脊椎管内神经鞘瘤27例手术治疗体会

李海波，翁益平*，农鲁明，周 栋，张云坤，徐南伟，许长鹏

(1.南京医科大学附属常州市第二人民医院，江苏 常州 213000；2.广东省第二人民医院，广东 广州 510317)

·临床医学·

脊椎管内神经鞘瘤27例手术治疗体会

李海波1，翁益平1*，农鲁明1，周 栋1，张云坤1，徐南伟1，许长鹏2

(1.南京医科大学附属常州市第二人民医院，江苏 常州 213000；2.广东省第二人民医院，广东 广州 510317)

目的：探讨后入路椎板切除手术治疗脊椎管内神经鞘瘤的临床疗效。方法：选取南京医科大学附属常州市第二人民医院2010年1月～2015年10月收治的27例脊椎管内神经鞘瘤患者，均行后路椎板切除入路手术治疗，其中神经根与肿瘤无法分离而一并切除者5例；17例行全椎板切除或半椎板联合患侧关节突切除者采用脊柱动态椎弓根螺钉固定或椎板回植或植骨融合内固定术。术后定期随访，观察临床疗效，复查X线片观察脊柱稳定性及植骨融合情况，根据个体情况复查MRI观察肿瘤有无复发。结果：手术时间2.5～8 h，平均4.2 h；术中出血量420～1500 mL，平均760 mL。26例患者肿瘤获完全切除，1例因瘤组织侵犯前方骶血管丛行部分切除。所有病例术后病理证实为神经鞘瘤。术后10例患者出现不同程度脑脊液漏。术后随访6～75个月，全部患者临床症状及神经功能均有显著改善，1例见肿瘤残留，无病例复发。采用脊柱内固定的病例随访期间所有病例内固定稳定，未见椎体失稳。结论：后入路椎板切除手术治疗椎管内神经鞘瘤临床疗效满意；对脊柱稳定性破坏较多者术中需使用内固定重建脊柱稳定性。

椎管内神经鞘瘤；后路手术；椎板切除；临床疗效

神经鞘瘤是椎管内常见的良性肿瘤[1]，由于起病隐匿，早期诊断较困难，有些患者直至出现瘫痪时才就诊，严重影响患者的手术预后。因此早诊断、早手术至关重要。南京医科大学附属常州市第二人民医院2010年1月～2015年10月手术治疗27例脊椎管内神经鞘瘤，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共27例患者，男15例，女12例，年龄30～81岁，平均53.7岁；颈段4例，胸段6例，腰、骶段17例；25例位于髓外硬膜下，2例位于硬膜外。病程4～36个月，平均13.5个月。17例表现为肢体放射性痛麻，查体有不同程度的感觉减退或痛觉过敏；10例出现行走踩棉花感，查体表现为肌力降低，病理征阳性，腱反射亢进或活跃；2例出现鞍区麻木、大小便功能障碍。

1.2 影像学资料

所有患者术前均行X线片、CT以及MRI检查。X线片上，8例出现椎管扩大，椎体后缘受压征象；5例见椎间孔扩大、椎弓根变窄。CT检查显示肿瘤多为一椭圆形或圆形密度略高的实质性病变，部分病例呈哑铃型。MRI检查，20例肿瘤表现为髓外硬膜下卵圆形肿块，边界较清楚；6例呈哑铃形；1例骶管肿瘤瘤体较大，成不规则形，肿瘤向前方盆腔生长。T1加权像(T1WI)呈略低、等信号或等低混杂信号，T2加权像(T2WI)多呈高信号或混杂信号。16例患者行MRI增强扫描，6例明显均匀强化，10例不规则边缘强化。术前19例患者明确临床诊断为神经鞘瘤，另有8例诊断困难，经术后病理证实。

1.3 手术方法

患者全部采用气管插管全麻，除1例骶管巨大肿瘤采取一期前后联合入路外，其余病例均取俯卧位，后正中入路。胸段肿瘤术前均行回形针定位，以患椎为中心，纵向切开皮肤、皮下组织，将椎旁肌向侧方剥离至关节突关节。16例肿瘤明显偏向一侧的，行患侧半椎板切除，6例需联合患侧关节突关节切除才能充分暴露肿瘤；11例肿瘤累及范围较大，行全椎板切除，尽量保留两侧关节突关节。后正中线纵向切开硬膜，完整显露瘤体组织，使用神经剥离子小心钝性分离。其中5例瘤体有1～2根神经根丝穿过，分界不清，为完整切除瘤体，均予切断。16例肿瘤因包膜完整，分界清楚，予以完整切除。5例肿瘤整块切除困难者，予分块切除。1例骶管巨大肿瘤先行左侧髂内动脉栓塞，一期前后联合入路大部切除。使用6-0可吸收缝线紧密连续缝合硬脊膜，有6例硬脊膜撕裂，破口予邻近筋膜封堵。17例患者采用脊柱动态椎弓根螺钉固定或椎板回植或植骨融合内固定术。其中4例颈椎采用侧块固定；1例胸椎行椎板回植术；6例胸腰椎采用动态椎弓根螺钉内固定；6例腰骶椎采用椎弓根螺钉固定+后外侧植骨融合。

