计划性亚肺叶切除术对肺功能的影响

毛宇 郭伟 黎明 张文华

· 论著 ·

计划性亚肺叶切除术对肺功能的影响

毛宇 郭伟 黎明 张文华

目的 探讨计划性亚肺叶切除术对肺功能的影响。方法 选择2012年1月至2016年5月期间在内蒙古呼和浩特市第一医院胸外科行手术治疗的130例肺部肿瘤患者。其中，实验组(72例)患者因合并多种慢性疾病而肺功能不能满足肺叶切除术要求，行计划性亚肺叶切除术；对照组(58例)患者常规行肺叶切除术。分别观察两组患者的手术相关指标(包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后胸腔引流管时间、术后并发症发生率)和肺功能指标(包括潮气量、第一秒用力呼气容积、第一秒用力呼气量占用力肺活量百分比、每分通气量、动脉血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压)。术后随访6个月至3年。 结果 实验组患者的手术时间、胸腔引流时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后并发症发生率也低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组与对照组患者术前肺功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；实验组患者手术前后肺功能指标比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。但实验组患者术后2周的肺功能指标显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后随访6个月至3年，无局部复发。结论 与肺叶切除术相比，计划性亚肺叶切除术能在确保局部复发率、3年无复发生存率和3年生存率相似；在保证远期效果的基础上最大限度地保留了健康的肺组织，对呼吸功能的影响降到最小，术后以肺功能为主要指标的生存质量未见明显下降，对于心肺功能差或合并其他慢性疾病的老年患者是较明智的选择。

肺癌； 亚肺叶切除； 肺功能； 生存率

肺癌是严重威胁人们生命健康的疾病，病死率居恶性肿瘤的首位[1]。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)约占所有肺癌中的80%，其中75%的患者发现时已处于晚期，5年生存率很低。按照美国国家癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)[1]和美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)[2]的肺癌治疗指南：Ⅰ期肺癌适合手术者应该进行解剖学肺叶切除加纵隔淋巴结清扫或采样。有回顾性研究[2-5]显示，对于不能耐受肺叶切除的心肺功能不佳的老年肺癌患者，不适合肺叶切除者应该采用计划性亚肺叶切除(首选肺段切除，次选楔形切除)，不适合手术者应该选择射频消融或立体定向放射治疗[6]。

对于合并多种慢性疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心肌缺血和冠心病等的老年患者，确保手术效果、提高手术安全性、减少术后并发症及改善术后生活质量就显得尤为重要。国内外一些胸外科临床医生提出对于早期NSCLC 及肺良性结节病变进行局部(肺段和肺楔形)切除[7]，可以保留更多的健康肺组织，有利于患者的术后恢复和生活质量的提高，减少术后并发症的发生。本研究旨在探讨计划性亚肺叶切除手术对于治疗早期NSCLC、肺良性肿瘤时，在保证手术效果的同时，减少对肺功能的影响，以明确手术的安全性、有效性及可行性，从而明显改善患者的生活质量。

