手助腹腔镜胃癌D2手术的临床疗效分析*

齐 勇 吴文涌 孟翔凌 张长乐 余昌俊 周 郑

(安徽医科大学第一附属医院胃肠外科，合肥 230022)

·临床论著·

手助腹腔镜胃癌D2手术的临床疗效分析*

齐 勇 吴文涌**孟翔凌 张长乐 余昌俊 周 郑

(安徽医科大学第一附属医院胃肠外科，合肥 230022)

目的 探讨手助腹腔镜技术在胃癌D2手术中的应用价值。 方法 回顾性分析2013年12月～2015年6月我院120例手助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)与130例腹腔镜辅助手术(laparoscopic assisted surgery，LAS)治疗胃癌的临床资料，观察指标为手术时间、手术切口长度、肿瘤大小、淋巴结清扫数目、术后AJCC/UICC分期、术后胃肠道恢复时间、术后发热例数、术后止痛剂使用例数、术后鼻饲肠内营养的时间、术后进流质食时间、术后并发症、术后住院时间。 结果 2组均完成根治性胃切除和胃周淋巴结的彻底清扫，HALS组无一例中转开腹，LAS组有20例中转开腹。HALS组手术时间(228.2±30.8)min，明显短于LAS组手术时间(256.0±46.7)min(t=-5.371,P=0.000)；HALS组手术切口长度(5.2±0.4)cm,与LAS组(5.1±0.5)cm无统计学差异(t=1.681,P=0.094)；HALS组淋巴结清扫数目(16.9±5.9)枚，与LAS组(16.2±6.4)枚无统计学差异(t=0.863,P=0.389)；HALS组术后胃肠道恢复时间(4.3±1.1)d，与LAS组(4.4±1.9)d无统计学差异(t=-0.493,P=0.622)；HALS组术后发热例数64例，与LAS组57例无统计学差异(χ2=0.053,P=0.818)；HALS组术后82例使用止痛剂与LAS组79例无统计学差异(χ2=0.332,P=0.565)；HALS组术后鼻饲肠内营养的时间(3.7±0.8)d，与LAS组(3.6±0.9)d无统计学差异(t=0.892,P=0.373)；HALS组术后进食流质时间(6.0±1.4)d与LAS组(6.2±1.4)d，无统计学差异(t=-1.082,P=0.280)； HALS组术后住院时间(9.8±1.6)d，与LAS组(10.0±1.4)d无统计学差异(t=-1.005,P=0.316)；HALS组术后肠梗阻2例、肺部感染2例，LAS组术后肠梗阻2例、肺部感染2例，2组比较均无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)。2组随访1～19个月，平均9个月，HALS组1例术后6个月死于肝转移，LAS组2例分别于术后10、13个月死于腹腔内多发转移，其余患者在随访期内恢复尚可，无严重并发症发生。 结论 手助腹腔镜胃癌D2根治术是安全可行的，手术时间明显缩短，作为一种可选择的微创手术方式，值得在临床推广。

手助腹腔镜； 腹腔镜辅助； 胃癌

腹腔镜辅助手术(laparoscopic assisted surgery，LAS)对术者要求较高，需要具备娴熟的腹腔镜操作能力及熟练的胃肿瘤开放根治手术经验，如清扫淋巴结、解剖分离裸化血管等，学习曲线较长。随着LAS的发展，尤其是手助蓝蝶的问世，手助腹腔镜手术 (hand assisted laparoscopic surgery，HALS)在普通外科疾病诊治中发挥越来越大的作用[1,2]。2008年7月HALS结直肠肿瘤根治术开始应用于临床[3，4]，并在胃肠外科领域得到较快发展。本研究回顾性比较2013年12月～2015年6月我院胃肠外科病区腹腔镜治疗组130例胃癌行LAS(LAS组)和手助腹腔镜治疗组120例胃癌行HALS(HALS组)的临床资料(2组手术人员具备相同胃肠道疾病专业职称，操作规程基本完整统一)，旨在探讨HALS胃癌D2手术的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

