单切口改良Nuss手术矫治儿童漏斗胸

陶麒麟 贾 兵 闫宪刚 张惠锋

(复旦大学附属儿科医院心胸外科，上海 201102)

·临床研究·

单切口改良Nuss手术矫治儿童漏斗胸

陶麒麟 贾 兵 闫宪刚 张惠锋

(复旦大学附属儿科医院心胸外科，上海 201102)

目的 总结单切口改良Nuss手术矫治儿童漏斗胸的手术方法、临床经验及早期效果。 方法 2013年5月～2014年12月，选择性采用单切口改良Nuss手术治疗65例儿童漏斗胸，平均年龄5.3岁(4～12岁)。根据Park分型，对称型41例，不对称型24例。术前胸部CT测量Haller指数3.21～12.54(4.65±1.56)。手术采用新型钛合金支架，支架前端为圆钝收窄的穿通段，具有穿通胸骨后及肋间隙的功能。手术仅做一处右侧胸壁2 cm横行小切口，置入支架及胸腔镜，已塑型的支架凸面朝下由右侧肋弓最高点经胸骨最低点至左侧肋弓最高点穿出，支架翻转后前端置于左侧胸壁皮下，皮下保留2～3 cm。右侧切口内放入固定片，以螺丝与支架固定。根据术后Haller指数及随访结果评价手术效果。 结果 全组手术顺利，采用胸腔镜辅助手术63例。手术时间19～45 min，平均26 min。全组均植入1根矫形支架。术后并发气胸1例、胸腔积液1例、切口感染1例。术后3个月胸部CT测量Haller指数2.21～3.12(2.48±0.36)，术后6个月2.18～3.24(2.45±0.32)，与术前相比均有显著差异(t=6.286、6.487，P=0.000、0.000)。所有患儿随访9～28个月，矫形效果满意，无支架移位、获得性脊柱侧弯、金属过敏等并发症，未出现支架前端横向移位脱入胸腔。 结论 在低龄以及稍大龄轻症漏斗胸患儿中使用新型单孔钛合金支架施行单切口改良Nuss手术，安全可行，矫形效果满意，而且切口更美观，操作更简化，手术更微创。

漏斗胸； Nuss手术； 微创手术； 单切口

漏斗胸是儿童最常见的胸壁畸形之一，病情严重者需手术矫治。Donald Nuss医生于1998年首次报道微创漏斗胸矫治术(Nuss术)，由于该术式创伤小、操作简单、效果好等优点得到广泛的推崇和应用[1]。我科在积累大量传统Nuss手术经验的基础上，于2013年5月～2014年12月应用新型单孔钛合金矫形支架在65例漏斗胸患儿中施行单切口改良Nuss手术，取得了更加微创美观的手术效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男45例，女20例。年龄4～12岁，平均5.3岁。体重13～35 kg，平均17.5 kg。根据Park分型，对称型41例，不对称型24例。术前胸部CT测量Haller指数(胸骨最凹陷处胸廓横径与前后径的比值)3.21～12.54(4.65±1.56)。术前存在心电图异常29例(44.6%)，表现为房室肥大、右束支传导阻滞、T波改变、心肌损害等；肺功能检查异常25例(38.5%)，表现为肺限制性和(或)阻塞性病变、顺应性降低、小气道功能下降等。合并二尖瓣关闭不全、右下肺囊性病变各1例。

病例选择标准：①年龄4～8岁，对称型及不对称型；②年龄9～12岁，Haller指数<5，对称型及轻度不对称型；③排除12岁以上、复发、大峡谷型极重度漏斗胸。

1.2 方法

1.2.1 特殊器械 单孔漏斗胸矫形支架由上海迈诺仕医疗器械有限公司设计，苏州艾迪尔医疗器械有限公司生产，专利号201220050629.3。支架为TA3钛合金材料，表面覆盖组织相容性涂层，边缘光滑，无锯齿及凸出结构。支架的前端为穿通段，穿通段为逐渐收缩形状，其末端为钝圆结构，穿通段长度至少10 mm，截面前端小后端大，其具备穿通肋间隙的功能。支架后端有三处螺孔，可通过螺钉结构与固定片连接。矫形板为预置弧形，宽度13 mm，厚度3.5 mm，长度160～380 mm(等差20 mm 12个规格)(图1)。