对象与方法

一、 临床资料

选择2012年1月至2016年5月期间在内蒙古呼和浩特市第一医院胸外科130例行手术治疗的肺部肿瘤患者。

1. 纳入标准：①术前未经过化疗及放疗；②位于肺外周的结节性病变，无纵隔淋巴结增大；③无远处转移。

2. 排除标准：①术后病理分期非T1期患者；②病理检查显示为小细胞肺癌患者。

二、 分组

1. 实验组(72例)：因合并多种慢性疾病(肺气肿、肺心病、心肌缺血和冠心病等)而肺功能不能满足肺叶切除术的患者，均行解剖性肺段切除及肺楔形切除术。其中男性38例，女性34例；年龄71～86岁，平均(78.5±7.3)岁。16例患者因咳嗽、胸痛等就诊，56例患者为无意中发现肺部肿瘤。术前均行胸部增强CT检查，显示肺部肿瘤直径为1.6～2.3 cm，平均(1.9±0.4)cm，纵隔淋巴结均未见明显增大。肿瘤生长部位：左肺上叶舌段15例(20.8%)；左肺上叶尖后段12例(16.7%)；左肺下叶基底段19例(26.4%)；左肺下叶背段7例(9.9%)；右肺上叶尖后段9例(12.5%)；右肺下叶背段10例(13.9%)。并发症：慢性阻塞性肺疾病62例(86.1%)，心肌缺血12例(16.7%)，冠心病31例(43.1%)。术前除常规化验检查(血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血气分析、肿瘤标记物等)外，行腹部B超、发射计算机断层显像(emission computed tomography，ECT)、头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、上腹部CT、全身骨ECT扫描或给予全身正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)检查等排除远处转移。同时，行纤维支气管镜检查和呼吸功能测定，测量呼吸功能值(包括血气分析和肺功能检测)后，明确肺功能较差，不能耐受肺叶切除术。

2. 对照组(58例)：选择同期行肺叶切除术的肺癌患者，其中男性31例，女性27例；年龄54～76岁，平均(65.0±3.1)岁。术前胸部增强CT检查显示肺部肿瘤直径1.5～2.4 cm，平均(2.1±0.3)cm，纵隔淋巴结均未见明显增大。肿瘤生长部位：左肺上叶舌段9例(15.5%)，左肺上叶尖后段8例(13.8%)，左肺下叶基底段11例(19.0%)，左肺下叶背段9例(15.5%)，右肺上叶尖后段12例(20.7%)，右肺下叶背段9例(15.5%)。术前检查同实验组。

三、 手术方法

1. 实验组：患者完善术前检查，确定手术方法及术式，明确计划性亚肺叶切除是否可行，术前进行5～7 d的肺功能训练。对术前检查已明确为良性肿瘤的患者(如肺错构瘤、肺囊肿、肺炎性假瘤、肺结核球等)，采用肺楔形切除术；对于病变范围广泛的良性病变，肺楔形切除术不能完整切除病变行肺段切除术；对于术前检查高度怀疑恶性病变的患者，可先行肺楔形切除术，术中行快速冰冻病理切片活组织检查明确病变性质，如为恶性结节，可行肺段切除术。①肺段切除术：根据肺段及叶裂发育不同，处理肺段动脉、静脉及支气管顺序不同，尽量靠近肺门处解剖及游离，明确血管结构走向后处理肺段动脉、肺段静脉和支气管，分辨肺段间水平，判断肺门部，给予低压力潮气量膨肺后，根据肺部萎缩以及充气的边界来判断肺段界限，进行分离，直至无明细解剖标志时，锐性切割和缝合[8]。保证切缘距离肿瘤足够的距离(≥2 cm)避免切缘阳性，必要时扩大切除临近肺段组织。然后，常规进行系统淋巴结清扫，将各组淋巴结连同周围脂肪组织完整剃除。②肺楔形切除：确保病灶和切缘距离超过2 cm[9]。采用快速冰冻病理检测纵隔淋巴结以及肺门淋巴结，对于癌细胞转移者行纵隔淋巴结清扫术。左侧采用5～10组淋巴结，右侧采用2R、4R和7～10组淋巴结[10]。术后常规护理，术后2周复查肺功能各项指标。

2. 对照组：患者常规完善术前检查，术前进行5～7 d的肺功能训练。行肺叶切除加系统淋巴结清扫，将各组淋巴结连同周围脂肪组织完整剃除。术后常规护理，术后2周复查各项肺功能指标。

四、 疗效判定

1. 手术相关指标：包括手术时间、术中出血量，以及术后住院时间、胸腔引流时间、并发症发生率(包括心律失常、喉返神经损伤、肺部感染、切口感染)。术后随访两组患者6个月至3年，观察复发情况。