HALS组上腹部不适76例，进食哽咽感30例，黑便14例，共120例；LAS组上腹部不适85例，进食哽咽感29例，黑便16例，共130例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：纤维电子胃镜检查病理明确为胃癌；胸片、腹部超声、腹部CT等检查排除肝脏、腹腔、肺转移等需要行联合脏器切除，并除外合并严重基础疾病而不能施行手术者；术前均未行化疗、放疗等治疗；无腹腔镜胃癌手术操作禁忌证[5]。

组别年龄(岁)性别体重指数(BMI)ASA分级男女<2424～<28≥28Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级HALS组(n=120)60．8±9．99426405228268212LAS组(n=130)61．1±10．89832464836229612t(χ2)值t=-0．228χ2=0．305χ2=1．180χ2=1．036P值0．8200．5810．5540．596组别肿瘤大小(cm)肿瘤位置腹部手术史贲门部胃体部胃窦部有无HALS组(n=120)4．1±1．9926223090LAS组(n=130)4．1±2．296102426104t(χ2)值t=0．000χ2=0．773χ2=0．897P值1．0000．6790．343组别基础疾病T分期N分期原发性高血压糖尿病肺部疾病T1aT1bT2T3T4aT4bN0N1N2N3aN3bHALS组(n=120)186841620402812462226242LAS组(n=130)20624183054186621826222t(χ2)值χ2=4．344χ2=7．989χ2=2．461P值0．2270．1570．652

1.2 方法

按第7版AJCC/UICC分期标准进行TNM及病理分期，按第14版日本《胃癌处理规约》规定的淋巴结分组清扫范围。2组均由具有相同职称的胃肠道疾病专业组成员实施，操作规程基本完整统一；手术过程都遵循肿瘤根治原则，淋巴结清扫彻底，以及肿瘤的非接触操作原则；2组手术切除范围为十二指肠切缘距离幽门环或者肿瘤下缘>3 cm，上切缘距离肿瘤距离≥4 cm。贲门部及胃体部癌均行全胃切除术，胃窦部癌行远端胃切除术。

1.2.1 HALS胃癌根治切除术 气管插管全身麻醉，仰卧位。①上腹正中剑突下方5～7 cm切口入腹腔，术者站在患者右侧，左手进入腹腔，探查确定肿瘤部位、大小和浸润程度，初步评估手术价值和可行性。术者在大网膜与横结肠交界处超声刀切开，将大网膜连同横结肠系膜前叶及胰腺背膜分离切除。在幽门管下方找到胃网膜右动静脉，在其根部用超声刀切断血管，近端结扎，清扫第6组淋巴脂肪组织。近肝脏处超声刀切开小网膜，切除肝十二指肠韧带前叶并清扫第12组淋巴脂肪组织，在胃右动静脉根部切断，近端结扎，清扫第5组淋巴脂肪组织。在幽门下方2 cm切割闭合器切断闭合十二指肠。置入蓝蝶装置，直视下于脐下2 cm及左上腹脐上2 cm处分别置入10、12 mm trocar。充入CO2，压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术者左手置入蓝蝶中，脐下穿刺孔插入腹腔镜，另一穿刺孔插入超声刀。②腹腔镜手术部分：术者左手提起胃，超声刀游离胃大弯直到食管下端，胃短血管可吸收夹夹闭，并清扫第2、4、10组淋巴脂肪组织(远端胃切除术时，远端胃切除游离至脾门并保留胃短血管，清扫4、10组淋巴脂肪组织)。游离胃后方，在胃网膜左血管和胃左血管根部用可吸收夹夹闭血管。清扫第4Sb、7、8、9、11组淋巴脂肪组织。游离胃小弯至贲门，清扫第1、3组淋巴脂肪组织。游离食管约5 cm。远端胃切除术时，远端胃切除游离至贲门并向胃远端裸化胃小弯至预切除线。③此时关闭气腹，保留蓝蝶下半部分，将胃自此提出，距贲门上方3 cm荷包钳钳夹后荷包缝合，切断食管，整块移除标本，冲洗腹腔，食管残端置入25#吻合器蘑菇头，收紧荷包线打结固定备用。距屈氏韧带约15 cm处横断空肠，将吻合器抵钉座插入远端空肠行食管空肠端侧吻合，空肠残端以闭合器闭合。在距食管空肠吻合口40 cm处，行近端空肠-远端空肠侧侧吻合，近端空肠残端闭合器闭合，自鼻孔置入鼻空肠营养管1根至肠肠吻合口下约10 cm。远端胃切除时，距屈氏韧带约15 cm处横断空肠，将吻合器蘑菇头插入远端空肠，荷包缝合固定后备用。将胃自蓝蝶口提出，在胃前壁大弯侧切开，自此置入吻合器抵钉座，将近端胃与远端空肠侧端吻合，距肿瘤上缘5 cm处切割闭合胃，移除标本。距胃空肠吻合口40 cm处，行近远端空肠侧侧吻合，空肠残端闭合器闭合，经鼻腔置入鼻胃管、空肠营养管各1根，鼻胃管置入胃腔，鼻空肠营养管置入肠肠吻合口下方约10 cm。在左上腹trocar处置入乳胶管2根[分别位于食道空肠吻合口和十二指肠残端附近(远端胃切除时，分别位于十二指肠残端附近和胃空肠吻合口)]，腹腔热蒸馏水1000 ml冲洗手术野20 min，彻底止血，清点纱布、器械无误后，留置腹腔引流管后逐层关腹。

