颈段食管癌的外科治疗效果分析

杨煜 张晓彬 叶波 孙益峰 郭旭峰 茅腾 李志刚

· 论著 ·

颈段食管癌的外科治疗效果分析

杨煜 张晓彬 叶波 孙益峰 郭旭峰 茅腾 李志刚

目的 分析外科治疗颈段食管癌的手术指证选择、外科技术、术后并发症及短期生存结果。方法 回顾上海市胸科医院2014年1月至2016年12月间外科治疗的颈段食管癌患者21例(4.2%，21/500)，其中男性17例，女性4例；平均年龄63岁。对患者的手术结果和复发生存状况进行分析。 结果 21例颈段食管癌患者的病理类型包括19例鳞状细胞癌和2例基底细胞癌。术前接受放化疗(CRT)5例(23.8%)。5例接受全喉咽食管切除(TPLE)，12例接受次全食管切除，1例颈段食管切除+空肠间置，1例行肿瘤旷置+结肠间置，2例行颈段食管局部切除+原位重建。TPLE组R0切除率明显高于食管次全切除组(80.0%vs41.6%)。术后总体并发症发生率42.8%。无术后30 d内死亡病例。随访1～33个月(中位时间10个月)，复发率33.3%(7/21)，病死率14.3%(3/21)，其中2例源于肿瘤复发，1例术后3个月死于吻合口出血。结论 TPLE可以改善颈段食管癌的R0切除率。保喉的食管次全切除需要更彻底地淋巴结清扫和术后辅助放疗，以此降低术后局部和区域淋巴结复发。

颈段食管癌； 全喉咽食管切除； 新辅助放化疗； 根治性放化疗

以往文献[1-3]报道颈段食管癌发病率只占食管恶性肿瘤的5%，但由于以上研究数据并非来源于食管癌高发的亚洲人群，因此这一数字在我国存在低估的可能。

在NCCN指南的推荐治疗中，距环状软骨5 cm以内的食管癌仍推荐高剂量根治性放、化疗作为初始方案，外科手术指征仅为：病变局限于放疗后复发或难于解决的狭窄患者，但前提是没有远处转移的局部病变。但支持文献仅有3篇，而且分布时间广、单位差异大。非手术选择原因有四：①病变位置高无法获得满意的安全切缘，全喉切除后生活质量又不能被大多数人所接受，尤其是西方国家患者；②颈段病变外侵和周围淋巴结转移常见，R0切除率较低；③熟悉颈部解剖，尤其是下咽、喉以及颈部淋巴结引流区域的胸外科医生较少，而头颈外科医生又对颈段食管切除后腹部消化道上提重建感到陌生，因此限制了颈段食管癌切除手术的开展；④最为重要的一点是目前没有足够的证据支持手术治疗的总体生存率优于非手术治疗。

近期日本有研究[4]显示经过有目的的根治性外科治疗，尤其是以全喉、全咽、全食管切除后，5年的总生存率(overall survival，OS)超过70%。不管选择何种治疗方式[2,5-7]，这一结果均远高于以往颈段食管癌的治疗结果。虽然术前新辅助或根治性放化疗(chemoradiotherapy，CRT)对于以上结果可能有极大的帮助，但不可否认这一经过外科干预后的治疗结果改变了人们对于颈段食管癌有目的外科治疗的禁忌。

本研究拟回顾上海交通大学附属胸科医院近年来的颈段食管癌治疗外科结果，比较不同手术技术对于术后结果的影响，并对日后外科技术在颈段食管癌的干预时机和方式做出预测和证据支持。

对象与方法

一、 研究对象

本研究对象来源于上海交通大学附属胸科医院2014年1月至2016年12月间单一治疗组的500例食管癌治疗患者，其中颈段食管癌21例(4.2%)。所有患者接受以根治为目的的外科治疗。颈段食管癌定义：内镜下肿瘤上缘距食管开口在5 cm以内，距门齿17～20 cm或影像学上显示肿瘤中心位置在胸骨切迹之上。

