地黄、黄连、黄芩和黄柏组成。颜师应用此方时重用黄芪，配伍生地黄益气养阴，黄连、黄芩、黄柏清热燥湿，当归养血活血，并去滋腻之熟地防止碍胃，从而将其转为健脾益气、清利湿热之剂，十分符合2型糖尿病脾气不足、湿热内盛的基本病机，临床上尤适用于2型糖尿病兼有乏力盗汗、心烦唇燥、面赤口干、便干尿黄、舌红脉细数等表现的患者。李东垣清暑益气汤，方出《脾胃论》，其曰：“暑邪干卫，故身热自汗，以黄芪甘温补之为君；人参、橘皮、当归、甘草，甘微温，补中益气为臣；苍术、白术、泽泻渗利而除湿；升麻、葛根，甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也；湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛、青皮辛温，消食快气；肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借气味泻热补水；虚者滋其化源，有以人参、五味子、麦门冬，酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐，名清暑益气汤。”[4]尤适用于湿热缠绵，且出现气阴两虚、病程较久的老年性糖尿病。此类患者除高血糖表现外，还存在神萎疲乏、口舌干燥、小便短赤，大便秘结、形体消瘦、舌红苔剥、或薄腻等表现。

随证加减：兼痰热上扰清窍者，加石菖蒲、胆南星等开窍定志；湿热下注，加四妙散；痰热互结心下，遵张仲景之义，加小陷胸汤；湿热蕴藉较重，予辛开苦降，宣畅气机，以半夏配黄芩、黄连，枳壳配桔梗；湿热伤阴，口干明显，加知母、生石膏、天花粉清热生津润燥；阴损及阳，则加用桂枝、附子等温阳之品。

此外，活血化瘀贯穿糖尿病始终。对于没有瘀血症状的糖尿病患者，颜师常用当归、川芎、丹参、赤芍等活血化瘀之品；如瘀血内阻，疼痛症状明显者，则加桃仁、红花、三七等活血化瘀止痛；血瘀日久，或瘀血久攻不去，再以生蒲黄、三棱、莪术破血消瘀；如出现血管狭窄或闭塞，可加入地龙、水蛭等虫类药入络。

3 常用药对

3.1 苍术配伍白术 颜氏内科源自孟河医派，以固护脾胃著称于世。颜氏内科亦指出：“实脾不如健脾，健脾不如运脾。”[9]苍术苦温，燥湿化浊，升阳散郁，长于燥湿，散多于补；白术甘温，益气健脾，燥湿和中，功擅健脾，补多于散；二者伍用，一散一守，一运一补，补而不滞，散不伤正，燥湿健脾之功效更著。

3.2 三黄同用 黄连、黄芩与黄柏为临床常用苦寒药，合称“三黄”，均具清热燥湿、泻火解毒之功，但也同中有异，各有所长，常相须为用。三药合用，一则可通泻三焦火邪气，上、中、下三消通治，二则取其“苦能降糖”之意，三则可清利湿热；四则清热坚阴，可谓妙哉！药理研究表明：黄连有降糖、降脂、醛糖还原酶抑制剂等作用，黄连素对胰岛β细胞的修复具有促进作用[10]，同时黄连素是一种新型α-糖苷酶抑制剂，能增加胰岛素受体的磷酸化作用而增强胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗而降低高血糖动物模型的血糖作用[11]；黄芩素和黄芩苷能降低炎症反应，抑制氧化应激损伤，保护胰岛组织，改善糖尿病大鼠肾组织和视网膜病变的作用[12]；黄柏含有小檗碱，此外还可促进肝糖原合成，降低血糖浓度[13]。

3.3 丹参配伍葛根 此药对为祝谌予经验，亦为颜师行气活血常用药对。中医常有“一味丹参，功同四物”的说法，由此可见一斑。丹参既能活血化瘀，祛瘀生新，又可养血安神；葛根轻扬升发，生津止渴，濡润筋脉。两药参合，相互促进，活血化瘀作用明显增强，从而达到降低血糖的目的。临床适用于有瘀血证候的糖尿病及其并发症。