2. 肺功能指标：在保证疗效的情况下观察两组患者术前和术后2周以肺功能为主要指标的生存质量，比较两种术式对肺功能的影响。观察指标包括潮气量(tidal volume，VT)、第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in first second，FEV1)、第一秒用力呼气量占用力肺活量百分比(percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity，FEV1%)、每分通气量(minute ventilation volume，MVV)、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)等结果。

五、 统计学方法

结 果

一、 两组患者手术相关指标比较

两组患者均顺利完成手术，无围术期死亡和二次手术病例。两组患者术后随访6个月至3年，无局部复发病例。实验组患者的手术时间、胸腔引流时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后并发症发生率也低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

二、 两组患者手术前后肺功能指标比较

实验组与对照组患者术前肺功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)；实验组手术前后肺功能指标比较，差异也均无统计学意义(P>0.05)(表3)。在明确计划性亚肺叶切除与肺叶切除的两组患者术后随访6个月至3年无局部复发的基础上，比较两种术式对肺功能的影响，发现实验组肺功能指标明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表1 实验组与对照组患者手术相关指标比较±s)

表2 实验组与对照组患者术前肺功能指标比较±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；VT：潮气量，FEV1：第一秒用力呼气容积，FEV1%：第一秒用力呼气量占用力肺活量百分比，MVV：每分通气量，SaO2：动脉血氧饱和度，PaO2：动脉血氧分压，PaCO2：动脉血二氧化碳分压；表3、4同。

表3 实验组患者术前和术后2周肺功能指标比较(72例，±s)

表4 实验组与对照组患者术后2周肺功能指标比较±s)

讨 论

NSCLC是常见的疾病，发病率较高，且随着生活节奏的加快其发病率出现上升趋势[11]。随着我国逐渐步入老龄化，在不断出现的新的成像技术支持下[12，13]，发现更多的合并多种慢性疾病的高龄患者，难以承受肺叶切除术的打击。所以，目前临床医生亟待解决的难题是选用何种手术更加适合他们。肺叶切除是常见的治疗方法，但过多的正常肺组织被切除对于肺功能和术后恢复的影响是巨大的，尤其对于良性病变(如错构瘤、囊肿、结核球、炎性假瘤等)或单发肺转移瘤，切除过多的正常肺组织是弊远大于利的。

本研究实验组患者中，选择行计划性亚肺叶切除术主要考虑心肺功能因素。通过对比研究显示：计划性亚肺叶切除和传统手术治疗方法相比优势较多，实验组患者的手术时间、术中出血量以及术后住院时间、胸腔引流管时间、并发症发生指标均明显优于对照组。远期(6个月～3年)观察发现，手术的根治性效果没有明显差异，手术后没有转移、肿瘤复发率的提高，保证了手术效果。另一方面，手术创伤减小，对肺功能影响相对较小，恢复也比较快，实验组术后以肺功能为主要指标的生存质量改善恢复快，术后出现的肺不张、肺炎、呼吸衰竭等并发症的比例大大降低，2周后各项指标与术前相比无显著差异。而对于两组间的术后对比研究显示，亚肺叶切除术肺功能恢复明显占有优势。

老年人群是肺癌的好发人群，2005年至2009年间，70岁以上患者比例已高达71%，其中1/3超过80岁。对于早期NSCLC患者，手术切除是首选治疗，标准手术方式是肺叶切除。但是，高龄老年患者沿用这些来自年轻患者治疗的原则，带来了各种问题，尤其是较差的心肺功能使很多人失去了根治手术的机会。即便是顶级的医疗机构Mayo Clinic，老年患者肺叶切除的手术并发症发生率也高达48%，病死率6.3%[14]，其中肺功能衰竭占40%以上，心肺功能衰竭占30%以上。当然，采用单一计划性存在一些局限性，手术中要有效地切除肺癌，就应该严格把握手术适应证[15，16]。科学准确地临床分期是决定手术治疗方案的重要前提。同时，为了达到手术根治的效果，术中必须取样淋巴结以及切缘，实施快速冰冻病理检查，结合影像学等其他辅助检查进行术中分期，确保切除彻底[17-19]。