1.2.2 腹腔镜辅助下胃癌根治术 常规的术前准备。采用气管插管全身麻醉，仰卧位,具体操作见文献[6]。

1.3 观察指标

手术时间(开始切皮至关腹)、淋巴结清扫数目(以术后病理报告统计数目为准)、肠道功能恢复时间(以肛门排气时间为准)、术后发热例数、术后止痛剂使用例数、术后进流质食时间、术后住院时间(患者进食可、肛门正常排气排便、自觉症状良好即可出院)、术后并发症和AJCC/UICC分期。

1.4 统计学处理

2 结果

HALS组患者均顺利完成手术，无中转开腹。LAS组14例由于肿瘤较晚粘连严重，6例因体形肥胖增加手术操作难度而中转开腹。2组术后病理检查报告切缘均阴性，无肿瘤残留，完全符合根治性手术操作的规范要求。HALS组手术时间明显短于LAS组(P<0.05),2组切口长度、胃周淋巴结清扫数目、胃肠道恢复时间、鼻饲肠内营养时间、术后进食流质时间、术后住院时间、术后发热例数、术后止痛剂使用例数差异无显著性(P>0.05)。HALS组2例术后肠梗阻，2例肺部感染，LAS组出现2例肠梗阻，2例肺部感染，经积极保守治疗痊愈出院，并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未发生吻合口漏、出血及切口感染等并发症。2组术中、术后情况见表2。

2组随访1～19个月，平均9个月，HALS组1例术后6个月死于肝转移，LAS组2例分别于术后10、13个月死于腹腔内多发转移，其余患者在随访期内恢复尚可，无严重并发症发生。由于随访时间短，未做2组生存率分析。

3 讨论

HALS胃癌根治术是将传统开腹胃癌根治手术的优点与腹腔镜胃癌根治手术的微创优势巧妙结合在一起的手术方式，兼备了腹腔镜手术微创和开腹手术直观视觉的优点[7～10]。通过借助手辅助器械——蓝蝶来引入术者手的操作，使左上腹区域操作空间较好，手辅助腹腔镜脾切除术能广泛开展就是很好的佐证[11,12]，触摸及感觉腹腔内脏器来获取空间定位感， 克服了腹腔镜屏幕二维平面所带来的术者视觉上的偏差，带来三维立体感，进入腹腔内的手能够更加灵巧的进行轻柔安全的牵拉和显露，从而减少不必要的误伤，降低手术难度。Myers等[13]认为手助腹腔镜手术增加了微创手术的使用率。Gong等[14]也报道手助腹腔镜胃癌D2手术学习曲线短。

