幼儿芯针活检霍奇金恶性淋巴瘤1例

蔡 婧，尹艳秋，杨 华

(吉林大学中日联谊医院 1.儿科;2.病理科，吉林 长春130033)

*通讯作者

幼儿芯针活检霍奇金恶性淋巴瘤1例

蔡 婧1，尹艳秋1，杨 华2*

(吉林大学中日联谊医院 1.儿科;2.病理科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患儿，男，2岁8个月，因颈部肿块伴间断发热2个月于2014年2月23日入院。2个月前发现左颈部肿块，初起约黄豆大小，家长未在意，遂逐渐增大，伴间断性发热，39℃左右，无触痛，于当地医院抗炎治疗无好转。既往健康。无特异性感染和肿瘤家族史。入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压84/42 mmHg。一般状态良好，无贫血外貌，呼吸平稳，无发绀，无皮疹，左颌下、耳后、胸锁乳突肌周围可触及多枚肿大的淋巴结，部分融合，最大约蚕豆大小，质韧，无波动感，无压痛。心肺正常，肝、脾肋下未触及，四肢关节无肿痛，神经系统无阳性体征。血常规：白细胞计数10.3×109/L，中性粒细胞%44.9%，红细胞计数4.96×1012/L，血红蛋白124 g/L，血小板计数130×109/L。尿常规正常。血乳酸脱氢酶323 U/L，血沉84 mm/h。血培养阴性。血清铜：2310.5 μg/L。外周血细胞涂片未见幼稚细胞。颈部彩超示左侧颌下、耳后、胸锁乳突肌上段周围见多个不规则的肿大淋巴结，部分相互融合，较大的2.7×2.1 cm。对侧颈部未见明显肿大淋巴结。CT检查肺内未见异常密度影，纵膈内未见肿大的淋巴结。全腹部超声肝胆胰脾肾未见异常，腹腔未见肿大的淋巴结。左颈部淋巴结穿刺活检报告“镜下可见大量嗜酸性粒细胞，偶见少许较大的异型细胞，不除外霍奇金淋巴瘤，建议取完整淋巴结送检”。因全麻下切取淋巴结有风险，患儿家长强烈要求再一次行左颈部另一淋巴结穿刺，病理报告“基本意见霍奇金淋巴瘤， 混合细胞型。EMA(-)、CD15(-)、CD30(+) 、CD68(-)、CK(-)、Ki-67高指数。结合临床，必要时进一步会诊”。见图1-图8。因患儿年龄小，确诊应慎重，建议家长于北京和上海三甲医院会诊病理切片。

等待病理会诊结果期间患儿病情进展，反复高热，呈回归热，淋巴结肿大加重，曾先后应用头孢替唑、五水头孢唑林、头孢米诺、美罗培南、万古霉素等联合抗病毒对症治疗无效。此时查体轻度贫血貌，左侧颌下、耳后、胸锁乳突肌周围可触及多个肿大的淋巴结，最大直径5 cm左右，质较软，无触痛，周围组织无炎症征象，左锁骨上也可触及2枚肿大的淋巴结。复查血常规示轻度贫血。复查肝功示血清转氨酶、碱性磷酸酶轻度升高，乳酸脱氢酶明显升高。骨骼X线平片正常。复查颈淋巴结超声无液化改变。复查CT肺内未见异常密度影，纵膈内未见肿大的淋巴结影。双侧腋窝可见多个大小不等的淋巴结影，最大约5 mm×2 mm。家长不接受行骨穿检查。

中国医学科学院肿瘤医院会诊结果为“何杰金淋巴瘤，淋巴细胞为主型”，北京大学肿瘤医院的会诊结果“淋巴结经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型”，首都医科大学附属北京友谊医院会诊结果“符合经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，建议加做Pax-5、Mum-1、Oct-2、CD3、CD20、ALK、EBER”，复旦大学附属肿瘤医院会诊结果“经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞亚型。免疫组化结果：肿瘤细胞CD20-，PAX-5弱阳性，CD30+，CD15+/-(部分细胞阳性)，EBV-LMP1+”。故确定临床诊断：霍奇金淋巴瘤，IIB期。

