超声引导下细针穿刺细胞学检查对长径≤5 mm甲状腺微小癌的诊断价值

袁华芳 蒋天安 311100 赵齐羽 胡 瑛 朱少明

(浙江大学医学院附属第一医院超声科，杭州 310003)

·临床研究·

超声引导下细针穿刺细胞学检查对长径≤5 mm甲状腺微小癌的诊断价值

袁华芳①蒋天安*311100 赵齐羽 胡 瑛 朱少明

(浙江大学医学院附属第一医院超声科，杭州 310003)

目的 探讨超声引导下细针穿刺细胞学检查(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB)对长径≤5 mm甲状腺微小癌的诊断价值。 方法 回顾性分析我院2013年6月～2015年3月超声引导下细针穿刺294例甲状腺结节患者的298个最大径线≤5 mm的结节，分析穿刺细胞学诊断资料与手术病理及临床随访结果。 结果 298个结节中，经细胞学诊断恶性结节172个，良性结节126个；经术后病理学或临床随访证实恶性结节173个，良性结节125个。细针穿刺细胞学检查的敏感度为96.0%(166/173)，特异度为95.2%(119/125)，准确率为95.6%(285/298)，阳性预测值为96.5%(166/172)，阴性预测值为94.4%(119/126)。 结论 US-FNAB对长径≤5 mm的甲状腺微小癌有很高的应用价值。

超声引导； 细针穿刺细胞学检查； 甲状腺微小癌

随着我国人群健康体检意识的增强，甲状腺结节的检出率有明显升高趋势，女性高于男性，且随着年龄增加而升高。常规超声检查具有方便、准确率高、效价比高等优点，已经成为诊断甲状腺结节的重要影像学检查手段[1,2]。然而常规超声对于甲状腺结节良恶性的鉴别仍有一定困难，尤其是对微小癌的诊断。超声引导下细针穿刺细胞学检查(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,US-FNAB)被认为是方便、安全和有效的检测甲状腺结节良恶性的手段，有助于减少诊断性甲状腺切除的手术量[3]。目前对于长径≤5 mm甲状腺微小结节是否进行US-FNAB一直有争议[4～7]。本研究回顾分析2013年6月～2015年3月298个长径≤5 mm甲状腺结节的US-FNAB结果与手术病理及随访结果，探讨US-FNAB在长径≤5 mm微小癌中的诊断价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：结节最大径≤5 mm；细胞学结果满意；细胞学恶性结节均手术病理证实，细胞学良性结节超声随访1年以上或手术病理证实[8]。本组294例298个结节。男30例，女264例。年龄20～74岁，(45.8±10.8)岁。结节均由体检超声发现，无明显临床症状。单发120例，多发174例。298个甲状腺结节长径3～5 mm，(4.2±0.6)mm。294例共穿刺298个结节，其中4例行双侧结节穿刺。所有结节在穿刺活检前均进行常规超声检查，观察结节部位、数目、大小、内部回声、形态、边界、纵横比、钙化、血流情况及有无颈部淋巴结肿大等情况(图1)。所有结节均为实性低回声，均存在1项或1项以上恶性征象[9](即边缘不规则、纵横比失调、微钙化)。术前均签署知情同意书，行血常规及凝血功能检查，询问病史和体格检查，排除妊娠和有严重疾病不能耐受穿刺者。

1.2 方法

1.2.1 仪器 Esaote Mylab90彩色多普勒超声诊断仪，采用线阵探头LA533，频率5～13 MHz。意大利GALLINI穿刺活检针(型号PA23/8 23G×8 cm)。

1.2.2 US-FNAB方法 操作者为有200例以上穿刺经验的5名超声科医生。患者仰卧位，肩部垫高，充分暴露颈前区。操作者位于患者头侧，常规消毒、铺巾，利用探头确定进针途径，2%利多卡因皮下局部麻醉。操作者一手固定探头，一手持23G穿刺针沿扫描平面进针，并时刻注意清晰显示针尖。当针尖位于结节中心后停止进针(图2)，将针芯拔出一半，来回提插5～10次。拔出穿刺针后，把针管内的组织涂片送病检。每个结节穿刺2针，若涂片后组织颗粒较少，则再加1针。嘱患者用手按压穿刺部位15 min，30 min后超声扫查穿刺部位观察，无明显出血征象方可离院。

