闭环回路麻醉输注系统在经尿道输尿管镜下碎石术中的应用

吕欢欢，吕国义，卢悦淳

(天津医科大学第二医院，天津300211)

闭环回路麻醉输注系统在经尿道输尿管镜下碎石术中的应用

吕欢欢，吕国义，卢悦淳

(天津医科大学第二医院，天津300211)

目的 探讨闭环输注异丙酚联合瑞芬太尼麻醉在经尿道输尿管镜下碎石术(URL)中的应用效果。方法 选择择期全麻下行URL的患者60例，随机分为对照组、闭环回路麻醉输注系统(CLADS)组各30例。两组均采用异丙酚和瑞芬太尼进行麻醉诱导及维持。术中对照组手动调节异丙酚的靶浓度,维持脑电双频谱指数(BIS)在45～55;CLADS组异丙酚以BIS值45～55为目标自动闭环反馈输注。计算手术过程中异丙酚和瑞芬太尼的用药量和靶浓度。记录诱导前(T1)、诱导后(T2)、置入喉罩后(T3)、置入输尿管镜后1 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)的BIS、心率(HR)、平均动脉压(MAP)。记录拔管时间及拔除喉罩时的Steward评分。系统自动记录总体分数(GS)和充分麻醉(BIS40～60)所占时间比例。结果 CLADS组术后拔管时间少于对照组，BIS40～60所占时间比例长于对照组，GS低于对照组(P均<0.05)。CLADS组异丙酚用药量及靶浓度均低于对照组(P均<0.05)。两组瑞芬太尼用药量及靶浓度差异无统计学意义(P>0.05)。T4时，CLADS组BIS、MAP低于对照组(P均<0.05)。T2时，对照组BIS、MAP低于T4时(P均<0.05)。结论 CLADS应用于URL中不仅能减少异丙酚及瑞芬太尼的用药量，而且能保证术中良好的麻醉深度，使血流动力学更加平稳、苏醒更加迅速，具有良好的麻醉效果。

闭环回路麻醉输注系统；异丙酚；输尿管镜；碎石术；靶控输注；麻醉

闭环回路麻醉输注系统(CLADS)是通过控制变量如麻醉深度、血压或神经肌肉阻滞程度调节药品输出的智能系统，能达到减少麻醉药物用量[1]、维持适宜麻醉深度[2]、使血流动力学更加稳定[3]、苏醒更加迅速的目的。目前，CLADS已被应用于结肠镜手术中，此类手术时间短，伤害性刺激程度相对较小，患者也可保留自主呼吸[4]。但在其他内镜手术中，CLADS的应用效果尚不明确。经尿道输尿管镜下碎石术(URL)是一种腔内微创碎石术，是治疗输尿管中下段结石的首选方法，涉及尿道、膀胱、输尿管甚至肾盂等多个麻醉平面的脏器，涉及T10(输尿管上段及肾盂)至S4(尿道)节段较宽的麻醉平面。2015年10月～2016年2月，我们将CLADS应用于URL手术中，探讨其麻醉的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在我院择期行全麻下URL的患者60例，男49例、女11例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁，BMI<30 kg/m2。纳入标准：心、肺、肝、肾功能未见异常；无高血压、脊髓疾病；Mallampati分级Ⅰ～Ⅱ级；张口度>2.5 cm；口咽腔发育正常或无合并疾病(如扁桃腺肥大)；无长期服用镇静药和阿片类药物过敏史。将患者随机分为对照组、CLADS组各30例。两组年龄、BMI、性别构成比、ASA分级、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义。本研究通过本院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 术前禁食8 h、禁饮4 h，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后常规监测无创血压(NIBP)、心电图(EEG)、脉搏氧饱和度(SpO2)及脑电双频谱指数(BIS)。输注乳酸钠林格液8 mL/(kg·h)。

