电磁定位导航法在危重病人留置鼻肠管中的应用

沈如婷，李 培，王新颖，黄迎春

电磁定位导航法在危重病人留置鼻肠管中的应用

沈如婷，李 培，王新颖，黄迎春

[目的]分析床旁经电磁定位导航仪引导下行鼻空肠营养管置管技术在危重症病人早期肠内营养中的应用情况。[方法]回顾性分析2014年12月—2015年11月本院普通外科在床旁电磁定位导航仪下放置鼻肠管行早期肠内营养的85例危重症病人临床资料，总结病人特征、置管成功率、平均置管时间及置管长度、不良反应及舒适度评分。[结果]85例病人置管时急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分为6分～35分(18.3分±8.2分)，其中机械通气病人38例，接受血液透析治疗病人15例，4例病人在置管时伴有鼻胆管；置管成功率为97.6%，平均置管时间为16 min，平均置管长度约为105.5 cm；所有病人在鼻肠管置入过程及置管后无误入气管和气胸等并发症，置管过程中舒适度评分为3.24分±1.03分。[结论]对危重病人，经电磁定位导航仪引导下放置鼻空肠营养管成功率较高，不良反应少，为危重症病人实施早期肠内营养提供了更为安全有效的途径。

电磁定位导航法；危重病人；肠内营养；鼻肠管；护理

在危重症病人的救治过程中，早期肠内营养(enteral nutrition,EN)支持对提高病人的救治成功率、改善预后有着重要作用，肠内营养支持技术已是目前救治危重症病人的三大技术之一[1]，对于一些疾病如重症急性胰腺炎、食管瘘、胃瘫等和不能耐受经胃喂养或反流误吸风险较高的危重病人，放置鼻空肠营养管是其早期进行肠内营养的有效途径。目前临床常用的鼻肠营养管放置方法包括外科术中置入、经X线透视引导法、内镜下引导法和盲插法，每种方法各有其优缺点[2-3]。电磁导航定位法是利用喂养管内导丝头端的电磁发射器，通过放置于体外的接收装置和显示器，同步监测喂养管在置入过程中头端的行径轨迹，实时判断喂养管的头端位置。张萱等[4]报道电磁导航定位下放置鼻肠管的成功率为92.5%。然而，目前电磁导航定位下放置鼻肠管系统仅在小样本量病人中研究。本研究回顾性总结了2014年12月—2015年11月本院共85例病人在电磁导航定位下放置鼻空肠管的效果及其相关影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院在2014年12月—2015年11月共有85例重症病人在电磁导航定位下放置鼻空肠管，病人或家属均知晓并签署知情同意书。排除标准：空肠及远端肠道存在穿孔、梗阻或瘘者；鼻咽部肿瘤、出血等无法经鼻置管者；对甲氧氯普氨有禁忌者(如癫痫)。所有病人均由本科临床营养中心专职医护人员进行床边置管。

1.2 置管小组 本院普通外科临床营养中心成立电磁导航定位下专职置管小组，由一名主任医师领导，下设一名住院医师及一名营养专科护士，均受过专业置管培训。

1.3 仪器 Corflo®-Ultra单腔胃肠营养管(Corpak，美国)，内径10FR，长度140 cm，表面带水活性涂层；体外电磁定位导航仪(Corpak，美国)，电磁接收器，内置电磁发射器的金属导丝等。