21例接受颈段食管癌手术的患者中，男性17例，女性4例；平均年龄63岁。6例(28.6%)患者术前存在相关手术病史，其中甲状腺癌手术3例(14.3%)，喉癌手术3例(14.3%)；术前合并慢性再生障碍性贫血1例(4.8%)；胸段及颈段食管两处病变患者2例(9.5%)；术前无病理诊断患者4例(19.0%)，其中3例(14.3%)临床表现为顽固性狭窄，并多次活检食管黏膜未见异常，1例(4.8%)为黏膜下食管占位；术前有CRT病史5例(23.8%)。

二、 术前治疗

术前治疗包括诱导化疗、诱导CRT、根治性CRT后失败或术前咽喉部其他手术治疗。诱导CRT方案包含剂量在30～45 Gy的术前放疗，4～6周后行手术治疗，化疗包含低剂量方案和标准方案两种。低剂量方案：包含顺铂5 mg/(m2·d)、5-FU 250 mg/(m2·d)，治疗5 d，3～4周重复1次；标准方案：第1天和第29天顺铂70 mg/m2，第1～4天和第29～32天5-FU mg/m2。放疗采用前后对穿，10 MV直线加速器，总剂量30～45 Gy。如果是根治性CRT，总照射剂量应大于60 Gy，增加两个平行斜野或多野投照。而对于三维适形放射治疗(three dimensional conformal radiation therapy，3-DCRT)后的肿瘤残余或复发患者给予挽救性手术治疗。2例患者术前单纯诱导化疗采用顺铂+5-FU方案，间隔3周重复2个疗程：第1天顺铂60～80 mg/m2，第1～5天5-FU 600～800 mg/m2。4～8周后行手术治疗。

三、 手术技术

颈段食管癌患者外科治疗方式分为全喉咽食管切除(total phryngo-laryngo-esophagectomy，TPLE)、单纯颈段食管切除、颈胸段食管次全切除三种，重建方式包括胃代、结肠代、空肠间置、单纯局部或环切后对端吻合四种。近端吻合位置包括颈段食管、食管开口、咽侧壁、口底四类。吻合方式包括器械吻合(圆吻、侧侧)和手工吻合两种。淋巴结清扫范围根据手术进路不同而选择，如经胸腔，则进行胸、颈清扫；如不经胸腔，则进行颈部及颈胸交界区喉返神经旁清扫。

结 果

一、 手术切除情况

21颈段食管癌患者采用了5种不同的手术方式，结局如下。

(1) 5例(23.8%)患者接受了TPLE，全部经后纵隔路径、胃代食管、口底吻合完成重建，其中4例经纵隔拔脱食管，1例在充气纵隔镜辅助下完成食管切除，2例肿瘤侵犯周围器官(T4b)，1例合并甲状腺+气管上段切除，1例合并甲状腺部分切除。R0切除率为80.0%(4/5)，1例R2为气管膜部残留。

(2) 12例(57.1%)患者经右胸-腹部-颈部三切口路径完成手术，其中11例实施高位的咽-胃或食管开口-胃吻合(手工吻合3例，器械吻合7例，半器械吻合1例)；1例患者为食管颈段、胸段双源癌，仅做胸段食管癌R0切除，颈段病变为R2切除，常规行颈段食管+胃吻合。R0切除率为41.6%(5/12)；6例(50.0%)有近端切缘或吻合圈镜下残留(R1)，其中1例还合并左喉返神经淋巴结残留，1例为单纯气管膜部受侵，所有上切缘均未见肉眼残留。

(3) 1例(4.7%)患者行颈段食管切除+游离空肠间置，R0切除。

(4) 1例(4.7%)患者单纯行回结肠代食管胸骨后旁路手术，近端行食管开口及咽侧壁与回肠吻合；颈段食管病变无法切除，原位旷置，R2切除。

(5) 2例(9.5%)患者接受颈段食管局部切除+直接修复术，均为R0切除。

二、 淋巴结清扫情况

全组患者，病理类型包括19例鳞状细胞癌和2例基底细胞癌，所有患者接受颈部淋巴结清扫，经胸进路同时行上纵隔淋巴结清扫，平均清扫淋巴结14个，阳性淋巴结0.9个，淋巴结转移率42.8%(9/21)，上纵隔淋巴结转移率为38.1%(8/21)。