1.2.2 手术方法 以卷尺测量右侧腋中线至左侧腋前线的长度再减去20 mm作为支架长度选择的依据，本组选用长度180、200、220、240、260 mm五个规格的矫形支架。手术采用气管插管静脉及吸入复合麻醉。患儿仰卧位，于胸骨凹陷最低点、两侧同一水平胸廓最高点肋间标记定位，将已预置弧形的矫形支架以折板器进一步调整弧度后备用。右侧腋中线做2 cm横切口，打开皮下组织及肌层。经同一切口下一肋间置入胸腔镜，在胸腔镜监视下，以持板器持握支架自右侧肋弓最高点穿入胸腔，支架凸面朝下穿通胸骨后最低点到达左侧肋床，支架经左侧肋弓最高点穿出肋间肌到达皮下(左侧胸壁不做切口，图2)，而后将其顺时针翻转180°，使前胸壁突起成期望的形状。如果塑形效果不理想，可以退出支架，重新调整支架的进出点，直至塑形效果满意。支架前端置于左侧胸壁皮下，在术者手指触及下将支架向前推送2～3 cm，支架前端达到腋前线，务必使支架前端横架于2根肋软骨(肋骨)之上。右侧切口置入固定片以螺钉与支架连接(必要时可在右侧放置2枚固定片)，将固定片、支架末端分别用粗线(必要时可使用钢丝)缝在肌肉和肋骨骨膜上，术后不放置胸腔引流管(术后外观见图3，术后胸片见图4，术后CT重建见图5)。不对称型漏斗胸采用个体化的支架塑型，根据胸廓外形选择相应互补的支架形状，将支架折成不对称单弓或双弓形。亦可根据胸壁突起的形状调整支架的位置，左右可相差一个肋间斜行放置支架。

图1 改良矫形支架及持板器、固定片、螺钉、螺丝刀 图2 右侧单切口置入支架和胸腔镜 图3 右侧单切口，术后1周外观满意 图4 术后即刻胸片示胸廓支架满意 图5 术后3个月CT三维重建示胸廓支架，红线示支架前端皮下保留段

术后保持平卧位；鼓励早期下床活动，但应保持腰背部挺直，双肩等高。术后3～5天出院。术后1个月内不弯曲和转动身体，术后3个月内避免弯腰搬重物及剧烈运动。定期复诊评估胸壁畸形矫正的效果，取出支架前避免对抗性运动。根据患儿生长发育情况及胸部塑形效果，术后2～3年从原切口取出支架。

2 结果

所有患儿均取得满意的矫形效果，手术时间19～45 min，平均26 min，术中出血5～10 ml。均使用一根矫形支架；2例右侧放置2枚固定片，其余均使用一枚固定片。63例使用胸腔镜辅助，2例合并心肺疾病同期开胸手术(体外循环下二尖瓣整形术1例，右下肺叶切除术1例)而未使用胸腔镜。63例术后于手术室拔管后返回普通病房，1例同期行二尖瓣整形术的患儿术后呼吸机维持24小时，监护室滞留48小时，1例同期行右下肺叶切除术的患儿术后呼吸机维持6小时，监护室滞留24小时。术中无心包、心脏损伤，无肋间肌肉撕裂支架滑脱。术后并发少量气胸及胸腔积液各1例，未予处理；切口感染1例，积极换药后愈合。

术后3、6个月CT测量Haller指数较术前明显改善(P<0.01)，术后3和6个月差异无显著性(P>0.05)，见表1。随访9～28个月，平均20个月。无支架移位、获得性脊柱侧弯、支架金属过敏等并发症，未出现支架前端横向移位脱入左侧胸腔及其他继发性损伤。无漏斗畸形复发。8例拆除支架，均由原右侧切口径路顺利完成，无手术相关并发症，拆除2～6月，无畸形复发。

表1 Nuss手术前后CT测量Haller指数

配对t检验，术前-术后3个月：t=6.286，P=0.000；术前-术后6个月：t=6.487，P=0.000；术后3个月-术后6个月：t=0.932，P=0.337