图1 甲状腺峡部偏右侧低回声结节，大小4 mm×3 mm，边缘不规则，纵横比失调 图2 穿刺时针尖位于结节中心

1.2.3 细胞学诊断结果判断标准及后续处理 根据Bethesda标准[10]，将甲状腺结节US-FNAB细胞学结果分为6类：不满意或无诊断；良性；不典型滤泡性病变；滤泡性或嗜酸性细胞肿瘤；可疑恶性；恶性。将可疑恶性与恶性归为细胞学恶性，良性、不典型滤泡性病变及滤泡性或嗜酸性细胞肿瘤归为细胞学良性。排除不满意或无诊断病例。细胞学恶性者行同侧甲状腺切除术。细胞学良性者定期行常规超声检查，若在随访过程中结节变大或恶性征象增加或出现淋巴结肿大等转移征象则进行再次穿刺或手术治疗。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析。以手术病理结果或超声随访1年以上结果作为标准，计算US-FNAB诊断长径≤5 mm甲状腺微小癌的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值及阴性预测值。ROC曲线下面积(AUC)用于评价US-FNAB诊断准确性，0.50.9为诊断准确性高。

2 结果

穿刺后均未出见明显并发症。298个甲状腺结节细针穿刺细胞学结果与手术病理或随访结果见表1。细胞学恶性结节172个，手术证实恶性166个，良性6个；细胞学良性结节126个，其中7个结节存在2项以上恶性征象，选择手术，病理均为恶性，其余119个临床随访1年以上，随访过程中结节均无变化。179个结节获得手术结果，其中恶性173个(1个为滤泡上皮癌，其余172个均为微小乳头状癌)，良性6个(结节性甲状腺肿4个，甲状腺腺瘤样结节1个，微小滤泡性腺瘤1个)。

US-FNAB诊断≤5 mm甲状腺微小癌的敏感度为96.0%(166/173)，特异度为95.2%(119/125)，准确率为95.6%(285/298)，阳性预测值为96.5%(166/172)，阴性预测值为94.4%(119/126)。

评价US-FNAB诊断准确性的ROC曲线见图3。US-FNAB诊断效能AUC=0.956(标准误0.014，95%CI：0.928～0.983)>0.9，有统计学意义，诊断准确性高。

表1 298个甲状腺结节细针穿刺细胞学结果与手术病理或随访结果对比(个)

图3 US-FNAB诊断≤5 mm甲状腺微小癌的ROC曲线

3 讨论

超声检查可以清晰显示甲状腺结节的形态、大小、内部回声情况，具有无创、可重复、经济、方便、快速、准确等优点，已成为诊断甲状腺结节的重要影像学手段。Bomeli等[11]的研究显示，高频超声操作简单，图像清晰，使人群甲状腺结节的检出率高达60%～70%。但由于甲状腺结节的普遍性以及声像图的多样性和复杂性，甲状腺结节的良恶性鉴别诊断比较困难[12]。

2009年美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)发布的指南[3]指出，US-FNAB是甲状腺结节术前恶性度预测最可靠的方法，US-FNAB的应用有助于减少不必要的甲状腺手术。然而对甲状腺微小结节是否适于US-FNAB至今仍有争议。美国超声学会[8]认为，对最大径>10 mm且具有超声恶性征象即低回声和(或)边界不规则、纵横比>1、微小钙化或结节内穿支血流的甲状腺结节应行US-FNAB。ATA指南认为甲状腺结节<5 mm时超声检查提示恶性可不予细针穿刺评估，这可能考虑到穿刺结果不满意与结节的大小有关。但仍有不少学者认为对具有可疑恶性征象的甲状腺实性结节，无论结节的大小，均应行FNAB[5～7]。Kim等[13]分别对最大径≤5 mm、5～10 mm及>10 mm的结节进行细针穿刺，结果显示对最大径≤5 mm的结节敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率都较高，分别为85.7%、100%、100%、94.9%、96.1%，虽然略低于其他两组相对较大结节，但差异并不明显。目前，US-FNAC在国内的应用也日益广泛，穿刺结节的直径越来越小，近期国内学者[14，15]报道US-FNAC诊断≤5 mm甲状腺结节的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率均较高。可见，US-FNAB是目前术前鉴别甲状腺结节性质的最敏感、最有效的方法，不论甲状腺结节的大小，如早期诊断甲状腺的恶性结节，不仅能减少复发和死亡的风险，还能进一步指导临床治疗方案的制订[16]。