三、 术后并发症

21颈段食管癌患者的术后并发症发生率为42.9%(9/21)，其中TPLE组患者中2例出现吻合口瘘，保守治疗后痊愈，但其中1例出现顽固性狭窄；食管次全切除组中喉返神经麻痹是最为常见的并发症(41.6%，5/12)，吻合口瘘发生率为16.6%(2/12)。食管旷置、间置空肠各1例患者，均未出现明显并发症；局部切除原位重建2位患者中，1例出现吻合口瘘。无术后30 d内手术相关死亡病例。

所有患者随访时间从1～33个月(平均10个月，中位时间10个月)，10例患者已接受术后辅助放疗；7例(33.3%)患者出现肿瘤复发，其中6例为区域淋巴结复发，1例为食管肿瘤旷置患者原位进展。食管近端残留患者未见原位肿瘤出现复发。死亡3例(14.3%)，其中2例源于肿瘤复发，1例源于术后局部感染出血。

讨 论

既往颈段食管癌的初始治疗均以非手术策略为主，在美国一项大规模的人群调查中，虽然有文献[8-10]报道，手术切除加区域淋巴结清扫是治疗颈段食管癌的最佳治疗方案，且手术加放疗的疾病相关生存要明显好于单纯放疗，但仍然无法改变目前的主流指南[2]。主要原因基于以下几点：①病变位置高无法获得满意的安全切缘，但全喉切除后的生活质量大多数人又无法接受，尤其是西方国家患者；②颈段病变往往外侵和周围淋巴结转移常见，R0切除率较低；③熟悉颈部解剖，尤其是下咽、喉以及颈部淋巴结引流区域的胸外科医生较少，而头颈外科医生又对颈段食管切除后腹部消化道上提重建感到陌生，因此限制了颈段食管癌切除手术的开展；④最为重要的一点是目前没有足够的证据支持手术治疗的OS优于非手术治疗。但仍有零星回顾性报道讨论两种治疗策略间的差异。Takebayashi等[7]的回顾性对照分析中，以手术为初始治疗的患者5年生存率高于接受根治性CRT患者(60%vs51.4%)，虽然没有统计学差异，但后者中30.5%的患者接受过挽救性手术治疗，由此可见外科治疗对于颈段食管癌远期OS的改善具有决定性作用，不管是在前还是在后。

最近一篇来自于日本的长期研究[3]展示了根治性外科治疗对于颈段食管癌优异的长期生存结果，首先其5年OS高达55.2%，近15年结果更改善为77.4%。此结果远优于以往的非手术治疗结果，如我国医科院肿瘤医院报道根治性放疗或CRT后2年OS仅为47.6%[4]。另外，以上手术治疗结果还优于其同期的胸段食管癌患者。有几个因素是获得以上满意结果的关键因素：首先，是大量使用全喉、全咽、全食管切除的根治性手术，而非局限性的次全食管切除，本组研究中，TPLE组R0切除率明显高于保喉单纯食管切除患者(80.0%vs41.6%)。单纯次全食管切除造成对喉返神经和气管膜部的顾忌，因此这些地方的R0切除率明显降低。而且近端R1切除率在保喉组患者中达到50.0%。但在本组患者的复发模式研究中发现，镜下的切端阳性(R1)并未造成术后原位复发，我们将此归咎于术后辅助放疗，但更主要的可能是组织标本无法反映体内近端切缘真实情况，当然随访时间偏短也可能是一个原因。因此，有目的的根治性切除仍然以全咽喉食管切除为首选。其次，术前辅助治疗有可能提高了日本研究[4]的远期生存，但在该研究中近期新辅助放疗的比例有所下降，OS却有升高，他们将其归功于手术技术的改善和术后并发症的降低。因此，术前新辅助放疗的作用仍有待于进一步证实。