1.4 术后处理

患者术后给予常规抗生素预防感染、脱水、消肿、激素抗炎等治疗。颈托或腰脱保护3个月。术后定期随访，复查X线片观察脊柱稳定性及植骨融合情况，根据个体情况复查MRI观察肿瘤有无复发。

2 结果

手术时间2.5～8 h，平均4.2 h；术中出血量420～1500 mL，平均760 mL。26例患者肿瘤获完全切除，1例因瘤组织侵犯前方骶血管丛行大部分切除。所有病例术后病理证实为神经鞘瘤。术后10例患者出现了脑脊液漏，给予调整体位，局部加压包扎，加强伤口换药，适当延长引流时间，改为无负压引流。其中有3例顽固脑脊液漏，予清创手术紧密缝合后伤口愈合。术后随访6～75个月，全部患者临床症状及神经功能均显著改善，其中17例表现为肢体放射性痛患者的平均疼痛VAS评分由入院时的8分降至出院时的4分。10例肢体无力、行走不稳患者在术后1月复查时平均肌力由术前的3级恢复至5级。2例鞍区麻木、大小便功能障碍患者在术后5月随访时症状消失、功能恢复。1例患者因瘤体较大，侵犯前方骶血管丛而遗留部分瘤组织，术后6月复查MRI未见瘤组织变大。无病例复发。采用脊柱内固定的病例内固定在位，行融合手术者融合良好。未见椎弓根钉脱出、断钉、断棒现象。随访期间所有病例未见椎体滑脱、失稳现象。

例如：患者，女，67岁，腰椎管内神经鞘瘤(L1～L3)。a、b 为术前腰椎MRI示L1～L3节段椎管内长卵圆形病变，位于髓外硬膜下，边缘光滑，T2WI呈混杂高信号(a)，增强MRI示不规则边缘强化(b)。c、d 为术中情况示瘤体表面光滑，界限清楚，完整切除。e 为术后一周腰椎正位X线片示L1～L3椎板缺如，后外侧自体骨植骨。f 为术后10个月复查腰椎侧位X线片示椎弓根螺钉内固定位置良好，未见腰椎失稳(见图1)。

图1 腰椎管内神经鞘瘤影像

3 讨论

3.1 临床表现、诊断和鉴别诊断

大多数患者起病隐匿，病程较长。主要的症状和体征为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱。首发症状以神经根痛最为常见者，其次是感觉异常及运动功能障碍。本组病例病程4～36个月，平均13.5个月。其中6例胸段肿瘤病程较短，4～9个月，平均5.4个月，主要表现为胸背部放射痛麻，下肢行走发飘、踩棉花感，容易为误认为颈椎病。17例患者就诊时主诉肢体放射性痛麻，夜间痛、平卧痛比较明显，这与任斌[2]的报道相似。查体均发现有不同程度的感觉异常；10例伴有踩棉花感症状的患者瘤体组织都位于颈段和胸段，查体示肌力减弱，腱反射活跃或亢进，病理征阳性；2例腰骶部肿瘤出现鞍区麻木、大小便费力感。

由于脊髓神经长时间受压迫可能导致永久的功能丧失，所以早期诊断至关重要。详细的体格检查结合MRI具有较高诊断价值。MRI上常见髓外硬膜下圆形、卵圆形或哑铃形的实性肿块，T1WI呈略低、等信号或等低混杂信号，T2WI多呈高信号或混杂信号，可发生囊变坏死[3]。本组20例肿瘤表现为髓外硬膜下卵圆形肿块，边界较清楚；6例呈哑铃形；1例骶管肿瘤瘤体较大，成不规则形，肿瘤向前方盆腔生长。增强MRI扫描多数呈均匀强化或环状、花边样强化，少数呈不均匀强化，囊变坏死区无明显强化，硬脊膜均无明显强化[4-6]。本组16例行MRI增强扫描，6例明显均匀强化，10例不规则边缘环形强化。诊断为椎管内肿瘤困难不大，但术前明确性质并不容易，椎管内神经鞘瘤需与脊膜瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤、转移瘤等相鉴别[7]。术前较好的预判瘤体性质对于术中操作、术后病情恢复至关重要。本组19例患者术前瘤体性质预判正确，另有8例诊断困难，经术后病理证实修正诊断。

3.2 手术治疗

椎管内神经鞘瘤一经确诊，建议尽早手术[8]。椎管内神经鞘瘤多为良性肿瘤，手术切除效果良好，完整切除后极少复发。手术入路需根据瘤体的位置和侵及范围而定，行患侧半椎板切除或保留两侧关节突关节的全椎板切除或患侧半椎板联合关节突关节一并切除。本组有一例患者的瘤体巨大，向前方盆腔侵及，所以体弱者采用前后联合入路手术。对于中上胸段的肿瘤，因受肩胛骨遮挡，术中透视困难，所以术前一定要准确定位，特别是所以患者术前摄片时，相应体表部位常固定一至两枚回形针，便于术中定位。术中手法宜轻柔，避免过度牵拉脊髓神经。颈段和胸段术中常规备高速磨钻，如肿瘤位于脊髓腹侧或腹外侧，应做好充足的骨窗，充分暴露瘤体组织[9]。如果瘤体较大，整体切除困难时，可分批切除。对于哑铃状肿瘤，需充分咬除椎板和患侧关节突关节，充分暴露瘤体，做到一次性切除[10]。

