贵州省消化道重建专家共识(2014版)

张忠民 黄进堂 王少勇

贵州省消化道重建专家共识(2014版)

五、胃切除术后消化道重建技术

张忠民 黄进堂 王少勇

胃切除； 消化道重建

(接上期)

5 远端胃切除

远端胃切除吻合法主要有B-Ⅰ式(Billroth，1881)、B-Ⅱ式(Billroth，1885)、Roux-en-Y(Roux，1893)。可以达成共识为：(1)远端胃癌根治术后行Roux-en-Y 吻合的远期效果优于传统B-Ⅰ式和B-Ⅱ式吻合。(2)对于合并糖尿病的病人，行远端胃大部切除后，建议行B-Ⅱ式或Roux-en-Y 吻合，有利于糖尿病的控制。(3)推荐使用吻合器进行消化道重建，其优点在于降低手术并发症发生率，节省手术时间，利于病人恢复。

5.1 B-Ⅰ式吻合 B-Ⅰ式吻合见图4,5。

a:胃与十二指肠后壁浆肌层lembert缝合; b:胃与十二指肠后壁全层Albert缝合; c:残胃缝合部分与十二指肠缝合; d:胃与十二指肠前壁的全层缝合; e:胃与十二指肠前壁的浆肌层缝合; f:JammerEcke缝合图4 远端胃切除B-I式吻合(手工吻合)

图5 远端胃切除B-I式吻合(机械吻合)

吻合的陷阱与对策：(1)B-Ⅰ式吻合时，应注意吻合口张力大小。若吻合口张力较大，则术后吻合口漏发生率显著增加。所以，应充分切开十二指肠外侧腹膜，同时将十二指肠球部和胰头之间游离至胃十二指肠动脉右侧。采用胃十二指肠端端吻合，这样形成的吻合口张力小。(2)胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角过小或过大时，有时成为功能性吻合口狭窄的原因。有学者建议采用较大口径圆形吻合器，可减少术后吻合口狭窄、水肿和胃排空延迟发生。(3)残胃切断缝合线和残胃十二指肠吻合线交叉部位称之为“危险三角”或“叹息角”，是吻合口漏的好发部位，术中的加固缝合是需要的。可以在此处行荷包缝合，也可以在该处吻合时，将缝线穿过胃前壁、后壁和十二指肠3 点，以加强此处薄弱区。(4)残胃十二指肠应在大弯侧吻合，尤其是机械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外，扭曲的吻合也是胃排空障碍的原因。(5)机械吻合多次应用时应关注血供，防止吻合口缺血。

5.2 B-Ⅱ式吻合 我们建议采用吻合器进行结肠前的胃后壁空肠吻合，同时加做Braun 吻合。本术式优点是能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大问题；但缺点是胃空肠吻合改变了正常解剖生理关系，术后发生胃肠道功能性并发症较多，例如胆汁、胰液反流至残胃引起的碱性反流性胃炎等。

5.3 B-Ⅱ式吻合技术要点 推荐常规间断缝合加固或荷包包埋十二指肠残端，以减少十二指肠残端漏的发生。B-Ⅱ式通常有结肠前和结肠后的胃空肠吻合方式(图6)。吻合方式均采用近端空肠对残胃大弯侧顺蠕动吻合，吻合口水平位置吻合。机械吻合，胃用闭合缝合器切除之后，距断端2 cm 残胃后壁与空肠吻合，残胃与空肠各做小孔，插入切割吻合器击发闭合，手工缝合关闭小孔(图7)Braun 吻合是防止输入袢综合征发生和十二指肠液的胃反流的手术操作。输入、输出袢之间空肠侧侧吻合。

结肠前法 结肠后法图6 远端胃切除B-II式吻合(手工吻合)

图7 远端胃切除B-II式吻合(机械吻合)