3 讨论

随着Nuss手术的广泛应用，很多学者对手术方法进行改良以简化手术步骤、减少手术并发症[2～4]，手术的安全性及有效性不断提高，更加微创地实施手术并改善手术切口的美观已成为外科医生改良手术方法的方向。李国庆等[5]使用改良钢板，将其连接在穿通器后端，仅一次穿通就完成钢板的放置，简化手术操作，同时也减少反复穿通对胸骨后纵膈组织器官的损伤。曾骐等[6]将传统的三切口Nuss术改良为两切口，将右侧胸腔镜切口省去，在不扩大切口的情况下于右侧切口同时置入胸腔镜和穿通器，简化了手术步骤，同时减少了放置胸腔镜trocar时位置偏低损伤膈肌及肝脏的可能。我们在同一切口置入胸腔镜和穿通器，两者靠近操作略有一些困难，但却可以保证穿通器前端随时都在镜头的监视之下，同时胸腔镜可以穿过凹陷最低点，看到对侧胸壁及支架的出胸点，提高了手术的安全性。我们施行的单切口改良Nuss手术在此技术的基础上，再省去了左侧胸壁切口，仅做一个右侧胸壁2 cm长的横切口，更加微创和美观。支架前端的穿通段可顺利突破肋间肌到达皮下，支架翻转后术者需要推送支架前缘至左侧胸壁皮下一定的长度。由于支架前缘为圆钝外形且不缝合固定，可能伴随着患儿胸部发育增宽而出现支架的横向移位甚至脱入胸腔，因此我们要求支架前端2～3 cm在左侧胸壁皮下，且横架于2根肋软骨(肋骨)之上；同时支架选择不宜过短，支架右侧缘达到腋中线，左侧前缘达到腋前线；支架右侧需要严密固定缝合，必要时可放置2枚固定片，对部分病例也可以使用钢丝固定。这样可以增强支架的稳定性，减少其横向移动甚至脱入左侧胸腔的可能性。合适的支架长度及弧度减少了患儿生长发育过程中支架远端对肋骨的压迫，又使得拆除支架更为方便。单切口改良Nuss术由于手术步骤精简，损伤更小，患儿术后疼痛轻，持续时间短，术后仅15例患儿需要使用镇痛药，其余患儿的疼痛均可忍受，全组无获得性脊柱侧弯发生。

单切口改良Nuss术由于省去了左侧胸壁切口，手术切口美观，手术创伤小，但是支架左侧缘不予固定，与传统术式相比，支架的稳定性及支撑力可能会受到一定程度影响，而且鉴于小切口的要求，也不适宜放置两根支架。因此目前我们对手术病例的选择提出以下要求：①年龄4～8岁，对称型及不对称型；②年龄9～12岁，Haller指数<5，对称型及轻度不对称型；③排除12岁以上、复发、大峡谷型极重度漏斗胸。

钛金属作为植入材料具有更好的弹性及可塑度，而且稳定性及生物相容性也优于传统材料，目前已广泛应用于胸壁缺损重建及胸壁畸形矫正[7，8]。新型单孔漏斗胸矫形支架为钛金属材料，较传统的钢板人体排异性更小，鲜有金属过敏排异的报道[9]。如果通过皮肤试验或其他症状提示患者存在金属过敏高危，可以用钛支架替代传统的钢支架以规避术后排斥问题[10]。我们使用的钛支架表面覆盖有组织相容性涂层，进一步增加了与人体组织的相容性，减少因金属过敏而导致的手术失败。钛支架边缘光滑，无传统钢板的锯齿状设计，减少了支架植入和取出时对组织的损伤。钛支架为预置弧形状态，手术时仅需微调支架即可，大大简化了手术步骤。手术时，利用持板器将支架本身作为穿通器使用，仅需一次穿通即可完成手术，减少反复穿通造成的组织损伤。固定垫片小而薄，采用螺丝与支架外侧缘末端螺孔固定，增加支架下缘与肋骨的贴合性，减少因胸廓快速发育导致的支架及固定片对肋骨、肋软骨的压迫损伤。

单切口改良Nuss手术在经典Nuss手术的基础上，对手术器材和手术步骤进行了改良和优化，针对低年龄以及稍大龄轻症漏斗胸患儿，在获得满意矫形效果的同时，实现了切口更美观、操作更简化、手术更微创的目标，提高了手术的安全性，值得进一步推广应用。目前，该改良技术在大龄患者、大面积重度漏斗胸及术后复发患者中的应用尚不多，相关经验仍需积累。

1 Nuss D,Kelly RE,Croitoru DP,et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum.J Pediatr Surg,1998,33(4):545-552.

2 Kelly RE,Goretsky MJ,Obermeyer R,et al.Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procrdure in 1215 patients.Ann Surg,2010,252(6):1218-1222.