组别手术时间(min)手术切口长度(cm)胃周淋巴结清扫数目(枚)胃肠道恢复时间(d)术后鼻饲肠内营养时间(d)HALS组(n=120)228．2±30．85．2±0．416．9±5．94．3±1．13．7±0．8LAS组(n=110)256．0±46．75．1±0．516．2±6．44．4±1．93．6±0．9t(χ2)值t=-5．371t=1．681t=0．863t=-0．493t=0．892P值0．0000．0940．3890．6220．373组别术后进流质食时间(min)术后住院时间(d)术后发热术后止痛剂使用术后并发症有无有无肠梗阻肺部感染HALS组(n=120)6．0±1．49．8±1．66456823822LAS组(n=110)6．2±1．410．0±1．45753793122t(χ2)值t=-1．082t=-1．005χ2=0．053χ2=0．332χ2=0．000χ2=0．000P值0．2800．3160．8180．5651．0001．000

HALS胃癌手术同样遵循开腹手术的根治性原则：癌灶与周围组织的完整切除，操作过程非接触原则，足够的切缘，彻底的区域淋巴结清扫，要求做到规范的D2根治术。胃癌手术由于解剖相对复杂、胃周血管及淋巴丰富，淋巴结的清扫范围要求较广，HALS容纳了腹腔镜下对手术视野的放大效果，镜下能够清晰地观察癌灶范围及血管走行，达到与腹腔镜相同的病灶切除及淋巴结彻底清扫，并且避免不必要的损伤。HALS组与LAS组的结果显示，HALS胃癌手术平均淋巴结清扫数目与LAS胃癌手术均达到了D2根治术的要求，2组淋巴结清扫数目与病理分期比较无显著性差异(P>0.05),与其他文献[15,16]报道的结果相似。

HALS组患者均顺利完成手术，无中转开腹。130例LAS组20例中转开腹：8例肿瘤突出浆膜层，与胰腺被膜紧密粘连，胃周见多枚肿大淋巴结，且术后TNM分期6例Ⅲ期，2例Ⅱ期；2例位于胃体后壁大弯侧，呈溃疡浸润型，侵及浆膜外，胃周多枚肿大淋巴结，沿胃大弯处处理脾胃韧带时发现肿瘤浸润至脾胃韧带，难以分离；1例肿瘤位于贲门小弯侧，与肝左叶粘连紧密，胃周见多枚肿大淋巴结，术后病理证实侵犯胆总管；3例肿瘤突出胃壁全层，累及食道下段，并与脾门血管紧密包裹在一起，另胃周及腹主动脉旁见多枚肿大淋巴结，胃小弯处见数枚可疑肿大结节，术后病理TNM分期证实属Ⅲ期；6例体形肥胖，受患者体位限制而中转开腹，HALS组肥胖患者无中转开腹。因此，我们认为针对肥胖胃癌患者可以选择HALS，Zhang等[17]报道肥胖不应视为HALS胃癌手术的禁忌，对肥胖病人是安全可行的。

HALS组手术一般我们只需1个腔镜孔和1个操作孔即可在腹腔镜下完成左上腹区域手术操作，其余手术步骤均在开放下完成，可以明显降低腹腔镜手术难度，同时缩短手术时间。本研究显示与LAS组比较，HALS组手术时间明显缩短(t=-5.371,P=0.000)。曹永宽等[18]报道HALS组胃癌D2根治术组手术时间(150～200 min)，短于LAS组(180～220)min，但未做统计学分析；Wong等[19]报道手助腹腔镜远端胃切除术手术时间180～265 min，明显短于全腹腔镜远端胃切除术(180～305 min，P=0.040)。这可能是因为腹腔镜手术操作由于较小的手术视野和二维图像，缺乏器官整体解剖方位及距离感，使术中容易迷失操作方向，进入错误的解剖层面导致不必要的时间的浪费。HALS通过进入腹腔的手，更好地达到手眼的协调，准确辨清解剖结构，找到正确的手术入路，并准确及时完成止血、分离及淋巴结清扫等操作，从而缩短了手术时间，减少手术的副损伤。因此，HALS胃癌D2手术在达到LAS胃癌D2手术的创伤小、恢复快的微创标准的基础上，安全性更高。