5.4 吻合的陷阱与对策 (1)结肠前吻合加做Braun 吻合是必要的，我们建议行胃肠吻合时输入袢对大弯侧，Braun吻合两臂的近端空肠、远端空肠距胃肠吻合口分别约15 cm和25 cm 为佳，可以起到良好的抗反流作用。(2)关闭横结肠系膜裂孔和间隙能防止内疝形成。(3)吻合口过大易发生倾倒综合征，吻合口长径是小肠径的1.5～2.0 倍为宜。(4)对于机械吻合，在关闭共同开口前，一定要仔细检查吻合口有无活动性出血，必要时可予缝扎止血。手工吻合在完成后壁时，也应仔细检查后壁有无活动性出血。此外，由于空肠为环形肌，因此，手工吻合时不宜切开过大，以免牵拉后切口过大造成吻合困难。一般空肠切开口径应略小于胃大弯侧开口。(5)胃管应放置在吻合口下方，以便早期发现术后吻合口出血。(6)考虑到空肠蠕动方向，应注意胃断端切线的方向，避免空肠输出袢开口过高，造成胃内食物潴留。

5.5 Roux-en-Y吻合 此术式是在远端胃切除后，距Treitz韧带15～20 cm处横断空肠，远端空肠与残胃行对端或端侧吻合；距胃肠吻合口约40～50 cm行空肠端侧或侧侧吻合术。此术式优点在于发生吻合口漏的概率较低；此外，该术式能降低反流性食管炎的发生率，病人术后生活质量得以保证。

Roux-en-Y 吻合技术要点：(1)空肠袢的制作：确定空肠袢的离断位置，距Treitz 韧带15～20 cm 处为离断部位，确定离断空肠系膜血管位置及保留血管弓，以便于远侧空肠上提能满足胃空肠吻合，同时保证吻合部血运。(2)胃空肠吻合：胃小弯部分闭锁，胃吻合口长3～5 cm，胃空肠吻合有结肠前与结肠后两种情况可选择。胃与空肠采用近端对大弯侧吻合，手工吻合，后壁Albert-Lembert缝合，前壁Gambee缝合(图6)。机械吻合可采用与B-Ⅱ式同样处理方法，也可以残胃大弯侧与空肠侧侧吻合(见图8a)。(3)空肠空肠吻合：距胃空肠吻合口40～50 cm 空肠与空肠吻合。手工吻合采用后壁浆肌层连续缝合和全层连续缝合，前壁Gambee缝合(图5)。机械吻合采用闭合缝合器空肠侧侧吻合，其后浆肌层缝合(图8b)。(4)肠系膜的间隙关闭和固定：结肠后者横结肠系膜裂孔与胃壁缝合固定，结肠前或后者都要关闭小肠系膜(图9)。

图8 远端胃切除Roux-en-Y吻合(机械吻合)

图9 远端胃切除Roux-en-Y吻合(系膜裂孔处理)

吻合的陷阱与对策：(1)胃空肠Roux-en-Y 吻合的常见并发症是Roux 潴留综合征，文献报道Roux 袢长度>50 cm 则其发生率显著增加。因此，Roux 袢长度一般不宜>50 cm。但是，距离也不能过短，否则增加反流性残胃炎、食管炎发生率。Roux 潴留综合征病人临床症状主要为上腹饱胀、腹痛、恶心和呕吐，进食后症状加重。严重者可以出现营养不良和体重下降，发生率约在30%左右。其诊断首先要除外机械性的梗阻，内镜、影像学及胃肠动力检查在诊断中具有重要价值。内科治疗有效。(2)胃空肠吻合采用端端吻合的优势在于胃和空肠排出通道基本在一条直线上，可以降低胃内食物潴留发生率。若采用胃空肠端侧吻合，可以在空肠残端与胃小弯侧之间，间断缝合2～3针，以保证胃和空肠排出在同一直线上。(3)空肠离断部位血管的处理，既要保证吻合部肠管的血运良好，同时要保证系膜无张力。(4)关闭结肠后系膜裂孔，缝合在吻合口上方残胃上。

腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式

随着腹腔镜技术及器械的发展，目前腹腔镜胃癌根治术的适应症已从早期胃癌逐渐扩展到进展期胃癌，切除范围也从远端胃切除扩展到全胃切除术。虽然消化道重建方式目前无统一标准，也没有公认的最佳重建术式，但是大多学者认为应遵循开腹胃癌手术的消化道重建经典方式，而对于腹腔镜下操作也有其特点。根据胃切除的范围，腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方式包括Billroth I式、Billroth II式、食管胃吻合和Roux-en-Y式吻合。

