腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守性手术输卵管不同切口的比较

曾玉华 周洪贵 李 雪 瞿大成 冉 伟

(川北医学院附属医院妇产科，南充 637000)

·临床论著·

腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守性手术输卵管不同切口的比较

曾玉华 周洪贵*李 雪 瞿大成 冉 伟

(川北医学院附属医院妇产科，南充 637000)

目的 探讨腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守性手术中采用在接近输卵管系膜处做输卵管线形切口的临床价值。 方法 腹腔镜输卵管壶腹部妊娠保守性手术采用2种不同输卵管切口：对照组63例，采用传统方法即在壶腹部病灶膨大处于输卵管系膜对侧电凝后沿输卵管长轴方向线形切开达病灶；观察组98例，在壶腹部病灶膨大处侧面接近输卵管系膜电凝后沿输卵管长轴方向线形切开达病灶，取出病灶后反复低压冲洗。比较2组术中出血量、手术时间及术后β-hCG变化和输卵管通畅情况。 结果 均在腹腔镜下完成手术。对照组2例失败，1例术后病灶区域大出血再次腹腔镜输卵管切除手术，1例持续性异位妊娠加用全身药物保守治疗；观察组无一例失败。观察组手术时间(42.1±9.6)min，明显短于对照组(68.2±12.5)min(t=-14.933，P=0.000)；术中出血量(15.3±5.8)ml，明显少于对照组(61.2±11.2)ml(t=-34.111,P=0.000)。观察组术后第1天血β-hCG下降(89.06±1.93)%，比对照组(80.58±3.96)%下降更明显(t=18.132,P=0.000)；观察组术后输卵管通畅率83.7%(82/98)，明显高于对照组66.67%(42/63)(χ2=6.266，P=0.012)。 结论 腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守性手术在接近输卵管系膜处做输卵管线形切口不仅可降低操作难度和术中出血量，而且手术时间短，成功率高。

腹腔镜； 输卵管妊娠； 保守性手术

输卵管妊娠是生育期女性最常见的急腹症，其中输卵管壶腹部妊娠最多见，约占输卵管妊娠的70%[1]。对有生育要求的输卵管妊娠患者，腹腔镜下输卵管切开取胚的保守性手术无疑是最优手术。如何选取输卵管切口达到尽可能清除病灶，又可以很好暴露达到点状止血，减少输卵管损伤及术后持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP) 的发生，保留输卵管的完整性和通畅度等问题是妇产科医生的不断追求。2009年9月～2014年9月我院对161例输卵管壶腹部妊娠且要求保留输卵管行腹腔镜下输卵管切开取胚术分别采取2种不同输卵管切口，其中98例采用输卵管病灶膨大处侧面接近输卵管系膜处沿输卵管长轴方向的线形切口(观察组)，63例采用传统方法，即在壶腹部病灶膨大处输卵管系膜对侧的线形切口(对照组)，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究161例，年龄18～39岁，(27.2±2.6) 岁。均有阴道流血及下腹隐痛等症状。停经时间41～59 d，(46.4±3.7) d。术前均行常规阴道彩超确定妊娠部位及大小，并测定血β-hCG等，输卵管妊娠诊断明确。按手术时间将患者分为2 组:观察组98例(2011 年6月～2014年9月)，对照组63例(2009 年9月～2011年6月)。2组患者年龄、停经时间、妊娠包块大小、血β-hCG 及下腹部手术史均无统计学差异(P>0.05) ，有可比性，见表1。

病例选择标准: 输卵管壶腹部妊娠未破裂，病灶直径3～5 cm，无高血压病史，无手术禁忌证。

组别年龄(岁)停经时间(d)血β⁃hCG(IU/L)妊娠包块长径(cm)下腹部手术史(例)观察组(n=98)28．1±2．547．5±3．63281．2±462．84．3±1．817对照组(n=63)27．8±3．146．9±4．13190．7±482．34．1±1．713t(χ2)值t=0．676t=0．977t=1．191t=-0．703χ2=0．273P值0．5000．3300．2350．4830．601

1.2 方法

1.2.1 观察组 双人配合操作。采取足高头低平卧位。经脐中做10 mm 小切口放置trocar及腹腔镜，建立气腹，压力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查盆腹腔确定输卵管壶腹部妊娠未破裂，于下腹两侧相当于麦氏点水平切开5 mm 切口放置trocar作为操作孔。首先,清除盆腹腔积血，电凝后分离黏连组织。局部不用药，于输卵管妊娠包块最隆起处接近输卵管系膜处电凝输卵管壁后，于电凝区域沿输卵管长轴线形切开一切口，长度稍小于妊娠包块，用无损伤钳钳夹切口两端的输卵管朝中间稍用力一挤，绒毛及血凝块可完全或大部分突出切口，钳夹或吸引方式取出绒毛及积血块，如果妊娠物排出不满意用低压生理盐水冲洗吸净。大多数患者取出完整妊娠物后无明显出血或少许渗血, 通过钳夹、盐水冲洗可自行止血；如果出血明显, 单极或双极点状电凝止血；输卵管切口不缝合。盆腹腔处理: 更换体位吸净积血, 大量生理盐水冲洗腹腔, 均放置腹腔引流管。