Gharib等[17]报道，US-FNAB诊断甲状腺结节良恶性的敏感度为65%～98%，特异度为72%～100%，阳性预测值为50%～96%。本研究结果显示US-FNAB诊断≤5 mm甲状腺微小癌的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为96.0%、95.2%、95.6%、96.5%、94.4%，其结果与文献基本相符。本研究中有6个结节细胞学为恶性，经手术病理证实为良性，其中4个为结节性甲状腺肿，1个为腺瘤样结节，1个为微小滤泡性腺瘤，假阳性率为4.8%(6/125)，细胞学多见少量或极少量异型增生的滤泡上皮细胞。7个结节细胞学良性，经手术病理证实为恶性，其中6个为微小乳头状癌，1个为滤泡上皮癌，假阴性率为4.0%(7/173)，分析可能是由于结节较小抽吸的细胞数量少，细胞学仅见少量滤泡上皮，未见明显异型，考虑意义不明确的非典型滤泡上皮。US-FNAB结果与很多因素有关，除了结节大小，还与结节软硬度，穿刺针粗细，穿刺医师的经验和穿刺技术、涂片技术，以及细胞学病理医生的经验等有关。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究排除了细胞学结果不满意或无法诊断的病例，导致选择偏倚；其次，细胞学诊断为良性的126个结节中只有7个进行手术，其余均进行临床随访，随访时间仅为1年，而甲状腺恶性结节的发展较缓慢，因此随访时间相对不足，不能排除这部分结节存在假阴性的可能。

综上所述，US-FNAB是一项安全准确的方法，对≤5 mm的甲状腺微小癌有较高的诊断价值。

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13 Kim DW,Lee EJ,Kim SH, et al．Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules: comparison in efficacy according to nodule size.Thyroid,2009,19(1):27-31.

14 周 伟，倪晓枫，叶廷军，等.超声引导下小于5mm甲状腺结节细针穿刺细胞学检查与超声评估的应用价值.中国超声医学杂志，2014,30(1):7-10.

15 王文涵，詹维伟，周 伟，等.超声引导下细针抽吸活检对甲状腺小结节的诊断价值.中华医学超声杂志(电子版)，2014,11(8):12-15.

16 董 舒，常 才.超声引导下甲状腺细针穿刺活检的研究与进展.中华医学超声杂志(电子版)，2013,10(6)：433-436.

17 Gharib H，Papini E，Paschke R，et al.American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules.J Endocrinol Invest，2010，33(5)：51-56．

(修回日期：2015-11-12)

(责任编辑：王惠群)

Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration Biopsy for the Diagnosis of Thyroid Microcarcinoma Smaller Than or Equal to 5 mm

YuanHuafang,JiangTianan*,ZhaoQiyu*,etal.

*DepartmentofUltrasonography,FirstAffiliatedHospitalofZhejiangUniversityCollegeofMedicine,Hangzhou310003,China

Correspondingauthor:JiangTianan,E-mail:chenmy69@126.com

Objective To investigate the value of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy (FNAB) for the diagnosis of thyroid microcarcinoma smaller than or equal to 5 mm in diameter. Methods A retrospective review was conducted on 298 thyroid nodules ≤5 mm in 294 patients who underwent ultrasound-guided FNAB in our hospital. The diagnostic data obtained from FNAB were compared with those confirmed by surgical pathology and clinical follow-ups. Results Among these 298 thyroid nodules, ultrasound-guided FNAB showed that 172 were malignant and 126 were benign, while surgical pathology and clinical follow-ups confirmed that there were 173 malignant nodules and 125 benign nodules. For ultrasound-guided FNAB, the sensitivity was 96.0% (166/173), the specificity was 95.2% (119/125), the accuracy was 95.6% (285/298), the positive predictive value was 96.5% (166/172), and the negative predictive value was 94.4% (119/126). Conclusion Ultrasound-guided FNAB of thyroid microcarcinoma ≤5 mm in diameter is an effective diagnostic procedure.

Ultrasound guided; Fine needle aspiration biopsy; Thyroid microcarcinoma

A

1009-6604(2016)02-0151-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.015

2015-08-13)

*通讯作者，E-mail：chenmy69@126.com

①现工作单位：杭州市余杭区第一人民医院超声科，杭州