结肠袢状造口闭合的手术方式探讨

贺 强 ，唐富科 ，王永刚 ，田利军

(1.山西省人民医院，山西 太原 030012；2.临汾市建筑工程总公司职工医院，山西 临汾 041000)

结肠袢状造口闭合的手术方式探讨

贺 强1，唐富科2，王永刚1，田利军1

(1.山西省人民医院，山西 太原 030012；2.临汾市建筑工程总公司职工医院，山西 临汾 041000)

目的：分析结肠袢状造口闭合的各种手术方式及并发症，探索临床中实用的闭合术式。方法：总结2007～2015年山西省人民医院实施的袢状结肠吻合术(CL组)、肠切除+肠端端吻合术(CE1组)、肠切除+肠端侧吻合术(CE2组)及肠切除+肠侧侧吻合术(CE3组)等4种结肠袢状造口闭合的手术方术，比较术后并发症发生率差异。 结果：CE组总并发症发生率低于 CL组(P<0.05)；CE3组并发症发生率小于CE1组、CE2组(均P﹤0.05)。结论：肠切除+功能性端端吻合(FETEA)造口闭合术比较实用，并发症少，值得在临床工作中推广应用。

结肠造口闭合术；造瘘口；并发症；消化道重建

结肠袢状造口闭合是结直肠肛门外科常见的手术，近年来大肠癌发病率逐渐上升。结肠袢状造口闭合术也越来越受重视，造口闭合可以解除患者造瘘口带来的心理压力及生活不便，解决造瘘口的并发症，提高患者生活质量。许多外科医生认为造口闭合术是一种小手术，但它也可引起严重并发症。Rickwood[1]曾报道造口闭合术的总的并发症发生率超过50%，死亡率为1.7%[2]。Freund[3]认为决定闭合术后并发症的两个主要因素是造瘘口存在时间的长短和闭合的方法。本研究总结2007～2015年以来所进行的结肠袢状造口闭合术，探讨结肠袢状造口闭合的手术方式选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007～2015年山西省人民医院共进行结肠袢状造口闭合术124例(包括在外院造口，医院闭合造口的患者21例)，其中直肠癌及其并发症46例，结肠癌及其并发症32例，妇科癌症及并发症23例，外伤14例，其他9例；平均年龄(55.1±11.2)岁；所有造口闭合术均在造口术后3～6月内完成，平均(4.8±1.2)月。患者按实际临床分组随机收治，采用相应手术方式；所有患者均纤维结肠镜等辅助检查排除梗阻、狭窄等不利因素；对于存在营养不良及营养风险者，调整全身营养状态；术前1周逆行或顺行灌肠，刺激废用段的肠管，促进肠管功能恢复；常规行肠道准备及静脉应用抗生素；所有手术均由高级职称医师完成。手术总并发症的发生率34.68%，无一例死亡。

1.2 方法

1.2.1 结肠袢状闭合术主要步骤[4]：结肠造口环切从腹壁游离，切除留在造口周围的皮肤及纤维瘢痕组织，用较持久的可吸收线采用横行间断缝合结肠前壁，再将浆膜层缝合完成结肠吻合；缝合筋膜将吻合口置于皮下，一期缝合皮肤。行此手术方式患者为CL组，本组共行18例手术，并发症发生率55.56%。因该手术方式术后并发症较多，在临床实际应用中，逐渐放弃该手术方式，本篇只做论述，不作对比。

1.2.2 肠切除+肠吻合技术闭合造口术(CE组)共有手术例数106例，总并发症发生率30.19%。共行3种手术方式。a)肠切除+肠端端吻合技术造口闭合术(CE1组)主要步骤：游离结肠造口进入腹腔，切除造口纤维组织肠管段，在保证血运、无张力及避免肠扭转的情况下，行近远端结肠残段，Alber-Lembert法吻合结肠(图1-图3)，一期关闭腹腔及皮肤。共行手术26列，并发症比例42.30%。

