腹腔镜下肝脏占位切除术治疗小儿肝脏巨大结节性增生1例报告*

①病理科

张金山 李 龙** 李 颀 邹继珍①

·病例报告·

腹腔镜下肝脏占位切除术治疗小儿肝脏巨大结节性增生1例报告*

①病理科

张金山 李 龙**李 颀 邹继珍①

(首都儿科研究所普外科，北京 100020)

本文报道2015年6月成功实施1例腹腔镜巨大实性肝占位切除术。1岁女孩，肝左叶外侧段实性包块70 mm×51 mm×64 mm，手术时间210 min，术中出血100 ml，术后3天拔除腹腔引流管，无胆漏，术后住院时间6天。术后病理诊断肝局灶性结节性增生。

肝脏； 腹腔镜； 小儿； 局灶性结节性增生

小儿肝脏肿瘤因早期症状不明显，首发症状多为上腹部包块，因此发现时肿瘤体积较大，部分恶性肿瘤已伴有器官扩散和转移。小儿肝肿瘤的以上特点增加了手术切除难度、手术风险和术后肝衰竭、失血性休克等并发症发生率[1]。小儿良性肝肿瘤完整切除后，术后1年、3年生存率达100%；肝母细胞瘤术后5年无瘤生存率为66%，总的生存率为75%[2]。因此，手术切除小儿肝肿瘤是首选及主要的治疗措施。随着微创技术的发展，腹腔镜肝部分切除在成人肝肿瘤和肝癌的治疗方面已有较多报道[3～5]，甚至有采用单孔腹腔镜技术切除肝肿瘤的报道[6]。然而采用腹腔镜技术治疗小儿肝肿瘤的报道极少。2015年6月，我们成功实施1例腹腔镜巨大实性肝占位切除术，本文探讨该技术的可行性并总结经验。

1 临床资料

患儿女，1岁，因体检发现肝脏肿物1个月入院，无任何不适反应。查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁浅表静脉曲张，肝左叶可触及一肿物，直径约6 cm，质硬，活动度差。脾未触及，肠鸣音4次/min，无移动性浊音。入院前腹部增强CT示肝左叶外侧段占位，外向性生长，大小约43 mm×64 mm×49 mm，考虑肝内占位，肝母细胞瘤可能。甲胎蛋白(AFP)41.8 μg/L(1岁正常值<8.1 μg/L)。因肝肿瘤较大，于我院血液科采用美国及欧洲的PLADO方案试验性化疗1个疗程，顺铂80 mg/m2(第1天)，多柔比星30 mg/m2(第2、3天)。3周后复查腹部增强CT(图1)，肝左叶外侧段巨大低密度病灶，外形不规则，局部突出于肝脏轮廓，其内密度不均匀，CT值25～50 HU，包块大小约为70 mm×51 mm×64 mm，较前增大，肝母细胞瘤可能性大。腹部超声示：肝左外叶内可见实性包块，大小为72 mm×52 mm×61 mm，内部为中低回声，未见明显强回声影及无回声区，病灶包膜较清楚，与周围肝组织分界尚清楚，肝门部无明显受压，门静脉左支主干形态良好，矢状部左外段可见轻度受压，下腔静脉和三支肝静脉未见异常。AFP 51.9 μg/L；血常规、血氨正常；丙氨酸氨基转移酶(ALT)254.5 U/L(正常值0～40 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)366.1 U/L(正常值0～40 U/L)，血清总蛋白(TP)50.9 g/L(正常值60～80 g/L)，血清白蛋白(ALB)32.6 g/L(正常值35～55 g/L)，总胆红素(TBIL)正常。术前诊断肝脏占位，考虑肝母细胞瘤？

气管插管，静吸复合全麻，仰卧位。脐窝及上腹肋缘下置入5个trocar(图2)，其中右侧中腹部(B点)为13 mm trocar，其余4个为5 mm trocar。腹腔镜探查见肝脏左外侧叶由病灶占据，质硬，表明凹凸不平，结节状，与周围组织无粘连；病灶位于肝Ⅱ+Ⅲ段内，直径约6 cm(图3)。在门静脉矢状部的左外侧游离，用Hem-o-lok结扎左外叶的肝动脉和门静脉分支(图4、5)；用超声刀离断肝镰状韧带和左肝三角韧带充分暴露病灶；用2-0 prolene线作为阻断带阻断第一肝门，间断性阻断，每次最长25 min。用超声刀沿镰状韧带的左侧缘距离病灶边缘1 cm处离断肝实质，其间用钛夹夹闭并离断遇到的血管(图6)，最后用3-0 prolene线缝合左侧肝静脉，离断肝左外叶(图7)。术中用止血粉和明胶海绵压迫止血，将病灶装入取物袋内，取脐窝与右中腹trocar连线做约5 cm切口取出标本。于肝脏右缘与腹壁之间放置腹腔引流管。