1.2.2 麻醉诱导 两组中异丙酚和瑞芬太尼均采用血浆靶控输注模式，异丙酚初始靶浓度为1 μg/mL、每20 s递增0.3 μg/mL，每次递增分3步，直至预设血浆浓度达3 μg/mL[5]；瑞芬太尼初始靶浓度为1.5 ng/mL，调节幅度为0.5 ng/mL，逐渐递增至4 ng/mL[6]。待患者意识消失后由同一麻醉医师置入喉罩。

1.2.3 术中维持 对照组：手动调节异丙酚，每次调节幅度为0.2 μg/mL，维持BIS在50左右。CLADS组：设置BIS的目标值为50，根据BIS误差(真实值与目标值间的误差)自动调节异丙酚靶控浓度。两组瑞芬太尼的靶控浓度根据术中平均动脉压(MAP)和心率(HR)的值手动调节，维持MAP在术前基础值的±20%，HR>50次/min。当MAP或HR低于下限时停止瑞芬太尼的靶控输注，若频繁停止提示瑞芬太尼的靶浓度设置过高或MAP和HR对瑞芬太尼的反应较敏感，以0.2 ng/mL的幅度降低；当MAP高于上限时，以0.2 ng/mL的幅度增加。待取出结石留置导尿管时，停止异丙酚和瑞芬太尼的输注，BIS>70后静脉给予氟马西尼0.5 mg。当意识清楚、自主呼吸恢复满意、呼吸频率规律、咳嗽及吞咽反射恢复后，拔除喉罩。

1.3 麻醉效果评价 记录手术时间、麻醉时间、总监测时间。计算手术过程中异丙酚和瑞芬太尼的用药量和靶浓度。记录诱导前(T1)、诱导后(T2)、置入喉罩后(T3)、置入输尿管镜后1 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)的BIS、HR、MAP。记录患者的拔管时间及拔除喉罩时的Steward评分。Steward苏醒评分标准：清醒程度方面，2分为完全清醒，1分为对刺激有反应，0分为对刺激无反应；呼吸道通畅程度方面，2分为可按医师吩咐咳嗽，1分为可自主维持呼吸道通畅，0分为呼吸道需予以支持；肢体活动程度方面，2分为肢体能做有意识的活动，1分为肢体无意识活动，0分为肢体无活动。系统自动记录总体分数(GS)和充分麻醉(BIS40～60)所占时间比例。

2 结果

2.1 两组手术及麻醉相关时间、麻醉效果评分比较 两组手术时间、麻醉时间、总监测时间差异无统计学意义。CLADS组术后拔管时间短于对照组，BIS40～60所占时间比例长于对照组，GS低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术及麻醉相关时间、麻醉效果评分比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组异丙酚、瑞芬太尼用药量及靶浓度比较 CLADS组异丙酚用药量及靶浓度均低于对照组(P均<0.05)。两组瑞芬太尼用药量及靶浓度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组异丙酚、瑞芬太尼平均用药量及平均靶浓度比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组不同麻醉时点BIS、HR、MAP比较 T4时CLADS组BIS、MAP均低于对照组。T2时对照组BIS、MAP均低于T4时(P均<0.05)。见表3。

表3 两组不同麻醉时点BIS、HR、MAP比较

注：与对照组相比，*P<0.05；与T4时相比，#P<0.05。

3 讨论

随着异丙酚和瑞芬太尼等短效麻醉药的快速发展，全凭静脉麻醉(TIVA)已经在临床中得到广泛应用。传统TIVA的输注方式包括经验恒速型和靶控输注型(TCI)，但两者均有一定的局限性。经验恒速型是在麻醉医师临床经验的指导下，人工计算麻醉药物的诱导剂量和维持剂量，同时自行评估及实施麻醉药物的输注速度，导致输注速度不精确，血药浓度不稳定。靶控输注型是以人群的平均药效动力学的统计效应为算法基础，忽略了麻醉药物对不同个体作用的差异性，影响该模式的准确性和输注效果。CLADS是以控制变量(CV)为反馈信号实现个体化调控的闭环靶控输注方式，有效避免了以上两种类型药代动力学模式的局限性。研究指出，CLADS已被成功应用于多种手术中，如血管和胸部手术[7]、肺移植手术[3]和开放心脏手术[8]等，且证明与手动输注方式相比，CLADS的调控更加精确，能够使患者术中的血流动力学更加稳定、麻醉深度更加适宜、麻醉药物用量更少，并且减少了麻醉医师的工作量。