图1 缝合深度 图2 缝合肠管 图3 缝合浆膜层

b)肠切除+肠端侧吻合技术造口闭合术(CE2组)主要步骤：游离结肠造口进入腹腔，切除造口纤维组织段肠管段，充分游离肠管，在保证血运、无张力及避免肠扭转的情况下，应用29#～33#一次性管状吻合器将肛侧结肠肠管吻合于远近端结肠肠管的侧壁结肠带处，线性闭合器闭合近端结肠断端(图4-图5)，一期关闭腹腔及皮肤。共行手术34例，并发症比例32.35%。

图4 吻合器端侧吻合 图5 吻合完成的形态

c)肠切除+功能性端端吻合(FETEA)造口闭合术(CE3组)主要步骤：游离结肠造口进入腹腔，切除造口纤维组织肠管段，在保证血运及无张力的情况下，将肠管断段翻向内侧(图6)，GIA吻合器行功能性端端吻合(图7)，线性闭合器闭合插入口[5](图8)，可吸收线加固吻合口。一期关闭腹腔及皮肤。共行手术46例，并发症比例21.73%。

图6 肠断端内翻 图7 直线切割闭合器测测吻合

图8 闭合肠管断端

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组造瘘口存在时间

各组造瘘口存在时间，CL组(4.7±1.1)月，CE1组(4.8±1.3)月，CE2组(4.5±1.1)月，CE3组(4.6±1.2)月。CE组内3组造瘘口存在时间差异无统计学意义(P>0.05)

2.2 几种术式并发症情况(见表2)

表2 所有造口闭合手术方式及引起的并发症情况 例

表2可以看出， CE组患者的并发症发生率，明显低于CL组(χ2=8.04 ，P<0.05)。CE组中， CE3组患者并发症发生率，明显低于CE1组(χ2=13.81，P<0.05) 和CE2组(χ2=10.07，P<0.05)。因此本研究认为结肠造口闭合术中，肠切除+功能性端端吻合(FETEA)造口闭合术能有效的降低患者的术后并发症。

3 讨论

目前结肠袢状造口闭合的手术方式有好多种，尚无一种对所有患者完全满意的手术方式。闭合造口主要存在3个争论点：腹内还是腹外闭合造口、是否切除肠管、一期还是二期闭合[4]；其本质为消化道的重建，恢复结肠的完整性、功能性。国际公认的基本原则：重建后具备正常的消化道生理功能，维持患者的营养状态和保持患者的生活质量[6]。吻合技术及吻合部位的愈合对消化道重建具有极为重要的影响。

袢状造口闭合术比较简单，容易操作，但其并发症发生率比较高，可能与造口部位肠管粘连，瘢痕组织没有完全去除，影响吻合口的血运及营养；单纯缝合造口恢复结肠完整性时，容易使吻合口处肠壁张力大，肠内容物通过吻合口时，肠腔内的压力大，可能影响吻合口的愈合。另外造口部位的肠管容易形成切口疝及吻合口狭窄，给患者带来不便。

肠切除+肠吻合术闭合造口过程中，进入腹腔后充分游离结肠，保证了吻合口无张力；保护结肠系膜，避免损伤结肠动脉，确保了吻合口良好血供。

结肠的直径自起端至乙状结肠末端逐渐变短；肠切除+端端吻合造口闭合术，结肠管腔由粗变细，肠管口径不一对吻合带来不便；由于结肠血液供应较小肠差，手工端端吻合，吻合口粗糙，线结反应较重，吻合口水肿明显；且Alber-Lembert法吻合是内翻吻合法，内翻过多易导致吻合口狭窄；常规行端端吻合后，吻合口瘘、吻合口狭窄、发生率较高。

曾有报道在结肠端侧吻合术中，易形成盲端综合征，进而影响吻合口的愈合。本研究在端侧吻合时依据肠管的直径，选取不同型号圆形吻合器，但在吻合时吻合的角度不同，会造成吻合口直径不等及吻合口一周的肠管张力不均，进而影响吻合口局部愈合。曾有患者术后10 d左右未排气排便，腹胀、腹痛。纤维结肠镜检查无法发现吻合口，经回盲部置入肠造瘘管减压后，患者逐渐排便排气，出院后再次复查结肠镜，吻合口通畅。分析其原因可能由于吻合角度使吻合口几乎平行肠管，吻合口狭窄，同时由于吻合口两端肠管水肿粘连呈锐角，造成梗阻症状，肠内容物不易通过，给患者带来痛苦。同时圆形吻合器吻合是内翻吻合，其愈合过程中浆膜成为血液循环沟通的屏障，增加了愈合难度。