手术顺利，无中转开腹。手术时间210 min，术中出血100 ml，输1个单位红细胞。腹腔引流管术后3天拔除，无胆漏。术后住院时间6 d。术后病理诊断肝局灶性结节性增生(图8)。随访2个月，AFP 2.9 μg/L，腹部CT未见占位病变复发(图9)。

2 讨论

1992年，Gagner首次报道采用腹腔镜部分肝切除治疗肝脏肿瘤。此后，腹腔镜肝切除治疗肝肿瘤的报道不断增加[7]。随着微创技术的发展，腹腔镜肝切除术已经成为治疗肝肿瘤的有效手术方式[5,8,9]。相对于开放手术，腹腔镜肝切除的优势包括减少出血量[10]，缩短住院时间[11]和降低术后并发症发生率[12～14]。腹腔镜肝部分切除治疗肝肿瘤的另一个重要优点是术后腹水少，可能与腹部创伤小、术中活动肝组织次数少，进而减少了对肝脏周围淋巴回流和血流的影响所致[3]。但以上关于腹腔镜肝切除的报道和研究几乎均集中于成人肝肿瘤，对于小儿肝肿瘤的报道较少。2006年，Yoon等[15]首次报道应用腹腔镜肝左外侧段切除术成功治疗1例肝囊肿患儿(错构瘤)。2007年，Dutta等[16]采用非解剖性腹腔镜肝切除术治疗1例巨大肝错构瘤患儿。因小儿肝肿瘤体积相对较大，腹腔相对狭小，暴露困难，出血后导致休克风险高等因素，腹腔镜肝切除在治疗小儿肝肿瘤方面仍面临巨大的挑战。

肿瘤的大小、类型和位置是决定腹腔镜肝切除的重要因素。腹腔镜肝切除的推荐指征包括单发病灶、位于肝脏边缘和肿瘤直径<5 cm[17]。迄今为止，直径>5 cm的肿瘤，不管肿瘤位置如何，仍被认为是腹腔镜肝切除的相对禁忌证。但随着技术的发展，有报道采用腹腔镜肝切除治疗直径>5 cm肝肿瘤[4,5]。本例肝包块直径6 cm，表明腹腔镜肝切除治疗巨大肝占位病变是可行的。腹腔镜下切除恶性肝肿瘤仍有争议，但当前腹腔镜肝切除已广泛应用于成人肝细胞癌和结肠癌肝转移的治疗[3,4]。Gigot等[18]报道腹腔镜切除位于肝左外侧段或右肝前段的恶性肿瘤是安全、有效的。但应采用谨慎的方法进行腹腔镜肝恶性肿瘤切除，必须进一步大样本评估。本例术前AFP 51.9 μg/L，采用国际标准PLADO方案化疗无效，表明肝母细胞瘤可能性小，因此选择行腹腔镜肝切除治疗，术中为避免病灶污染扩大，将切除病灶放入取物袋取出，术后病理为肝局灶性结节性增生。腹腔镜肝切除较多应用于肝脏周边部分(Couinaud分型Ⅱ～Ⅵ段)病变，其中主要是左叶外侧段切除，这也是成人报道的首个腹腔镜解剖性肝切除方法。由于肝左外侧段易于暴露，血管较少，易于切除，是早期开展腹腔镜肝切除的理想术式。本例病灶位于肝左外侧段，易于切除，符合该理念。由于腹腔镜下处理较粗的肝静脉和游离血管困难，对于靠近肝静脉或肝脏与下腔静脉连接处的肿瘤、位于中心或肝右后叶的肿瘤，腹腔镜肝切除是较难实施的。