1.4 置管方法 置管前给病人肌内注射甲氧氯普胺10 mg，用水活性润滑剂或者无菌注射用水浸泡营养管头端并确认导管是否通畅，病人取平卧位，将胃肠营养管监视系统的显示器安置在病人床旁，并将信号接收器顶部置于剑突-胸骨交界处，垂直线显示标记与病人中矢状线对齐，将尖端带有电磁发射器的金属导丝置入鼻空肠营养管，远端连接电磁定位导航仪，在导航仪监视下将喂养管经一侧鼻腔置入，嘱病人配合做吞咽动作，在监视系统的辅助下将喂养管送入并顺序通过幽门、十二指肠降部、水平部、升部，继续通过十二指肠进入空肠上段，将营养管向远端推送至要求的部位。最后经营养管推注约5%葡萄糖注射剂20 mL，确定营养管通畅后用鼻贴固定喂养管，拔出导丝，记录刻度，结束操作，所有病人在置管过程中均有床边心电监护来监测生命体征。腹部X线摄片定位是判断喂养管置入后头端位置的金标准，本组所有病人置入鼻肠管后均行床旁腹部X线确认。

1.5 舒适度测评 采用美国国立卫生研究所制定的视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)[5],量化病人对置管的舒适度。方法：在置管后，由专职置管医师发放问卷表指导病人完成测评，问卷表上有一刻度线，长10 cm，每1 cm为1个刻度(每个刻度以“分”表示)，标尺两端标有从0～10的数字。数字越小，表明病人舒适度越好。

2 结果

2.1 病人特征 共有85例重症病人纳入此项研究，其中男55例，女30例，年龄48.68岁±5.26岁，体重指数(BMI)为22.58 kg/m2±4.32 kg/m2，急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分6分～35分(18.3分±8.2分)，鼻肠管置管前胃容量为300 mL±45 mL。其中，38例处于机械通气状态，15例接受血液透析治疗，4例在置管时伴有鼻胆管；疾病分类：重症急性胰腺炎30例(35.3%)，腹腔感染26例(30.6%),急性呼吸疾病综合征(ARDS)14例(16.5%)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例(5.9%)，中枢神经系统疾病4例(4.7%)，多发伤4例(4.7%)，肾移植术后2例(2.4%)。

2.2 置管成功率 鼻肠管置管成功率约为97.6%(83/85)，平均置管长度约为105.5 cm。所有置管成功的病人均在X线透视下确定鼻肠管在位，并且喂养管头端位置均与导航仪显示吻合。纳入研究的85例病人中，所有气管插管、血液透析和伴有鼻胆管病人均置管成功。对伴有鼻胆管的病人，内镜下放置鼻肠管被认为是不妥的，因为当内镜插入胃肠道时会引起鼻胆管脱落。1例病人由于胃瘘导致置管失败，因为鼻肠管易于通过瘘管，后在X线下引导置管成功；1例肝性脑病并谵妄状态的病人由于不配合造成置管失败，此病人之后使用鼻胃管鼻饲少量肠内营养，同时也输注肠外营养以满足热量和氮的需求。83例置管成功的病人中，8例(9.6%)病人鼻肠管的尖端在幽门后，16例(19.3%)病人鼻肠管尖端在十二指肠水平部和十二指肠-空肠屈曲处，59例(71.1%)鼻肠管尖端在屈氏韧带20 cm以下。

2.3 不同体重、年龄病人鼻肠管尖端位置情况 相比低体重病人，鼻肠管放置在屈氏韧带以下的成功率在高体重病人中更高，鼻肠管置管的成功率在不同体重指数和年龄的病人中并无差别，见表1。

表1 不同体重、年龄病人鼻肠管尖端位置分析

2.4 置管和实施肠内营养时间 本组从医生申请床边放置鼻肠管到置管成功均在24 h内完成，从置管成功到第1次实施肠内营养的平均时间约为7.5 h，置管所需平均时间约为16 min。68例病人在置管2 d～3 d后能达到50%～80%的目标热卡量。

2.5 不良反应 所有病人在置管前、置管过程中及置管后2 h的心率、呼吸、血压、血氧饱和度均无明显变化，无鼻咽部出血、呛咳、反流、窒息等不良反应，置管后均未出现腹痛、穿孔、消化道出血等并发症。但有2例病人床边X线发现鼻肠管屈曲在十二指肠，后在X线透视下纠正。所有病人置管过程中没有极度不适，舒适度评分为3.24分±1.03分，仅2例病人出现轻微恶心，未发现病人因置管的不舒适而拔管，也未发现病人因置管相关并发症而死亡。