根据目前的观点，处理载瘤神经时应以尽量完整切除瘤体组织为原则。对于胸腰段肿瘤，单一离断神经根一般不会产生新的神经功能缺失，但在颈段应尽量注意保留。Schultheiss R等[11]发现切断载瘤的神经根后，患者并没有出现严重的功能缺失。Paolo[12]报道切断C5-C8或L3-S1的相关神经根，术后小部分患者出现永久性的运动功能障碍。本组5例患者的瘤体，1例位于颈段，3例位于胸段，1例位于腰段，有1～2根神经根丝穿过，分界不清，为完整切除瘤体，均予切断，术后未出现明显神经功能障碍。

脊椎全椎板切除入路切除了后方韧带复合体和后柱的骨性结构，易导致医源性脊柱失稳，需行内固定植骨融合以降低术后脊柱畸形的风险[13]。本组11例行全椎板切除的患者根据年龄和活动量的需求采用了脊柱动态椎弓根螺钉固定或椎板回植或植骨融合内固定术。由于半椎板切除，对脊柱的稳定性影响较小，本组10例采用半椎板切除的患者均未使用内固定，术后最长随访48个月未见明显脊柱失稳。而6例行半椎板联合患侧关节突关节切除的患者我们采用了内固定。

此类手术常需打开硬膜囊，故术后发生脑脊液漏较为常见。李海峰等[14]报道了他们的经验：适当延长引流和预防感染的时间，拔除引流管后做引流口局部缝合。本组10例患者术后出现了脑脊液漏，根据位置给予头低脚高位或头高脚低位，加强伤口换药，局部可予厚棉垫和弹力绷带加压包扎，适当延长引流时间，增加补液，改为无负压引流。其中有3例顽固脑脊液漏，行清创手术紧密缝合后伤口愈合。本研究的体会是脑脊液漏的预防很重要，术中需紧密缝合打开的硬膜囊，使用6-0的无创缝线，针脚控制在1mm以内，连续缝合。对于术中出现硬膜撕裂的患者，由于硬膜变薄、脆性增加，不要尝试多次缝合，因为会越缝合裂口越大，可使用临近筋膜瓣覆盖。关闭切口时，肌肉层要紧密对合，勿留死腔，分层缝合筋膜、皮下组织以及皮肤。

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本文编辑：王知平

Experience in Surgical Treatment of 27 Patients with Intraspinal Neurilemmoma

LI Haibo1，WENG Yiping1，NONG Luming1，ZHOU Dong1，ZHANG Yunkun1，XU Nanwei1，XU Changpeng2

(1.TheSecondAffiliatedPeople’sHospitalofChangzhouofNanjingMedicalUniversity,Changzhou213000,Jiangsu,China；2NO.2People’sHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou510317,Guangdong,China)

Objective: To investigate the clinical outcomes of posterior laminectomy surgery in the treatment of intraspinal neurilemmoma. Methods:A total of 27 cases with intraspinal neurilemmoma from January 2010 to October 2015 were reviewed retrospectively. All patients were treated with posterior laminectomy approach for surgical treatment. 5 cases whose nerve roots could not be separated from the tumor were removed both. 17 patients with total or semi vertebral lamina combined with lateral facet joint resection were performed with spinal dynamic pedicle screw fixation or lamina replantation or bone graft fusion and internal fixation. The patients were followed up regularly. The clinical outcome, the spine stability as well as recurrence were reviewed by X-ray or MRI.Results:The operation time was 2.5-8 hours, with an average of 4.2 hours, and blood loss was 420-1500ml, with an average of 760m1. The tumor was completely resected in 26 cases, and partially in 1 cases due to the invasion of the anterior sacral vessel. After the operation，all cases were confirmed by pathological examination for schwannoma. Postoperative cerebrospinal fluid leakage occurred in 10 patients. Patients were followed up for 6-75 months. During the follow-up period, the clinical symptoms and neurological function of all patients were significantly improved, in which 1 cases had residual tumor, and no recurrence was found. There was no spondylolisthesis or instability in all cases. Conclusions:The clinical outcomes of posterior laminectomy surgery in the treatment of intraspinal neurilemmoma are satisfactory, and spinal internal fixation is needed if the spinal stability gets destructed.

intraspinal neurilemmoma; posterior surgery; laminectomy; clinical outcomes

国家自然科学基金项目(81501902)

李海波，男，主治医师，从事脊柱外科临床工作

翁益平，男，副主任医师，E-mail：czwengyiping@163.com

R651.2

A

1671-0126(2016)05-0004-04