对于手术风险相对较高的老年患者，包括肺段切除和楔形切除在内的“妥协性”亚肺叶切除可能有限地降低了手术风险。对于预期寿命有限的老年患者，随着年龄的增加，亚肺叶切除与肺叶切除对于早期NSCLC的远期疗效更加接近[20]。

综上所述，与肺叶切除术相比，计划性亚肺叶切除术能在确保局部复发率[21]、3年无复发生存率和3年生存率相似[22，23]的基础上最大限度地保留了正常健康的肺组织，对呼吸功能的影响降到最小，术后以肺功能为主要指标的生存质量明显改善，对于心肺功能差或合并其他慢性疾病的老年患者应该是较明智的选择[24]。同时它技术上相对简单，手术时间明显缩短，手术失血量相应减少，术后并发症少，身体恢复快，缩短了住院时间，并降低了医疗费用。由于此项工作开展时间尚短，缺少较长期的随访资料和大样本量的相关研究，因此，还有待进一步研究以获得更为可靠的临床证据。

1 Chen WQ, Zeng HM, Zheng RS, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2007[J].Chin J Cancer Res, 2012,24(1):1-8.

2 钱桂生, 余时沧．肺癌流行病学最新资料与启示[J].中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2):87-89．

3 Aoki T, Tsuchida M, Hashimoto T, et al. Quality of life after lung cancer surgery: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy[J].Heart Lung Circ, 2007, 16(4):285-289.

4 张力．2010年第1版NCCN临床肿瘤治疗指南小细胞肺癌部分解读[J].国际呼吸杂志, 2010, 30(22):1355-1357．

5 Tajiri M, Maehara T, Nakayama H, et al.Decreased invasiveness via two methods of thoracoscopic lobectomy for lung cancer, compared with open thoracotomy[J].Respirology, 2007, 12( 2): 207-211.

6 刘宝东.高位早期周围性非小细胞肺癌的治疗选择：亚肺叶切除、立体定向放疗、射频消融？[J]首都医科大学学报, 2015, 36(4)：537-543.

7 Ettinger DS, Bepler G, Bueno R,et al. Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Cancer Netw, 2006, 4(6): 548-552.

8 李厚怀, 沈振亚, 许栋生, 等．两种术式治疗早期非小细胞肺癌的对比研究[J].苏州大学学报: 医学版, 2010, 25(1) : 192-194.

9 蒋伟, 奚俊杰, 汪灏, 等．全胸腔镜肺叶切除术治疗临床早期非小细胞肺癌的疗效评价[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19(2):75-76.

10 吴颖猛, 黄伟钊, 姜海明． 胸腔镜下计划性亚肺叶切除及纵隔淋巴结采样治疗早期非小细胞肺癌[J].广东医学, 2013, 34(8):1203-1204．

11 Shiraishi T, Shirakusa T, Iwasaki A, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) segmentectomy for small peripheral lung cancer tumors: intermediate results[J].Surg Endosc, 2004, 18(11): 1657-1662.

12 Schuchert MJ, Pettitord BL, Pennathur A, et al．Anatomic segmentectomy for stage Ⅰ non-small-cell lung cancer: comparison of video-assisted thoracic surgery versus open approach[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 138(6): 1318-1325.

13 赵辉, 倪春艳． 胸腔镜和传统手术方法对非小细胞肺癌患者的临床疗效[J].中国医学创新, 2012, 9( 27): 103-105.

14 Dominguez-Ventura A, Cassivi SD, Allen MS, et al. Lung cancer in octogenarians: factors affecting long-term survival following resection[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 32(2): 370-374.

15 Ilonen IK, R sänen JV, Knuuttila A, et al. Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stage is associated with lessmorbidity and shorter hospitalization than thoracotomy[J].Acta Oncol, 2011, 50(7): 1126-1132.