我们认为HALS胃癌D2手术可以作为一种可选择的微创手术模式，安全性更高，明显缩短手术时间，在达到LAS胃癌D2手术相同的近期疗效和微创效果基础上，也达到肿瘤根治性目的，值得在临床上推广应用，但术后远期疗效需要进一步临床研究。

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(修回日期：2015-12-29)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Curative Effect Analysis of Hand-assisted Laparoscopic D2 Gastric Cancer Surgery

QiYong,WuWenyong,MengXiangling,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Correspondingauthor:WuWenyong,E-mail: 13805694400@126.com

Objective To evaluate the clinical value of hand-assisted laparoscopic technology in D2 radical gastrectomy for gastric carcinoma. Methods Clinical data of 120 cases of hand-assisted laparoscopic surgery (HALS group) and 130 cases of laparoscopic assisted surgery (LAS group) for gastric cancer from December 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed. The operation time, incision length, tumor size, number of lymph node dissected, AJCC/UICC staging after operation, postoperative recovery time of gastrointestinal tract, postoperative fever cases, postoperative analgesic use, postoperative nasogastric enteral nutrition time, postoperative liquid diet time, postoperative complications, postoperative hospital stay. Results Radical resection with lymph node dissection was accomplished in both groups. Conversion to open surgery was required in no case in the HALS group and in 20 cases in the LAS group. The operating time in the HALS group (228.2±30.8 min) was obviously shorter than that in the LAS group (256.0±46.7 min,t=-5.371,P=0.000). No statistical differences were found between the HALS group and the LAS group in incision length [(5.2±0.4) cm vs. (5.1±0.5) cm,t=1.681,P=0.094], number of lymph node dissected [(16.9±5.9) vs. (16.2±6.4),t=0.863,P=0.389], postoperative recovery time of gastrointestinal tract [(4.3±1.1) d vs. (4.4±1.9) d,t=-0.493,P=0.622], rate of postoperative fever (64 cases vs. 57 cases,χ2=0.053,P=0.818), postoperative analgesic use (82 cases vs. 79 cases,χ2=0.332,P=0.565), postoperative nasogastric enteral nutrition time [(3.7±0.8) d vs. (3.6±0.9) d,t=0.892,P=0.373], liquid diet time [(6.0±1.4) d vs. (6.2±1.4) d,t=-1.082,P=0.280], postoperative hospital stay [(9.8±1.6) d vs. (10.0±1.4) d,t=-1.005,P=0.316], and postoperative intestinal obstruction and lung infection (2 cases and 2 cases vs. 2 cases and 2 cases,χ2=0.000,P=1.000). Both groups were followed for 1-19 months (mean, 9 months). In the HALS group one died of liver metastasis at 6 months after operation, while in the LAS group 2 patients died of multiple metastasis in the abdominal cavity at 10 and 13 months after operation. The remaining patients recovered smoothly in the follow-up period, and no serious complications occurred. Conclusion Hand-assisted laparoscopic D2 gastric cancer radical prostatectomy is safe and feasible, with little trauma, quick recovery, and obviously shortened operation time, which can be used as an alternative of minimally invasive surgery and is worthy of clinical promotion.

Hand-assisted laparoscopy; Laparoscopic assisted; Gastric cancer

国家自然科学基金(项目编号：81572305)；教育部2013年高等学校博士学科点专项科研基金联合资助课题(项目编号：20133420120006)

A

1009-6604(2016)02-0122-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.007

2015-08-08)

**通讯作者，E-mail:13805694400@126.com