3.4 知母配黄连 知母性苦寒，润而不燥，上能清肺润肺，中能泻胃生津，下能滋肾降火，可清虚实之火，有润燥止渴之功。《本草通玄》谓其能“肃清龙雷，务使僭上，则手太阴无消烁之虞”[14]；黄连性燥，亦属苦寒清热之药，擅长清中焦之热，有清胃降火之功，虽可除热，但易伤阴。知母滋润肺胃肾，如同普降甘霖，能“壮水之主以制阳光”，同时借助借黄连苦寒清热之力，消除胃火炽盛所引起的消谷善饥，口渴引饮。二药相合，相使为用，使清热降火作用大增，且清火而不伤阴。

4 验案赏析

陆某某，男，68岁。2014年11月19日初诊：发现糖尿病3年余，平时服用拜糖平，血糖控制不理想，就诊时空腹血糖 10.5mmoL·L-1，餐后血糖 15mmoL·L-1，善饥，大便稍干不畅，口干，下肢皮肤瘙痒不已，胃纳一般，夜寐欠安，小便入夜两次，精神尚可，脉缓，舌红苔薄黄腻且润。诊断为2型糖尿病，辨证为气虚湿热之证。处方：生黄芪30g，党参10g，生地30g，黄连5g，黄芩 10g，黄柏 6g，苍、白朮各 10g，知母 10g，生石膏15g，葛根 10g，肉桂 3g，赤、白芍各 15g，怀牛膝 30g，川芎15g，丹参10g，地锦草30g。每天1剂，水煎2次，每次取汁120 mL，早晚分服

2015年1月28日二诊：BP130/70mmhg，空腹血糖 8.2mmoL·L-1，胃纳一般，胃部灼热、善饥、口粘，夜尿2次/日，精神尚可，入夜平安，脉左小弱，大便通而不畅，舌红苔薄黄，气虚湿热之证。处方：生黄芪30g，当归 10g，生地 30g，黄连 5g，黄芩 10g，黄柏 6g，桂枝5g，赤、白芍各 15g，玄参 15g，天、麦冬各 10g，苍、白术各 10g，丹参 15g，葛根 10g，知母 10g，生石膏 15g，地锦草30g。

2015年5月6日三诊：空腹血糖6.5mmoL·L-1，饥饿感减少，胃部灼热感消失，精神尚可，口粘减而未已，消瘦作然，脉左尺部细滑而小数，舌红苔薄白，气虚湿热之证。处方：生黄芪30g，党参9g，黄连5g，桂枝 5g，黄芩 9g，黄柏 6g，白芍 9g，生石膏 15g，知母9g，苍、白术各 9g，天花粉 15g，佩兰 15g，苏叶 15g，法半夏9g，枳实9g，地锦草30g。

2015年5月20日随访，患者诸证减轻，空腹血糖控制在 5～7mmoL·L-1，餐后 2h 血糖为 8～10mmoL·L-1。

按语：《证治汇补·消渴》谓，“五脏之精悉运于脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化”[2]231。此案患者年老，脾气自虚，下肢皮肤瘙痒、夜尿增多、舌苔黄腻，乃湿热之象，口干、大便干结为湿热伤阴之果。当归六黄汤原本治疗阴虚火旺之证，颜师重用黄芪，并加入党参、苍白朮加强健脾益气，三黄清热利湿坚阴，转而变为益气清热利湿之剂。因舌苔已腻，表明湿热内盛，故去滋腻之熟地，以大剂量生地、赤白芍养阴清热，活血通便；消谷善饥，乃阳明气分有热，加入白虎汤；下焦湿热，配三妙散；以黄连配伍肉桂交通心肾，再以葛根、丹参、川芎理气活血；地锦草又名草血竭，其味苦辛、性平，具有清热解毒、活血止血、通乳、消结等功效，既可助苍术等清热燥湿药物清泄热邪，又可与其他调气活血药配伍，祛除瘀结、活血通脉，是预防糖尿病患者久病后络生瘀血的有效药物[15]。二诊，原方加减，去肉桂，改桂枝温通阳气以化湿浊，可得“离照当空，阴霾自消”之效。三诊，以苏叶、佩兰芳香化湿。患者经中医药治疗半年，诸症缓解，血糖得以控制。