16 Ettinger DS, Akerley W, Borghaei H, et al. Non-small cell lung cancer[J].J Natl Compr Cancer Netw, 2012, 10(10): 1236-1241.

17 张辉.亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床研究进展[J].中国肿瘤杂志, 2015, 13(9): 565-570.

18 陈东红, 支修益.亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌 [J].首都医科大学学报, 2014, 35(6): 689-693.

19 邵龙.亚肺叶切除术治疗早期肺癌的研究进展[J].重庆医学, 2015, 44(29): 4162-4164.

20 Kilic A, Schuchert MJ, Pettiford BL, et al. Anatomic segmentectomy for stage Ⅰ non-small cell lung cancer in the elderly[J]. Ann Thorac Surg, 2009, 87(6): 1662-1666; discussion 1667-1668.

21 Leshnower BG, Miller DL, Fernandez FG, et al. Video-assisted thoracoscopicsurgery segmentectomy: a safe and effective procedure[J].Ann Thorac Surg, 2010, 89(5): 1571-1576.

22 沈海波．胸腔镜下肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效评价[J].中国医师杂志, 2013, 8(3): 81-82．

23 苏暄.支修益: 亚肺叶切除或将成为肺癌患者的标准术式[J].中国医药科学, 2015, 5(2): 1-3.

24 董庆, 辛衍忠, 赵桂彬, 等. 电视胸腔镜手术诊断和治疗高龄小结节非小细胞肺癌[J].中国微创外科杂志, 2012, 12(5): 399-401.

(本文编辑：周珠凤)

毛宇，郭伟，黎明，等. 计划性亚肺叶切除术对肺功能的影响[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志, 2017，4(2):101-106.

Clinical analysis of the impact of planned sub-lobectomy on pulmonary function

MaoYu,GuoWei,LiMing,ZhangWenhua.
DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstHospitalofHohhot,Hohhot010030,China

MaoYu,Email:hhhtmaoyu_2007@126.com

Objective To investigate the effect of planned sub-lobectomy on pulmonary function.Methods Select 130 patients with lung cancer who underwent surgical treatment of thoracic surgery from January 2012 to May 2016 in Hohhot City, Inner Mongolia. Among them, due to a variety of chronic diseases and lung function can not meet the requirements of lobectomy, the experimental group (72 cases)

planned sub-lobectomy; control group (58 cases) patients received conventional lobectomy. The surgical indicators (including the time of operation, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, postoperative thoracic drainage tube time, postoperative complication rate) and lung function (including tidal volume, forced expiratory volume in first second, percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity, minute ventilation volume, arterial oxygen saturation, arterial partial pressure of oxygen, arterial partial pressure of carbon dioxide) of the two groups were observed respectively. Followed up for 6 months to 3 years. Results The operation time, thoracic drainage time and postoperative hospital stay were shorter in the experimental group than in the control group. The intraoperative blood loss was less than that of the control group. The incidence of postoperative complications was also lower than that of the control group. The difference was statistically significant (P<0.05). There were no significant differences in the lung function between the experimental group and the control group (P>0.05). But the lung function index of the experiment group was significantly better than that of the control group after 2 weeks (P<0.05). Two groups of patients were followed up for 6 months to 3 years, with no local recurrence. Conclusions Compared with lobectomy, the planned sub-lobectomy can preserve the healthy lung tissue on the basis of ensuring the local recurrence rate, the 3-year recurrence-free survival rate, the 3-year survival rate, and ensure the long-term effect; it also reduced the impact on the respiratory function to a minimum. There was no significant decrease in the quality of life with pulmonary function as the main indicators after operation. It is a wise choice for elderly patients with poor heart and lung function or suffering from other chronic diseases.

Lung cancer; Sub-lobectomy; Pulmonary function; Survival rate

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.07

010030 内蒙古呼和浩特市第一医院胸外科

毛宇，Email：hhhtmaoyu_2007@126.com

2017-01-15)