体外循环辅助下主气管肿瘤切除一例

王文公 史敏科 陈保俊 黄侃 何晓峰

· 病例报告 ·

体外循环辅助下主气管肿瘤切除一例

王文公 史敏科 陈保俊 黄侃 何晓峰

气管； 肿瘤； 体外循环

在气管肿瘤切除及气道重建手术中气道管理是关键，原因在于麻醉与外科共用气道，既要保证患者术中有足够的氧合，又要为术者提供充分的操作空间。在常规通气管理难以实现有效气体交换满足机体氧供的情况下，就需要采用一些特殊的手段处理。随着体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)技术应用的增加，积累了许多宝贵的经验，为麻醉提供了一种新的选择。本研究对1例气道阻塞90%以上的患者采用CPB辅助下气管肿瘤切除后行气道重建术，手术效果好，现将结果报告如下。

一、 临床资料

1. 病史和检查：患者为男性，44岁，因“呼吸困难1个月，加重1周”入院，入院时已不能平卧。查体：患者呈端坐呼吸，三凹征明显。患者3个月前开始出现反复咳嗽、咳痰，咳出大量黄黏痰，当地医院行X线胸片检查后以支气管肺炎抗感染治疗，1个月前开始出现呼吸困难，行胸部CT和支气管镜检查发现有气管占位后转入我院。气管镜检查示：气管占位(图1)。胸部CT：肿瘤基底部宽20.9 mm，肿瘤上缘距声门81.9 mm，下缘聚气管隆突44.2 mm(图2)。凝血三项检查：凝血酶原时间为16.6 s(↑)，活化部分凝血活酶时间为48.4 s(↑)，C反应蛋白水平为191.5 mg/L(↑)。血常规检查：白细胞计数为16.5×109/L(↑)，中性粒细胞百分率为89.2%(↑)，淋巴细胞百分率为5.4%(↓)，中性粒细胞计数为14.8×109/L(↑)，淋巴细胞计数为0.9×109/L(↓)，单核细胞计数为0.8×109/L(↑)。

图1 气管镜检查示气管占位

2. 手术过程：①患者于坐卧位下上心电监护、面罩吸氧，开通手臂及脚背两处静脉通道，左侧桡动脉穿刺监测动态血压。局部麻醉下行右侧股动静脉插管建立CPB。②转机后，予以静脉麻醉后取平卧位气管插管，气管内插入7.0号单腔加强气管导管1号，导管尖端位于气管肿瘤之上。③取正中“丁”字切口切开，游离主动脉弓上方主气管。在纤支镜引导下找到确切肿瘤位置后在肿瘤下端切开气管，气管远端插入7.0号单腔加强气管导管2号后予以机械通气，停循环后脉氧能维持在98%以上。停机撤除股动静脉插管，注射鱼精蛋白拮抗肝素。④完整切除气管肿瘤后行端-端吻合，吻合方式为3-0 prolene从后壁起连续缝合。缝至侧壁后拔除气管导管2号，插气管导管1号过吻合后固定。缝闭气管前壁，吻合口旁置入负压吸引管后关胸。⑤手术时间为5 h，转机持续时间为1 h。术中出血约600 ml，术中未输血，手术结束时血红蛋白水平为9.8 g/L。术中出现气管内大量浓痰溢出致气道压升高，脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)降低至20%，予以洗痰后通气好转，低氧持续时间约3 min。

3. 术后情况：患者于术后21 h拔管，期间呼吸循环平稳，予以多次支气管镜吸痰，术后第2天转出监护室，使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，恢复顺利，1周后复查胸片双肺已无感染。术后病理检查示：神经鞘瘤，肿块大小2.5 cm×2 cm×1.5 cm，上下切缘阴性(图3)；免疫组织化学检查：梭形细胞表达S100(+++)，Desmin(-)，GFAP(-)，SMA(-)，Ki67为10%，CD34(血管+)。

图2 肿瘤在气管内的三维成像(A)，肿瘤基底部宽20.9 mm(B)，肿瘤上缘距声门81.9 mm(C)，肿瘤下缘聚气管隆嵴44.2 mm(D)

图3 主气管肿瘤术后病理学检查结果显示肿瘤组织由梭形细胞构成，排列疏密相间，无明显质性(HE染色×40)

二、 讨论

气管原发性肿瘤仅占整个上呼吸道肿瘤的2%[1]，胸段气管肿瘤更为少见，对这类患者施行手术非常困难。因病变位置低不能行气管切开，麻醉插管无法越过肿瘤部位,麻醉过程中突然窒息死亡的危险性极大。本例患者呼吸极度困难，已不能平躺，麻醉插管极度困难，麻醉风险极高，因此选择局部麻醉CPB下手术, 经股动静脉穿刺置管建立部分CPB，保证患者重要生命器官获得足够灌注和氧供[2]。

自20世纪60年代开始，国内外学者进行了CPB下气管肿瘤切除术的探索[3]，随着技术的发展成熟，CPB 越来越多地用于非心脏手术，尤其是有急性呼吸窘迫的患者。本案例是我科第一次使用CPB辅助切除气管肿瘤，得益于我院一流的心脏外科团队和经验丰富的CPB团队。通过本案例，在手术和围手术期管理方面，我们得出了一些经验总结以供同仁借鉴。

1. 术前呼吸道管理：气管肿瘤的临床特征之一就是反复发作的肺炎。术前有肺部感染，因患者病情严重，术前没有充分时间予以抗感染治疗，术中呼吸道管理是重要环节，未予以重视导致术中有一过性低氧发生，存在安全风险。