颈段食管癌手术向上涉及咽喉，向下涉及胸段食管，手术范围多变[8]。联合咽喉切除的手术指证包括肿瘤侵犯下咽、气管膜部、喉返神经麻痹或术前吞咽功能已经损害。但即使肿瘤没有侵犯咽部而是临近食管开口，如果单纯实施食管切除，也会给吻合重建和安全切缘带来困难[10，14]。在保喉的高位吻合方面，我们通常选择两种方式，一种是21号圆形吻合器的食管开口上方咽侧壁与代食管器官的吻合；另外一种是侧侧吻合，这种在回结肠代食管中更常使用。但所有保喉的咽食管重建都可能对术后吻合口通畅度和吞咽功能产生影响，这与机械空间限制、神经肌肉控制受到破坏都有关系，尚无明确规律可循。保喉的单纯颈段食管切除会明显降低R0切除率，在本组中受累食管上切缘(食管圈)病理阳性率高达50.0%，虽然多数是不典型增生和镜下残留，但明显高于全喉切除患者。术后辅助CRT可能会降低吻合口复发可能，本组中真正原位复发在短期内并未出现，但还没有长期的随访对照研究。胸段食管是否联合切除主要受肿瘤向下侵犯范围有关，但即使肿瘤没有侵犯胸段食管，单纯颈段食管切除的手术技术也很困难，尤其是在保喉的情况下，在气管的遮盖下，在颈部行胸段食管上缘吻合也很困难。而且，颈段食管癌或下咽癌合并胸段食管癌的概率高于10%，为避免将来再手术，大多推荐联合胸段食管全切除。颈段食管癌切除后重建器官可以是胃，也可以是空肠和结肠，主要根据手术切除范围和医生习惯而定。局部切除后空肠间置的效果最佳，尤其是全咽喉一同切除时[9]。

颈段食管癌往往合并周围的淋巴结转移，如何区分直接透壁转移和引流区域转移还没有定律，因此，淋巴结清扫范围和方法仍无共识，尤其是纵隔淋巴结清扫范围还没有确定。本研究的21例患者中，淋巴结转移多聚集于双侧喉返神经旁，纵隔内尤其是右侧喉返神经旁淋巴结转移率高达38.1%，因此手术范围应包括上纵隔清扫，这也支持经胸的联合胸段食管切除。纵隔镜或充气纵隔进路可能会降低手术创伤，是未来的改良手段。

虽然有研究[4]证实外科治疗可取得满意的长期生存结果，但因为多数手术为TPLE，对生活质量的顾忌会严重限制初始外科治疗的开展，因此根治性CRT后的挽救手术仍是主流选择[12-15]。但是否可以在CRT过程中，更早地辨别出哪些患者CRT效果不佳，并尽早地转入外科治疗，以此降低根治性放疗对手术的不利影响目前仍没有定论。“有目的的术前辅助治疗+计划性手术”和“根治性CRT+复发后挽救性手术”之间的疗效差异将是未来研究的重点。

本研究是一个有限病例的回顾性研究，术前新辅助或根治性放疗比例很低，随访时间不够长，因此存在一定局限性。

综上所述，TPLE无论作为新辅助后的计划性手术还是根治性放疗后的挽救性手段，都给颈段食管癌患者带来了优异的远期生存结果。保喉的食管次全切除需要更彻底地淋巴结清扫和术后辅助放疗，以此降低术后局部和区域淋巴结复发。

1 Mendenhall WM, Sombeck MD, Parsons JT, et al. Management of cervical esophageal carcinoma[J]. Semin Radiat Oncol,1994,4(3):179-191.

2 Grass GD, Cooper SL, Armeson K, et al. Cervical esophageal cancer: a population-based study[J]. Head Neck,2015,37(6):808-814.

3 Oezcelik A, DeMeester SR. General anatomy of the esophagus[J]. Thorc Surg Clin, 2011, 2(21), 289-297.

4 Saeki H, Tsutsumi S, Yukaya T, et al. Clinicopathological features of cervical esophageal cancer: retrospective analysis of 63 consecutive patients who underwent surgical resection[J]. Ann Surg, 2017,265(1):130-136.