5 小结

颜乾麟教授指出，脾胃在糖尿病发病中作用重要，强调“脾胰同源”，常采用八纲辨证与脏腑辨证相结合的辨证方法。遣方用药时，注重虚实兼顾，动静结合，补而不滞，通不伤正。糖尿病本为脾虚，又因湿热蕴聚，常需要使用清热燥湿之品。世医常谓该类药物多苦寒败胃，不适宜长期服用，然颜师临床上长期应用此类药物，患者并未出现不适，究其原因，重点在健脾运脾。颜师处方中善用苍白术、枳术丸、青陈皮等药物，一则顾护脾胃，二则保护胰岛功能，改善胰岛素抵抗。更应注意的是糖尿病的血管病变，为慢性病变，治疗过程长，勿长期使用峻猛破血之品，以防虚虚实实，宜平和之药，缓缓奏功。最后，应认清中医药在治疗2型糖尿病中的地位。其虽具有一定降糖作用，但远不及西药，对于较高的血糖切勿盲目纯中医治疗。中医药在糖尿病的治疗中优势在于保护胰岛功能，改善胰岛素抵抗，降低终点事件，提高患者生存质量。

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The Experience of Doctor YAN Qianlin on Application of Traditional Chinese Medicine Drugs of Type 2 Diabetes

LIU Jun1，WANG Bo2，YAN Qiongzhi1，et al 1.Tenth People's Hospital of Tongji University,Shanghai(200072);2.Yangpu District Central Hospital Affiliated to Tongji University

[Objective]To explore the clinical characteristics of Professor YAN Qianlin in treating type 2 diabetes mellitus.[Method]To explore the clinical experience and dialectical characteristics of Professor YAN,collect and collate the typical medical records.To summarize the academic thought of treating type 2 diabetes.This paper mainly introduced the understanding of the basic pathogenesis of type 2 diabetes,the characteristics of the prescription,and proved it with a case.[Result]Professor YAN believed that the basic pathogenesis of diabetes was not extreme heat due to yin deficiency,but qi deficiency and damp heat;blood stasis and blood-stasis through to the end.To treat type 2 diabetes by using Gegenqinlian Decoction,Chinese Angelica and Six Yellow Decoction,Qingshu Yiqi Decoction and so on.The effect was very good.[Conclusion]Professor YAN attached importance to clinical syndrome differentiation,treated diabetes from Qi deficiency and dampness heat.The effect was very good,worthy of our study.

type 2 diabetes;homologous of spleen pancreas；Qi deficiency and damp heat;blood stasis;clinical experience;YAN Qianlin;medical records;famous doctor’s experience

R587

A

1005-5509（2017）07-0582-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.007

2017-01-04）

国家中医药管理局颜乾麟全国名老中医药专家传承工作室；上海市卫生和计划生育委员会中医药事业发展三年行动计划，杏林新星（ZY3-RCPY-2-2036）,杏林新星创新孵化基金（2016XL0805），海派中医流派传承研究基地--颜氏内科（ZY3-CCCX-1-1011）；上海市卫生和计划生育委员会中医药科研基金课题（2014LQ108A）；上海市科委中医引导项目（15401934700）

Fund projects:State Administration of Traditional Chinese Medicine,national famous traditional Chinese medicine experts inheritance studio of YAN Qianlin;Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission,three-year action plan for the development of traditional Chinese medicine,Xinglin Nova(ZY3-RCPY-2-2036);Xinglin Nova Incubator Fund(2016XL0805);Shanghai traditional Chinese medicine heritage research base of Yan's Department(ZY3-CCCX-1-1011);Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission(2014LQ108A);Shanghai Science and Technology Commission(15401934700)

韩天雄，E-mail：hantianxiong@126.com