1.2.2 对照组 双人配合操作。采取足高头低平卧位，经脐中做10 mm 小切口置入trocar及腹腔镜，建立气腹，气腹压力15 mm Hg。探查盆腹腔确定输卵管壶腹部妊娠未破裂，并排除严重的盆腔脏器黏连或其他腹腔镜下操作困难的情况。取两侧腹股沟与腹壁下血管夹角处切开5 mm 切口放置trocar。清除盆腹腔积血，电凝后分离黏连组织。于输卵管妊娠最隆起处的输卵管系膜对侧双极电凝，沿电凝区域的输卵管长轴方向线形切开一切口，长度与病灶相当或稍大于病灶长径(易于暴露，彻底止血，切口稍大于病灶)，采用挤压或吸引的方式取出绒毛及积血块，多数患者取出妊娠物后输卵管腔内明显出血或渗血, 常常难以暴露出血区域，需要多处双极电凝止血；余手术与观察组相同。

1.3 观察指标

①手术时间: 从开始切口至缝合切口的时间。②术中出血量: 切开输卵管至输卵管创面出血停止的出血量(不包括盆腔积血及腹壁切口出血，通过吸引器接入有刻度的负压瓶冲洗吸净即可计算出)。③术后病率: 术后1～5 d 内每天体温有2 次达到或超过38．0 ℃。④术后腹腔引流液情况，了解有无内出血。⑤术后血β-hCG 下降情况:术后第1、3、7、14天测血β-hCG了解下降情况，对未正常的患者每周测定一次直至正常。2 次β-hCG下降幅度<15%或下降后又上升诊断为PEP。⑥术后输卵管通畅情况: 术后第2 次月经干净后3～7 d 行子宫输卵管造影术，了解患侧输卵管通畅情况、输卵管走行及有无输卵管漏。

1.4 统计学处理

2 结果

均在腹腔镜下完成手术。对照组1例术后6 h内引流出鲜红液体约300 ml，考虑病灶区域大出血再次腹腔镜下行患侧输卵管切除手术；1例PEP(术前血β-hCG 3385 IU/L，包块大小4.0 cm×3.5 cm，术后1天血β-hCG 2180 IU/L，术后3 d血β-hCG 1962 IU/L),采用氨甲蝶呤药物保守治疗(50 mg，肌内注射，隔天一次，共2次)血β-hCG逐渐下降，术后21 d复查正常，其余β-hCG均在术后7～14 d恢复正常。观察组无一例失败，血β-hCG术后第1天下降均>50%，术后7～14 d均恢复正常。观察组手术时间明显短于对照组，术中出血量也明显少于对照组，观察组血β-hCG在术后第1天下降更明显，见表2。

术后子宫输卵管造影情况：观察组98 例在第2 次月经后接受子宫输卵管造影检查，通畅82例(83.7%)，未发生输卵管漏，且输卵管走行柔和。对照组63例接受子宫输卵管造影检查，通畅42 例(66.7%)；发生输卵管漏5例(7.9%)，均为切口自然对合不良者，表现为造影检查中见造影剂于输卵管中段部分漏出。观察组术后输卵管通畅率明显高于对照组(P<0.05) 。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后病率术后第1天血β⁃hCG下降率(%)输卵管通畅率观察组(n=98)42．1±9．615．3±5．83．1%(3/98)89．06±1．9383．7%(82/98)对照组(n=63)68．2±12．561．2±11．211．1%(7/63)80．58±3．9666．7%(42/63)t(χ2)值t=-14．933t=-34．111χ2=2．996t=18．132χ2=6．266P值0．0180．0000．0830．0000．012

3 讨论

3.1 腹腔镜下输卵管妊娠手术

随着腹腔镜器械、手术技巧的迅猛发展, 腹腔镜已逐步替代开腹手术和药物保守治疗异位妊娠，腹腔镜手术治疗输卵管妊娠已经成为临床上诊断治疗的金标准[ 2]。腹腔镜下输卵管妊娠常用的手术方法为输卵管切除及保留生育功能的输卵管妊娠病灶清除，前者适于无生育要求的年纪较大的患者，具有手术彻底、快捷，一般无PEP及术后创面出血的风险。输卵管切除术尽管在短期内不影响卵巢体积，但会降低同侧卵巢的储备功能，可能影响卵巢的血液供应和超排卵效果[3]。保留生育功能的主要术式有腹腔镜下输卵管妊娠伞部切开挤压术或切开术、输卵管切开取胚术、输卵管妊娠部位药物注射术等,其中输卵管切开取胚术是输卵管保守手术中最常用的术式之一[4，5]。