5 Cao C, Luo J, Gao L, et al. Definitive radiotherapy for cervical esophageal cancer[J]. Head Neck, 2015,37(2):151-155.

6 Zhang P, Xi M, Zhao L, et al. Clinical efficacy and failure pattern in patients with cervical esophageal cancer treated with definitive chemoradiotherapy[J]. Radiother Oncol,2015,116(2):257-261.

7 Cao CN, Luo JW, Gao L, et al. Primary radiotherapy compared with primary surgery in cervical esophageal cancer[J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2014,140(10):918-926.

8 Ida S, Morita M, Hiyoshi Y, et al. Surgical resection of hypopharynx and cervical esophageal cancer with a history of esophagectomy for thoracic esophageal cancer [J]. Ann Surg Oncol, 2014, 4 (21), 1175-1181.

9 曹子昂，郑家豪，钱晓哲，等.颈段食管癌外科治疗[J].中华胃肠外科杂志，2014，17(9)：927-930.

10 马少华，秦斌，申潞艳，等． 颈段食管癌施行保留咽和喉手术为主的综合治疗远期疗效[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15 (1): 63-66．

11 Takebayashi K, Tsubosa Y, Matsuda S, et al. Comparison of curative surgery and definitive chemoradiotherapy as initial treatment for patients with cervical esophageal cancer[J]. Dis Esophagus, 2017,30(2):1-5.

12 Herskovic A, Martz K, al-Sarraf M, et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus[J]. N Engl J Med,1992,326 (24): 1593-1598.

13 Huang SH, Lockwood G, Brierley J, et al. Effect of concurrent high-dose cisplatin chemotherapy and conformal radiotherapy on cervical esophageal cancer survival[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 71(3):735-740.

14 Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck[J]. N Engl J Med,2006, 354(6):567-578.

15 Gwynne S, Hurt C, Evans M, et al. Definitive chemoradiation for oesophageal cancer—a standard of care in patients with non-metastatic oesophageal cancer[J]. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2011,23(3):182-188.

(本文编辑：周珠凤)

杨煜，张晓彬，叶波,等.颈段食管癌的外科治疗结果分析[J/CD].中华胸部外科电子杂志，2017,4(2)：78-82.

Surgical treatment results of cervical esophageal cancer

YangYu,ZhangXiaobin,YeBo,SunYifeng,GuoXufeng,MaoTeng,LiZhigang.
DepartmentofThoracicSurgery,SectionofEsophagealCancer,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200030,China.

LiZhigang,Email:zhigang.li@shchest.org

Objective To analyze surgical indication, technique, complications, and survival of cervical esophageal cancer with surgical intervention.Methods Twenty-one patients(4.2%, 21/500)undergoing surgical treatment in Shanghai Chest Hospital between Jan 2014 and Dec 2016 were reviewed; surgical results, recurrence and survival were analyzed.Results Seventeen patients were male. The mean age was 63 years old. Histology included 19 squamous cell carcinoma and 2 basal cell carcinoma. Induction chemoradiotherapy was utilized in 5 patients (23.8%, 5/21). 5 patients were treated with total phryngo-laryngo-esophagectomy (TPLE), 12 with esophagectomy alone, 1 with cervical esophagectomy and free jejunal interposition, 1 with tumor exlusion and colon interposition, 2 with partial and segmental resection of cervical esophagus, respectively, and end to end repair. The complete resection rate was higher in TPLE group than esophagectomy group (80%vs41.6%). The surgical morbidity was 42.8%. No 30-day surgical-related death was noted. During a median follow-up of 10 months (1-33months), 7 patients experienced recurrent disease (33%, 7/21), and 3 patients died (2 patients died of recurrence and 1 patient died of anastomosis bleeding 3 months after operation).Conclusions TPLE procedure can improve the complete resection rate compared to esophagectomy alone for cervical esophageal cancer. Radical lymph nodes dissection and adjuvant radiation could be mandatory to decrease local and regional recurrence after subtotal esophagus resection.

Cervical esophageal cancer; Total phryngo-laryngo-esophagectomy; Induction chemoradiotherapy; Definitive chemoradiotherapy

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.02

200030 上海交通大学附属胸科医院胸外科 上海交通大学食管疾病诊治中心

李志刚，Email:zhigang.li@shchest.org

2017-03-15)