患儿于2岁11个月，2014年5月25日开始采用全身化疗。最初选择COMP方案，即环磷酰胺、长春新碱、甲氨蝶呤、泼尼松，经2个疗程后局部淋巴结体积缩小<75%,为部分缓解。改用ABVD方案即吡柔比星、博莱霉素、长春新碱、达卡巴嗪继续化疗，4个ABVD疗程后，局部淋巴结体积缩小>95%，达完全缓解。进一步考虑能否行局部低剂量受累野放疗(IFRT)，故请放疗科会诊，意见为该患儿年龄小，行放疗可能引起颈部肌肉、颈椎、甲状腺等损伤，影响生长发育暂不放疗，如复发后再考虑放疗。2014年11月12日经6个化疗后出院。定期回院复查血常规、肝功、血沉、血铜、颈部超声、胸片均为正常。2016年9月20日复查结果颈部淋巴结无增大。

图1 第一次淋巴结穿刺组织切片 HE染色 图2 细胞相对密集区中散在大细胞 HE 低倍放大

图3 单核、双核和多核并有核仁的大细胞 HE 中倍放大 图4 高倍镜见视野中心的肿瘤细胞 HE 高倍放大

图5 第二次淋巴结穿刺组织切片 HE染色 图6 在炎症细胞的背景中，散在大细胞 HE 中倍放大

图7 免疫组化染色CD30肿瘤细胞阳性 EnVision法中倍放大 图8 免疫组化Ki-67染色增殖指数高 EnVision法中倍放大

2 讨论

霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL)约占儿童时期恶性肿瘤的4.8%[1]，学龄期儿童多见，婴幼儿时期发病罕见[2,3]。国内近年极少见3岁以下报道[4]。该患儿发病年龄2岁6个月，化疗开始年龄为2岁11个月。

本例幼儿霍奇金淋巴瘤诊断依据是无痛性进行性颈淋巴结肿大5个月余，伴有回归热，多种抗生素治疗无效；病理诊断经典型霍奇金淋巴瘤，混和细胞型；除外化脓性淋巴结炎、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、亚急性坏死性淋巴结炎、恶性肿瘤淋巴结转移；全身化疗达完全缓解，支持该诊断。按霍奇金淋巴瘤An arbor分期标准[5]，该患儿左颈部淋巴结肿大，胸部CT示腋窝淋巴结肿大，伴发热，临床为IIB期。根据美国COG协作组[2]和德国多中心GPOH治疗组[3,6]的危险度分级，属中危。

本病的病因尚未阐明，病毒学说最受重视，尤其是EB病毒感染可能与发病关系密切[7]。此例患儿EB病毒标记物潜伏膜蛋白(LMP-1)为阳性，提示EB病毒与HL发病相关，对预后的影响目前尚未确定。

过去认为颈部淋巴结定性诊断的金标准是手术活检基础上的病理学诊断[2,8]，避免应用淋巴结穿刺针吸涂片诊断，因HL的肿瘤细胞散在于大量免疫细胞背景之中，误诊率高。但切取淋巴结活检存在手术的创伤性、时间长、风险高的缺陷，并且婴幼儿需在全麻下进行，很多家长难以接受。近年来，随着超声引导下芯针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)的发展，越来越多的研究[9-12]表明，CNB作为一种安全、微创的穿刺活检方法，可获得组织学样本，提供可靠的病理学诊断，准确率较高。本例患儿采用超声引导下芯针穿刺活检得到定性诊断，表明CNB能准确、安全地取到病变淋巴结，对淋巴瘤的诊断有显著的临床意义。

复查所见：第一次活检切片上两长一短的穿刺组织(图1和2)，连续6个切面。镜下无淋巴结的皮、髓结构，代之以弥漫增生的大量嗜酸细胞、淋巴细胞和纤维母细胞，其间散在多个单核、偶见双核和多核并有核仁的大细胞，小血管增生，多个灶、片状坏死(附图3和4)。第二次活检切片为两长四短的穿刺组织，连续6个切面(附图5)。纤维结缔组织增生并胶原化，富于不规则的、扩张的、薄壁血管和偶见厚壁的小静脉。在增生的淋巴细胞、较多嗜酸性白细胞和少数浆细胞中散在单核大细胞，无明显核仁。在细胞相对密集处，形成模糊的结节，其中大细胞相对多，并偶见双核者核仁不明显或小核仁(附图6)。CD30标记肿瘤细胞膜阳性，Ki-67增殖指数高(附图7和8)。此例患儿家长不同意全麻下取淋巴结活检，穿刺切片先、后经全国5家三甲医院病理专家会诊后，参照世界卫生组织(WHO)2008年分类标准诊断并分型[13]，确定诊断霍奇金淋巴瘤，混合细胞型 。