3.2 腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守性手术的技巧

3.2.1 输卵管切口的选择 在清除异位妊娠病灶的同时，如何尽可能使患侧输卵管的功能少受损伤成为妇产科医生关注的问题。腹腔镜下输卵管线形切开术，切口选择为输卵管系膜对侧沿输卵管走行切开，切口小, 更好地保留输卵管功能, 维护卵巢血供和功能, 对育龄期妇女十分有益。但临床中我们体会，输卵管系膜对侧切开清除病灶后常难止血，尤其是着床在输卵管系膜侧的输卵管妊娠，血管更丰富，难以暴露出血点而致止血困难，术后常创面出血致盲目广泛烧灼止血损伤输卵管壁，失去保守手术的意义。随着临床经验的积累，国内外学者对该手术各环节进行了不少改进，如术中创面区域使用凝血酶、垂体后叶素[6]或细线结扎病灶近端输卵管[7]止血以减少电凝止血操作等。尽管使用药物或结扎后创面出血会减少，但药效过后或解除结扎后尤其是注射垂体后叶素后常会发生迟发性创面出血而难以发现。

我们认为输卵管切口的选择对于输卵管妊娠保守性手术至关重要，决定能否很好暴露病灶及清除病灶后暴露着床部位出血点，达到点状直视下止血而非广泛烧灼止血。由于输卵管的血液供应来自于卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支，以及子宫动脉在宫角处的分支——输卵管支，两支均从输卵管系膜内供给输卵管壁，因此，贴近输卵管系膜区域血供丰富，大多数输卵管妊娠病灶着床于此，如果将接近系膜区域输卵管壁尤其是病灶近子宫侧电凝后明显减少输卵管系膜对病灶的血供，再由此沿输卵管长轴切开取出病灶，即使基底还有出血，往往较少，而且切口接近出血区域，易于暴露出血点达到直视点状止血的效果。根据此理论基础选择切口时，尽量选择输卵管病灶接近系膜区域双极电凝管壁后，单极或剪刀沿电凝区域线形切开管壁达病灶，切口长度以恰能取出妊娠物为宜。该切口取出妊娠病灶容易，且取出病灶后创面往往出血不明显，即使出血也在系膜区域侧接近系膜区域，切口暴露出血点也更容易。

3.2.2 妊娠病灶清除的技巧 输卵管妊娠保守性手术的主要目的是在清除妊娠病灶的同时，尽量减少输卵管创伤，增加术后输卵管通畅率。妊娠病灶清除不干净是输卵管妊娠保守性手术较常见的并发症，即PEP的发生导致手术失败。过度清除胚胎组织又可导致输卵管损伤严重，术后易形成瘢痕，导致输卵管狭窄或阻塞，增加再次输卵管妊娠和不孕的风险。对于妊娠病灶的清除我们是沿输卵管走行线形切开输卵管管壁后，无损伤钳钳夹病灶两端并向中间轻轻挤压胚胎及绒毛暴露于切口外，助手将其大部分钳夹送检后，吸引管生理盐水低压反复冲洗创面进一步清除病灶。待手术结束前盆腹腔反复冲洗吸净残血及可能游离的滋养叶细胞。本研究中观察组术后未发生PEP，对照组1例。

3.2.3 止血及输卵管的保护技巧 输卵管妊娠保守性手术要达到减少输卵管创伤，既要使输卵管切口尽可能小，又要将妊娠病灶尽量去除干净，同时保证充分的止血，减少术后出血及感染等并发症的发生。 经过上述接近系膜电凝管壁及线形切开，清除妊娠病灶后创面多无明显出血或少量渗血，渗血往往也是管壁或系膜基底，此时也适宜暴露出血点达到点状电凝止血而避免大面积电凝止血，减少对正常的输卵管黏膜层及管壁的破坏，术后输卵管通畅率明显增加。切开的输卵管创面无须缝合，由于输卵管具有强大的再生能力，线形切开的输卵管创面很容易修复有功能的输卵管[8]。

本研究2组患者均未缝合输卵管切口，观察组术后造影见管壁完整无漏孔，尽管观察组将管壁表面血供电凝阻断，但对肌壁及黏膜层细胞破坏少，黏膜层能完整修复保持输卵管的通畅性，而且系膜区域网状的交通血管延伸供应血管破坏的区域，促进肌层及浆膜层的修复；对照组5例输卵管漏，可能与胚物清除后着床面出血明显且难以完全暴露出血点而盲目广泛止血致输卵管管壁及黏膜层损伤重，瘢痕愈合欠佳有关。