肠切除+功能性端端吻合(FETEA)造口闭合术，1968年由Steichen[7]等提出的方法，即肠管的侧侧吻合，因其吻合口肠管形态类似端端吻合而得名。多数学者认为机械吻合的吻合口瘘及吻合口狭窄发生率低于传统的手工双层缝合，其狭窄早期主要与应用的吻合器型号有关[8]；80#直线吻合器吻合可有效避免吻合口狭窄。切除造口段血运不良及周围纤维粘连的肠管，将肠管内翻吻合，可以减少肠系膜的张力，减少对肠管血运的影响；线性吻合器吻合是外翻吻合，吻合部位的粘膜脱落后进入愈合过程，且外翻吻合的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合[9]；基于这些因素在结肠重建中侧侧吻合口的愈合质量好于其他吻合。多名患者术后复查时，全结肠通畅。

在结直肠外科中，结肠袢状造口的闭合是一种基础的、常用的手术。随着消化道重建技术的不断发展和成熟，结肠袢状造口闭合的手术方式也随之发展成熟。本研究显示肠切除+功能性端端吻合(FETEA)造口闭合术在结肠袢状造口闭合的各手术方式中，有效降低了术后并发症，值得在临床工作中推广应用。

[1] Rickwood AMK,Hemalatha V,Brooman P.Closure of Colostomy in Infants and Children[J].Br J Surg,1999(66)：273.

[2] Wara P,Sorensen K,Berg V.Proximal Fecal Diversion:review of ten years’ experience[J].Dis Colon Retumb,1981(21)：114.

[3] Freund HR,Raniel J,Muggia-Sulam M.Factors Affecting the Morbidity of Colostomy Closure :a retrospective study[J].Dis Colon Rctum,1994(25)：712.

[4] Marvin L.Corman COLON&RECTAL,SURGERY,4/e[M].Lippincott-Raven Publishers，1998.

[5] 渡邊昌彦(日),上西紀夫(日).小肠结肠外科手术操作要领与技巧[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[6] 泰新裕，刘凤林.全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估[J].中华胃肠外科杂志，2004,7(1)：10-11.

[7] Steichen FM:The Use of Stapiers Anatomical Side-to-side and Functional End-to-end Enteroanastomosis[J].Surgery,1968(64):948-953.

[8] 刘凤林，秦新欲.胃肠外科吻合技术发展与应用[J].中国实用外科杂志，2008,28(1)：28-29.

[9] 赵玉沛，张太平.消化道重建原则及基本技术[J].中国实用外科杂志，2014，34(3)：198-201.

本文编辑：王 霞

The Study of the Closed Loops of Colostomy Colon Surgery

HE Qiang1，TANG Fuke2，WANG Yonggang1，TIAN Lijun1

(1.ShanxiProvincialPeople’sHospital,Taiyuan030012,Shanxi,China;2.TheConstructionEngineeringCorporationHospitalofLinfenCity,Linfen041000,Shanxi,China)

Objective:To survey the ways of closed loops of colostomy surgery and complications to compare with them, to explore the closing operations in the clinical practice. Methods:Four kinds of closed loops of colostomy surgery were underwent from 2007 to 2015, respectively the loops of colonic anastomosis group (CL), intestinal resection and intestinal end to end anastomosis (CE1), intestinal resection and intestinal end side anastomosis (CE2), and bowel resection and intestinal side side anastomosis (CE3) and so on, compared to the incidence of postoperative complications. Results:The overall incidence of complications in CE group was lower than that in CL group (P<0.05),and the overall incidence of complications in CE3was lower than that in CE1, CE2(P<0.05). There was statistically significant difference .Conclusions:The closed colostomy practical operation of intestinal resection and functional end to end anastomosis (FETEA) is helpful with fewer complications. It can be applied and promoted in clinical practice.

closure colostomy；stoma；complication；digestive tract reconstruction

贺 强，男，医师，从事结直肠肛门外科临床工作

R735.3

B

1671-0126(2016)05-0008-04