3 讨论

早期肠内营养是在病人进入ICU 24 h～48 h且血流动力学稳定无肠内营养禁忌证的情况下开始[6]，是危重症病人综合治疗的重要措施之一，有助于保持肠道结构和功能的完整性，减少细菌移位及感染等并发症。但是，由于疾病的严重性，以及巴比妥类和镇静药物的使用，多数危重症病人通常在急性期存在胃麻痹、胃动力差易出现腹胀、腹泻和胃内容物反流，增加误吸的风险,使得肠内营养的实施具有挑战性。若鼻胃管实施肠内营养不恰当会引起胃潴留、呕吐和腹胀，最终导致肠内营养的延迟，而经鼻空肠管实施早期营养有效地避免了这些并发症。梁丽贞等[7]报道对不同的危重症病人采用鼻空肠管途径实施肠内营养能有效地、更早地改善病人的营养状况，缩短病人入住ICU的时间和降低死亡率。

目前临床常用的空肠营养管放置方法包括外科术中置入、经X线透视引导法、内镜下引导法和盲插法。X线透视和内镜引导下置管是目前最常用的方法，其成功率基本可达到100%，但前者可能接受较大量的射线照射，且两种方法都需将病人转运至放射室或内镜室，会明显增加其转运及在外置管过程中的风险，尤其是循环不稳定或需机械通气的病人[8]。一项针对6 242例住院病人开展的多中心临床研究发现，在院内转运过程中发生心律失常、低氧血症、肺不张、气胸等并发症的发生率为37.4%，且病情越重，并发症发生率越高[9]。而电磁导航定位下置管不需要过久的等待时间，只需专职医护人员在床边放置，不仅操作简单、便捷，无人体放射性危害，而且避免了病人在转运和置管过程中存在的风险，同时大大减轻了临床医护人员的工作量。

本研究显示电磁定位下放置鼻肠管技术的成功应用在于先进的技术、甲氧氯普胺的使用以及有经验的专职人员。甲氧氯普胺通过抑制多巴胺促进胃肠动力和提高食管下括约肌促进胃排空，这种广泛应用的促胃动力药在很多研究中被证实在ICU病人中有效[10]。此置管成功率与专职医护人员的长期置管经验以及受过专业技术训练有关；本研究结果还显示，电磁定位导航仪下置管对于伴有鼻胆管的病人同样适用，提示对于此类病人，电磁感应引导下置管是一种推荐的方法。

4 小结

经床旁电磁定位导航仪下放置鼻肠管，可以将置管时喂养管头端行径轨迹图像完整描记出来，能指导专职人员在置管过程中及时调整喂养管的位置和方向，大大提高了床旁留置鼻肠管的安全性，此项技术操作简单、安全可靠、成功率较高、不良反应较少、无放射性损害、监视界面置管易懂，只需专职医护人员在床旁操作即可完成，避免了重症病人在转运过程中存在的风险。Holzinger等[11]研究表明：对于内镜下置管和电磁引导下放置鼻空肠管，其置管成功率相似，提示电磁引导下置管也是一种有潜力的置管方式，对于一些特殊的病人，建议应用。

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(本文编辑李亚琴)

Application of electromagnetic positioning navigation method in critically ill patients with nasal tube indwelling

Shen Ruting,Li Pei,Wang Xinying,etal

(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA,Jiangsu 210002 China)

沈如婷，护师，本科，单位：210002，中国人民解放军南京军区南京总医院；李培、王新颖、黄迎春(通讯作者)单位：210002，中国人民解放军南京军区南京总医院。

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.032

1009-6493(2017)01-0110-03

2016-02-23；

2016-12-13)

引用信息 沈如婷，李培，王新颖，等.电磁定位导航法在危重病人留置鼻肠管中的应用[J].护理研究，2017，31(1)：110-112.