图1 术前腹部增强CT：肝脏左叶外侧段实性占位，70 mm×51 mm×64 mm 图2 trocar位置，A、C、D和E为5 mm trocar，B为13 mm trocar，A为腹腔镜孔，B和C为术者操作孔，D和E为助手操作孔，病灶切除后将AB连线做手术切口取出标本 图3 腹腔镜下见肝病灶位于肝Ⅱ+Ⅲ段内，直径约6 cm 图4 Hem-o-lok结扎左外叶的肝动脉 图5 Hem-o-lok结扎门静脉分支 图6 肝脏切除过程中，用钛夹夹闭并离断肝静脉。A：离断前；B：钛夹夹闭肝静脉两端；C：离断肝静脉 图7 病灶切除后的残肝图8 病理诊断肝局灶性结节性增生(HE染色，×40) 图9 术后2个月复查CT未见占位病变

腹腔镜肝切除的难点主要是处理肝实质出血和暴露肝肿瘤。首先，处理大血管是减少肝切除过程中出血的重要方面。本例病变位于肝Ⅱ+Ⅲ段内，在门静脉矢状部的左外侧游离，用Hem-o-lok结扎左外叶的肝动脉和门静脉分支，通过该操作结扎肝切除部分的血液供应。游离血管采用3 mm电钩，在腹腔镜放大作用下，可以精准游离重要血管，避免出血。其次，为控制肝切除断面出血，术中采用阻断第一肝门的方法。本例应用2-0 prolene线作为阻断带，通过13 mm trocar送入阻断带套管，用Hem-o-lok在套管远端结扎2-0 prolene线实现阻断第一肝门的目的。由于2-0 prolene线较滑，Hem-o-lok并不能彻底阻断第一肝门，但仍有一定阻断效果，可减少肝断面出血。鉴于该问题的存在，在以后的工作中应进一步改进。最后，在切除肝脏时要边切除边结扎，本例采用Hem-o-lok或钛夹夹闭并离断遇到的血管，能进一步减少术中出血机会。切除后，采用止血粉和明胶海绵压迫止血，避免肝断面渗血。通过以上方法，本例出血量仅为100 ml。在暴露肝占位病变方面，本例采用五孔法，右上腹5 mm和右中腹13 mm trocar为术者操作孔，脐部进腹腔镜，左中腹和左上腹部2个5 mm trocar为助手操作孔。虽然患儿腹部较小，五孔操作导致手术台空间狭小，但助手可以双手操作，使病灶镜下暴露更充分。另外，术中充分游离肝镰状韧带和左肝三角韧带增加肝脏的活动度，更易于暴露。肝实质切除和血管分离的经验是，对于精细的血管分离操作采用3 mm电钩，肝实质切除和韧带切除时采用超声刀，遇较大血管时采用先电钩游离，然后Hem-o-lok或钛夹结扎的方法。由于本例为本手术组首次施行腹腔镜肝切除，对于其手术方法和技巧还有待进一步探索。

综上，腹腔镜肝切除治疗小儿肝实性占位是可行的，由于该技术难度较大，仍需要有较丰富腹腔镜技术和肝外科技术的医师实施。

本例教训：①术前根据腹部B超和CT表现及不高的AFP数值诊断为肝母细胞瘤，并试行化疗，缺乏化疗的依据，应首先行肿瘤穿刺活检明确诊断后再决定化疗与否；②本例病变位于肝脏左外侧叶，较容易一期手术切除，应首先考虑行手术切除治疗，而非化疗；③本例为我单位开展的首例完全腹腔镜下肝部分切除术，因经验有限，在术者手术操作和人员配合方面还有待进一步提高。

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(修回日期：2015-11-21)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopic Hepatectomy for Large Liver Solid Lesion in a One-year-old Girl: Case Report

ZhangJinshan,LiLong,LiQi,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

Correspondingauthor:LiLong,E-mail:lilong23@126.com

【Summary】 In June 2015, laparoscopic hepatectomy was successfully performed in a 1-year-old girl for her large liver solid lesion. Preoperative CT scanning demonstrated a 70 mm×51 mm×64 mm lesion arising from the left lateral segment of the liver. The duration of operation was 210 min. During the surgery, the bleeding was 100 ml. A abdominal drainage tube was removed after 3 days without biliary leakage. The postoperative hospital stay was 6 days. Pathological diagnosis was focal nodular hyperplasia of liver.

Liver; Laparoscope; Child; Focal nodular hyperplasia

首都儿科研究所培育计划基金(培育-14年-05)；北京市优秀人才青年骨干项目(201400002149G224)；领军人才(领军人才-李龙-201311)

D

1009-6604(2016)02-0189-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.026

2015-08-06)

**通讯作者，E-mail：lilong23@126.com