1 远端胃癌根治术消化道重建

1.1 Billroth I式消化道重建 (1)小切口辅助消化道重建：上腹正中取长约4～5 cm的小切口，同开腹手术操作。(2)完全腹腔镜下消化道重建：即残胃十二指肠的三角吻合技术，又称Deltashaped吻合，其完全在腹腔镜下于残胃壁及十二指肠壁戳一小孔，运用直线切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁的吻合，再利用直线切割闭合器闭合共同开口处。

1.2 Billroth II式消化道重建 (1)小切口辅助消化道重建：上腹正中取长约4～5 cm的小切口，同开腹手术操作。(2)完全腹腔镜下消化道重建：在残胃前壁及距屈氏韧带约8～10 cm的空肠对系膜缘分别戳孔，插入腔内直线切割闭合器完成胃空肠吻合，再予间断或者连续缝合共同开口处，也可以用腔内直线切割闭合器关闭共同开口处。

1.3 Roux-en-Y消化道重建 (1)小切口辅助消化道重建：上腹正中取长约4～5 cm的小切口，同开腹手术操作。(2)完全腹腔镜下消化道重建：距屈氏韧带约8～12 cm予腔内直线切割闭合器横断空肠，于远端空肠壁及残胃壁分别戳孔，插入腔内直线切割闭合器完成残胃空肠吻合，再予间断或者连续缝合共同开口处，也可以用腔内直线切割闭合器关闭共同开口处，取距胃肠吻合口约40 cm之远端空肠与近端空肠壁戳孔，插入腔内直线切割闭合器完成空肠输入攀、输出攀的侧侧吻合，再予间断或者连续缝合共同开口处。

2 近端胃癌根治术消化道重建

消化道重建的重点和难点是食管残端钉砧的放置，常见的几种钉砧放置方法：(1)荷包钳法：剑突下取上腹正中长约5～7 cm切口，以吊带捆扎提起食管，同传统开腹手术一样用荷包钳作荷包缝合，切断食管后直视下放置钉砧，再于残胃前壁戳孔插入吻合器完成食管残胃吻合。(2)腹腔镜缝合法：在不切断食管的情况下先在腹腔镜下完成食管荷包缝合，在荷包缝合下方食管预切平面切开部分食管前壁，将钉砧置入食管后收紧荷包打结，然后离断食管，再于残胃前壁戳孔插入吻合器完成食管残胃吻合。(3)腔内直线切割闭合器法：在钉砧的尖端栓上带针缝线，在腹腔镜下切开食管前壁将钉砧向上放入食管内，缝针从预切食管前壁穿出，再用腔内直线切割闭合器紧贴缝线切断食管，然后在腹腔镜下牵拉缝线直至钉砧全部露出，再于残胃前壁戳孔插入吻合器完成食管残胃吻合。(4)OrVil系统法：其是一种新型经口置入钉砧的吻合装置，在预切平面用腔内直线切割闭合器切断食管下端后，由麻醉师在咽喉镜的帮助下经口将充分润滑的OrVil系统导引管置入食管，通过导引管从食管残端穿出，再于残胃前壁戳孔插入吻合器完成食管残胃吻合。

3 全胃切除术消化道重建

全胃切除术后消化道重建多采用Roux-en-Y食管空肠吻合术，其重建的重点和难点与近端胃癌根治术一样，主要是食管残端吻合器钉砧的放置，其放置方法同近端胃切除术消化道重建。

小切口辅助Roux-en-Y消化道重建：剑突下取上腹正中长约5～7 cm切口，在吻合器钉砧放置好后，将吻合器置入空肠，暂时封闭切口，重建气腹，在腹腔镜直视下完成吻合。

全腹腔镜下Roux-en-Y消化道重建：距屈氏韧带约8～12 cm予腔内直线切割闭合器横断空肠，分别于远端空肠壁及食管右侧壁戳一小孔，由戳孔处置入腔内直线切割闭合器完成食管空肠侧侧吻合，在吻合共同开口上方再予腔内直线切割闭合器切断食管及空肠，完成吻合，距食管空肠吻合口约40 cm之远端空肠与近端空肠壁戳孔，插入腔内直线切割闭合器完成空肠输入攀、输出攀的侧侧吻合，再予间断或者连续缝合共同开口处。

(未完待续)