3 Casamassima MG,Goldstein SD,Salazar JH,et al.Perioperative strategies and technical modifications to the Nuss repair for pectus excavatum in pediatric patients:a large volume,single institution experience.J Pediatr Surg,2014,49(4):575-582.

4 Fallon SC,Slater BJ,Nuchtern JG,et al.Complications related to the Nuss procedure: minimizing risk with operative technique.J Pediatr Surg,2013,48(5):1044-1048.

5 李国庆,梅 举,丁芳宝,等.新改良NUSS手术临床应用初步体会.中华小儿外科杂志,2013,34(7):493-496.

6 曾 骐,张 娜,陈诚豪.两切口Nuss手术与传统Nuss手术的对比研究.中国微创外科杂志,2008,8(9):791-793.

7 Iarussi T,Pardolesi A,Camplese P,et al.Composite chest wall reconstruction using titanium plates and mesh preserves chest wall function.J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(2):476-477.

8 Padilla JM,Nadal SB,Kurowski K,et al.Use and versatility of titanium for the reconstruction of the thoracic wall.Cir Esp,2014,92(2):89-94.

9 Sakamoto K,Ando K,Noma D.Metal allergy to titanium bars after the Nuss procedure for pectus excavatum.Ann Thorac Surg,2014,98(2):708-710.

10 Shah B,Cohee A,Deyerle A,et al.High rates of metal allergy amongst Nuss procedure patients dicate broader pre-operative testing.J Pediatr Surg,2014,49(3):451-454.

(修回日期：2015-11-06)

(责任编辑：王惠群)

Modified Single-incision Nuss Procedure for Pectus Excavatum in Children: Preliminary Experience

TaoQilin,JiaBing,YanXiangang,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,Children’sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China

Correspondingauthor:JiaBing,E-mail:jiabing2012@hotmail.com

Objective To summarize the clinical experience and evaluate the early outcomes of modified single-incision Nuss procedure for pectus excavatum in children. Methods A total of 65 children with pectus excavatum who were chosen to undergo modified single-incision Nuss procedure from May 2013 to December 2014 were reviewed retrospectively. Patients’ age ranged from 4 to 12 years old (mean, 5.3 years old). According to the Park classification, there were 41 cases of symmetric type and 24 cases of asymmetric type. The mean preoperative Haller index measured by CT scanning was 4.65±1.56, ranged from 3.21 to 12.54. A new type of titanium pectus bar was used in the operation. The front end of the bar was tapered into a round and blunt point which was designed to be an introducer into the substernal and intercostal space. A single 2-cm transverse incision was made on the right chest wall and no incision was required on the left chest wall. The titanium bar and thoracoscope were put through the same incision. The bar was inserted with the convexity facing down, passing from the highest point of right rib bow via the lowest point of the sternum to the highest point of left rib bow, and then it was turned over to raise the sternum to normal position. The front end of the bar was put under the skin of the left chest wall, with 2-3 cm length of the end retained subcutaneously. The stabilizer was connected on the right end of the bar to support the bar and keep it in place. Postoperative operational outcomes were evaluated with Haller index and follow-up results. Results The operations were performed successfully in all the patients. The procedure was performed with the assistance of thoracoscope in 63 cases. The operation time ranged from 19 to 45 min (mean, 26 min). Only one bar was implanted in all the patients. Early postoperative complications included 1 case of pneumothorax, 1 case of pleural effusion and 1 case of wound infection. The Haller index was 2.48±0.36 (range, 2.21-3.12) at 3-month postoperatively and 2.45±0.32 (range, 2.18-3.24) at 6-month postoperatively, all of which were significantly less than the preoperative level (t=6.286 and 6.487,P=0.000 and 0.000). All the patients were followed up for 9-28 months, during which none of them had recurrence or late postoperative complications, such as bar dislocation, acquired scoliosis, or metal allergy. And no occurrence of the left end of the bar dislocated into the chest happened. Conclusions Use of new type titanium pectus bar in the modified single-incision Nuss procedure for younger children and mild cases is safe and convenient, with no impairment to the growth and development of children’s chest wall. This procedure has less injury, more satisfactory cosmetic results and fewer complications.

Pectus excavatum; Nuss procedure; Mininally invasive surgery; Single-incision

A

1009-6604(2016)02-0127-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.008

2015-06-18)

**通讯作者，E-mail: jiabing2012@hotmail.com