2. CPB的建立：该病例选择了局部麻醉下股动静脉插管，优点是操作方便、安全，但转机后上半身血氧饱和度约90%，提示氧供不足，原因为股动脉灌注管射出的氧合血与主动脉射出的血相互抵抗，使得氧合血难以达到身体的上部。越接近主动脉近段阻力越大，尤其是身体的右上部很难得到氧合血的灌注。因此，股动静脉插管可能并不是最佳选择，静脉-静脉体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)可能更为有效，但后者会增加手术切口，且在半卧位下操作更困难。

3. 切口的选择：一般认为上段气管肿瘤多采用颈部衣领状横切口，必要时可加上段胸骨纵行切开入口；中段气管肿瘤多采用胸骨正中切口；下段气管肿瘤和大多数隆凸肿瘤，均采用右胸后外侧切口[4]。本例开始时使用颈部衣领状横切口，后发现无法游离至肿瘤部后正中劈开胸骨至第3肋向右侧横断，撑开后暴露充分，但损伤大。因本例肿瘤位于中断气管，直接选择胸骨正中切口可能更好，损伤更小。

4. 术中低氧的处理：在进行气管端端吻合时，SpO2突然下降至20%，气道压升高，见气管内大量浆液性痰液溢出，多次拔出气管导管后用粗头吸引器插入气管冲洗吸引，然后再插入气管导管做呼吸，反复几次后SpO2回升并能稳定在100%。对于术前有肺部感染的患者术中必须高度注重呼吸道管理，需加强吸痰，且必须使用粗的吸痰导管。

5. 气管切除长度：吻合口情况决定了气管肿瘤切除手术的成败，Grillo等[5]认为安全切除的气管长度为6.4 cm。本例患者肿瘤大小约2 cm，切除长度约3.5 cm，端端吻合采用连续缝合，对合较轻松，吻合口张力不大，术后用缝线将下颌皮肤与颈部皮肤牵拉使头部处于颈屈位，术后2周拆除牵拉缝线。

6. 术后呼吸道管理：原则上，术后患者恢复自主呼吸后应尽早拔除气管导管[6，7]，但该患者因肺部感染痰液较多，为方便气道管理并没有尽早拔管，而是经过多次支气管镜吸痰，痰液减少且易咳出后再气管拔管，故该患者至术后21 h才气管拔管，拔管后患者咳嗽排痰有力，加上抗生素及雾化，至转出监护室时患者肺部感染症状已明显好转。

7. ECMO可能也是个不错的辅助选择[8]，但CPB较ECMO费用更低且术中可回收未污染的血液，节省输血。CPB有增加术后出血及潜在的肝、肾功能损害等并发症，因为是辅助使用且时间较短，因此这些并发症发生率并不高。

8. 缩短手术时间：在能维持动脉氧饱和度的情况下，尽早停机拔管注射鱼精蛋白拮抗肝素能减少出血，缩短关胸时间从而使手术时间缩短。

关于此患者的远期生存取决于气管肿瘤的性质，本例患者术后病理提示为神经鞘瘤。气管原发性神经鞘瘤起源于气管壁黏膜下层神经，发病年龄以30岁以下青年人居多。1951年Straus等[9]首次报道支气管神经鞘瘤，此后国内外报道了30余例，最新研究指出内窥镜切除肿瘤辅助局部冷冻疗法可以减少复发风险[10]。本病很少复发，有 1 例患者在支气管镜切除术后 12 年复发的报道[11]，故长期随访具有必要性。

1 Urdaneta AI, Yu JB, Wilson LD. Population based cancer registry analysis of primary tracheal carcinoma[J]. Am J Clin Oncol,2011,34(1):32-37.

2 Byrne JG, Leacche M, Agnihotri AK, et al. The use of cardiopulmonary bypass during resection of locally advanced thoracic malignancies: a 10-year two-center experience[J]. Chest,2004,125(4):1581-1586.

3 Adkins PC, Izawa EM. Resection of tracheal cylindroma using cardiopulmonary bypass [J]. Arch Surg,1964,88:405-409.

4 Regnard JF, Magdeleinat P, Dromer C, et al. Prognostic factors and long-term results after thymoma resection: a series of 307 patients[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112(2):376-384.

5 Grillo HC, Dignan EF, Miura T. Extensive resection and reconstruction of mediastinal trachea without prosthesis or graft: an anatomical study in man [J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1964,48:741-749.

6 Hamid M, Khan FH, Omar ZM. Anesthetic management of lower tracheal reconstruction[J]. J Coll Physicians Surg Pak,2003,13(12):715-716.

7 Matsukawa S, Ishii H, Fukuda K. Successful anesthetic management of tracheal reconstruction and omentopexy with thoracic epidural anesthesia and transversus abdominis plane block[J]. Masui,2011,60(12):1387-1390.

8 Rouze S, Flecher E, de Latour B, et al. Tracheal adenoid cystic carcinoma treated by complete carinal reconstruction with the help of an ECMO: about a case[J]. Rev Pneumol Clin,2013,69(3):144-148.

9 Straus GD, Guckien JL. Schwannoma of the tracheobronchial tree. A case report[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1951,60(1):242-246.

10 Le Rouzic O, Ramon PP, Bouchindhomme B, et al. Benign trachobronchial schwannoma treated by complete endoscopic resection followed by cryotherapy[J]. Rev Mal Respir,2011,28(1):88-91.

11 朱娅玲, 童朝辉, 代华平, 等. 气管内神经鞘瘤一例[J]. 中华结核和呼吸杂志,2007,(8):625-626.

(本文编辑：周珠凤)

王文公，史敏科，陈保俊，等.体外循环辅助下主气管肿瘤切除一例[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(2)：130-132.

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.12

210008 南京大学医学院附属鼓楼医院胸外科

王文公，Email：huangk_ 1225@163.com

2016-09-14)