3.3 腹腔镜输卵管壶腹部妊娠保守性手术注意事项

①根据输卵管血供机制，选择电凝区域及手术切口要向近子宫一侧延伸，且要接近输卵管系膜区域而不是系膜对侧，因为输卵管管壁血供是由系膜内沿着系膜区域逐渐延伸，系膜区域血供较输卵管管壁其他区域血供丰富，电凝系膜区域输卵管壁可以明显减少病灶血供，常常切开后病灶区域无明显出血或少量渗血，渗血往往也是管壁或系膜基底，此时也适宜暴露出血点，达到点状止血。②切开后钳夹切口两端稍挤压病灶大多可排出，然后对其进行反复低压冲洗，以避免有残留滋养细胞出现PEP。③术后应彻底清理盆腹腔，以避免腔内积血、积液及组织的遗漏，避免造成术后腹腔内粘连。

本研究显示经改良的腹腔镜下输卵管线形切开治疗输卵管妊娠利于暴露病灶及出血点，能有效、彻底地清出妊娠组织, 更好地保留输卵管功能, 维护卵巢血供和功能, 减少术后PEP及创面出血等风险，对育龄期妇女十分有益，值得临床推广应用。

1 Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod,2002,17(12):3224-3230.

2 冯炜炜,曹斌融,李 勤.近10 年异位妊娠诊断及治疗的变化.中华妇产科杂志, 2000, 35 (7):408-410.

3 陈 力，李爱斌，曹景云,等.双侧输卵管切除与双侧输卵管阻塞对体外受精-胚胎移植结局影响的系统评价.生殖医学杂志，2014，23(7)：545-551.

4 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术.实用妇产科杂志，2006,22(4):198-200.

5 吴国华.输卵管妊娠不同方法保留输卵管治疗的价值探讨.蚌埠医学院学报，2014，39(4)：456-458.

6 张 吉，刘 英，秦明春.垂体后叶素在输卵管妊娠腹腔镜保守手术中的应用价值.中国微创外科杂志，2012，12(6):495-497.

7 刘利军，李秀娟，韦日苑.腹腔镜手术治疗输卯管妊娠中2种止血方法的比较.中国微创外科杂志，2014,14(2):145-147.

8 Pittaway DE, Takacs P, Bauguess P. Laparoscopic adnexectomy: a comparison with laparotomy. Am J Obstet Gynecol,1994,171(2):385-391.

(修回日期：2015-11-04)

(责任编辑：李贺琼)

Comparison of Different Salpingian Incisions in Laparoscopic Salpingotomy for Tubal Ampullary Pregnancy

ZengYuhua,ZhouHonggui,LiXue,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China

Correspondingauthor:ZhouHonggui,E-mail:hongguizhou@163.com

Objective To explore the value of linear incision near the tubal mensengtary in laparoscopic salpingotomy for the treatment of tubal ampullary pregnancy. Methods Two different salpingian incisions were utilized in conservative surgery for ampullary tubal pregnancy. The control group (n=63) was given traditional salpingotomy with a linear incision over the tubal mensentary, and the research group (n=98) was given a salpingotomy with linear incision near the tubal mensentary. The operating time, hospitalization day, blood loss during and after operation, time of hCG value decreasing to normal, rate of persistent ectopic pregnancy and tubal unobstructed rate were retrospectively analyzed. Results All the operations were accomplished under laparoscopy. There were 2 failed cases in the control group. One developed a massive hemorrhage in tubal lesion and required a salpingectomy; another suffered from persistent ectopic pregnancy and was given systematic treatment. No failure occurred in the research group. The research group had significantly shorter operative time, less intraoperative blood loss, faster decreasing of serum β-hCG on the first day of postoperation and higher unobstructed percentage of salpinx [(42.1±9.6) min vs. (68.2±12.5) min,t=-14.933,P=0.000; (15.3±5.8) ml vs. (61.2±11.2) ml,t=-34.111,P=0.000; (89.06±1.93)% vs. (80.58±3.96)%,t=18.132,P=0.000; 83.7% (82/98) vs. 66.67% (42/63),χ2=6.266,P=0.012]. Conclusion Improved laparoscopic salpingotomy with linear incision near the tubal mensentary is safe, effective, easy, and valuable.

Laparoscopy; Tubal pregnancy; Conservative surgery

A

1009-6604(2016)02-0114-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.005

2015-06-09)

*通讯作者，E-mail:hongguizhou@163.com