故对儿童可疑淋巴结肿瘤的病例，CNB应为首选活检方式，以其创伤小、痛苦轻且安全、便捷的特点，能为病家和儿童所接受。当然需要有丰富经验的肿瘤病理医生判定，以防延误诊断。另一方面，由于穿刺组织小或少，诊断应尤其谨慎，以防失误而过诊断。

原则上治疗采用局部放疗加化疗[14,15]，本例最初经2个疗程COMP后局部淋巴结体积缩小<75%，为部分缓解[6]，改用ABVD方案继续化疗4个疗程后，淋巴结体积缩小>95%，达完全缓解[6]，无心脏毒性等任何化疗副作用。提示幼儿对化疗药物的耐受性良好，而且ABVD的疗效优于COMP。现已随访23个月该患儿无复发的表现，目前仍在随访中。

[1]Kaatsch P.Epidemiology of children cancer[J].Cancer Treat Rev,2010,36(4):277.

[2]Hodgson DC,Hudson MM,Constine LS.Pediatric Hodgkin lymphoma:Maximizing efficacy and minimizing toxicity[J].Semin Radiat Oncol,2007,17(3):230.

[3]Englund A,Hopstadius C,Enblad G,et al.Hodgkin lymphoma-a survey of children and adolescents treated in Sweden 1985-2009[J].Acta Oncol,2015,54(1):41.

[4]邢镨元,石远凯.88例儿童青少年霍奇金淋巴瘤患者的临床病理特征和预后分析[J].中华肿瘤杂志,2012,34(9):692.

[5]Lister TA,Crowther D,Sutcliffe SB,et al.Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin’s disease:Cotswald meeting [J].Clin Oncol,1989,7(11):1630.

[6]Cristine MK,Hasenclever D,Dorffel W,et al.Procarbazine-free OEPA-COPDAC chemotherapy in boys and standard OPPA-COPP in girls have comparable effectiveness in pediatric Hodgkin’s lymphoma:The GPOH-HD-2002 Study[J].Clin Oncol 2010,28(32):3680.

[7]Zameer MA,Premalata CS,Arunakumari B,et al.Pediatric hodgkin lymphoma in a South Indian regional cancer center:its immunomorphology,tumor-associated macrophages,and association with epstein-barr virus[J].Pediatr hematol oncol,2015,32(4):229.

[8]Yuan J,Li XH.Evaluation of pathological diagnosis using ultrasonography-guided lymph node core-needle biopsy[J].Chin Med J (Engl),2010,123(6):690.

[9]de Kerviler E,de Bazelaire C,Mounier N,et al．Image-guided core needle biopsy of peripheral lymph nodes allows the diagnosis of lymphomas[J].Eur Radiol,2007,17(3):843.

[10]Nyquist GG,Tom WD,Mui S.Automatic core needle biopsy：a diagnostic option for head and neck masses[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2008,134(2):184.

[11]王铁延,杨 华.芯针穿刺活检在恶性淋巴瘤诊断中的应用[J].吉林大学学报(医学版)，2011,37(2):335.

[12]张丽荣,杨 华.恶性淋巴组织肿瘤粗针穿刺活检的病理技术应用[J].临床与实验病理学杂志,2012,28(8):942.

[13]Steven HS,Elias C,Nancy LH,et al.WHO Classisification of tumours of Haematopoietic and Lymphoid tissues[M].4th ed.Lyon:IARC Press ,2008:326-334.

[14]Dörffel W,Rühl,et al.Treatment of children and adolescents with Hodgkin Lymphoma without radiotherapy for patients in complete remission after chemothera- py:Final results of the multinational trial GPOH-HD95[J].Clin Oncol,2013,31(12):1562.

[15]段彦龙,张永红.儿童霍奇金淋巴瘤治疗进展[J].中华血液学杂志,2011,32(8):567.

1007-4287(2016)12-2123-04

2016-04-20)