目前将BIS作为CLADS中麻醉深度的反馈指标已经被广泛认可，不仅可以定量、持续、同步反映患者的镇静程度[9]，而且有助于预测患者的预后，改善与镇静深度相关的并发症[10]。BIS40～60代表患者有足够的麻醉深度，时间越长或比例越高提示异丙酚的调节越精确[11]。本研究显示，CLADS组BIS40～60的比例较对照组高。分析原因主要为：术中BIS值随着手术刺激的改变而实时改变，当BIS值超出设定范围时，对照组因异丙酚靶浓度的相对固定，需要人为逐步增加或减少靶浓度的值，而CLADS组自动每5秒收集1次BIS值，每3分钟计算1次BIS的平均值，根据BIS平均值的不同水平自动反馈调节异丙酚的靶浓度，给药系统的精确性保证了患者麻醉深度的适宜。

在本研究中，虽然两组患者的BIS和MAP总的趋势比较平稳，但在输尿管镜置入这个步骤上，对照组的波动比CLADS组明显。考虑在置入输尿管镜的过程中，当CLADS组BIS超过50时，系统的反馈调控被启动，丙泊酚输注量增加，BIS和MAP变化趋缓；而对照组短时间内无法大剂量推注从而引起BIS和血压骤增，造成麻醉深度控制不满意，血流动力学不稳定。

瑞芬太尼是一种短效的阿片类药物激动剂，持续输注半衰期极短并与输注剂量和输注时间无关，异丙酚联合瑞芬太尼应用已成为TIVA的主要药物，提高了临床麻醉的可控性和安全性。但有研究指出，瑞芬太尼对异丙酚的用药量和患者术中的BIS有一定的影响。如Smith等[12]和Vuyk等[13]提出增加阿片类药物靶浓度可适当降低异丙酚睡眠的半数有效浓度。Iselin-Chaves等[14]指出催眠麻醉药和BIS值之间的关系不依赖于阿片类药物的存在，但意识水平(即BIS)受疼痛刺激的影响，该刺激又可通过应用阿片类药物或增加异丙酚的靶浓度消除。在本研究中，两组瑞芬太尼的用药量差异无统计学意义，提示瑞芬太尼对异丙酚用量和血流动力学的影响没有差异。CLADS组异丙酚用药量及靶浓度均低于对照组，可能原因为CLADS组受闭环调节控制。当BIS>60时，异丙酚输注量增加，当BIS<40时停止输注，故麻醉过程并非处于持续输注状态，异丙酚用药量较对照组更加精确。

GS是CLADS自身附带的稳定性评价参数，能够反映闭环回路系统的整体性能，包括BIS的波动情况、BIS40～60所占时间的比例、BIS误差的精度等[15]。GS越低代表系统的整体性能越好。本研究发现，CLADS组GS低于对照组，提示CLADS组由于系统调控的精确性，手术操作期间BIS的稳定性更好。

拔管时间是患者恢复质量的指标之一。本研究结果显示，CLADS组术后拔管时间少于对照组，主要因为CLADS组术中异丙酚靶浓度的调控更加精确，麻醉深度更加适宜，当药物停止输注后，患者能较快苏醒。

综上所述，CLADS应用于URL中，不仅能减少镇静药的用药量，而且能保证术中良好的麻醉深度，使得血流动力学更加平稳、苏醒更加迅速，具有良好的麻醉效果。

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卢悦淳(E-mail： luyuechun@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.46.028

R614.2

B

1002-266X(2016)46-0091-04

2016-06-19)