内侧胫骨平台骨折合并后外侧复合体损伤1例报道

路泽遥，孙 超，朱彤彤，李 迪，王旭凯，刘光耀*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.济宁市第一人民医院，山东 济宁272000)

*通讯作者

内侧胫骨平台骨折合并后外侧复合体损伤1例报道

路泽遥1，孙 超1，朱彤彤1，李 迪2，王旭凯1，刘光耀1*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.济宁市第一人民医院，山东 济宁272000)

胫骨平台骨折是胫骨近端累及关节面的骨折，为关节内骨折，临床上常手术治疗，青壮年多见，交通伤、压砸伤、高处坠落等巨大暴力作用容易造成骨折或者关节面塌陷，内侧胫骨平台骨折往往是整块骨折，常合并严重软组织损伤[1]，部分患者合并外侧副韧带损伤等。但是内侧胫骨平台塌陷合并后外侧复合体损伤很少见，国内很少报道。我科于2016-4收1例内侧胫骨平台塌陷合并后外侧复合体损伤的患者。

1 临床资料

患者,男，45岁。主诉：外伤致左膝关节疼痛、活动受限一周。查体：视诊：患者平车入病房，双下肢不等长，左膝部肿胀畸形。触诊：左膝部局部压痛阳性，左膝部纵向叩击痛阳性。动量诊：左膝部活动受限，因疼痛拒查。下肢左膝部正侧位X线：左侧胫骨内侧平台骨皮质不连续，骨关节面塌陷，其余关节面未见明显异常。入院诊断为：左侧胫骨平台骨折；给予制动、消肿等对症治疗。后在静脉吸入复合麻醉下，经胫骨近端后内侧入路，复位塌陷的关节面，植骨，用支撑钢板固定内侧胫骨平台，冲洗切口，缝合完毕后，在麻醉状态下进行膝关节冠状面评估：0度内翻应力试验：伤侧>健侧5 mm；30度内翻应力试验：伤侧>健侧9 mm；拨号试验：伤侧>健侧10度。考虑后外侧复合体损伤，Fanelli等[2]对PLC的损伤进行了更准确的分类：为B型。遂沿膝关节外侧切口切开，逐层探查，后外侧复合体(腘肌腱、外侧副韧带、腘腓韧带)[3-5]断裂，在股骨外髁上悬入铆钉，缝合上断裂的肌腱及韧带，术后再次做麻醉状态下进行膝关节冠状面评估，内翻应力试验及拨号试验均阴性，膝关节稳定性得到改善，术后进行康复训练[6]，术后两周内，膝关节伸直位支具制动，可以进行直腿抬高练习，能完成10次即可，可在0-90范围内做被动活动度练习，患肢不负重，术后4个月随访膝关节稳定性良好，膝关节活动度良好，可在0-110范围内做主动活动练习，骨折愈合良好。本例患者术前影像学检查及术后X线片见图1-6。

2 讨论

胫骨平台骨折普遍观念往往重视骨折、塌陷的关节面复位，往往容易忽视可能合并膝关节周围软组织损伤，内侧胫骨平台塌陷合并后外侧复合体损伤很少见，容易漏诊，但是骨折复位与软组织韧带修复同样重要，有必要骨折修复后立即或择期行手术治疗韧带软组织，膝关节周围韧带稳固后，改善膝关节功能，可防止远期膝关节骨性关节炎等。而外界暴力致胫骨平台骨折，往往合并严重的软组织损伤，本患者骨折类型为胫骨平台骨折SchatzkerIV型，内侧平台骨折，是由于严重的轴向内翻暴力，严重的对冲伤，导致内侧平台塌陷，后外侧复合体断裂，后外侧不稳定。因为这种受伤机制，往往胫骨内侧平台塌陷时，需考虑可能合并后外侧复合体损伤。但下肢膝X线示：内侧平台轻度塌陷，一般医生根据影像学认为骨折病情不重，可以保守治疗，或者内侧塌陷植骨复位固定，T型钢板支撑固定[7]，容易忽视膝关节周围韧带及软组织损伤、稳定性、不修复损伤的软组织及查体，远期造成肢体功能残疾及膝关节骨性关节炎等可能。有内侧胫骨平台骨折病例，未查体膝关节稳定性及后外侧复合体情况，患者日后出现膝关节功能障碍，影响生活质量，甚至造成残疾，可见骨折膝关节稳定性非常重要，必须麻醉下在骨折固定前后分别进行检查。内侧平台恢复高度及关节面平整，内固定后，麻醉下查体(0度内翻应力试验、30度内翻应力试验、拨号试验等)，考虑是否合并后外侧复合体损伤，判断PLC损伤类型，判断是否有手术指征，若有指征，术中探查铆钉缝合修补重建等方法，恢复膝关节稳定。骨折固定后修复后外侧复合体，膝关节稳定，阳性查体结果消失。内侧平台轻度塌陷合并后外侧复合体损伤，这意味着根据术前X线片、CT，骨折移位情况不一定能判断软组织韧带的损伤情况，需根据受伤原因，受伤机制或者膝关节MRI[8]来判。以后遇到内侧胫骨平台骨折，可以考虑是否合并有韧带软组织(后外侧复合体等)损伤。此个案提醒我们：术中骨折、关节面的解剖复位外，术前做好充分的准备，详细询问病史，判断骨折类型，判断受伤机制，必要时膝关节三维CT、MRI，考虑好可能存在的软组织韧带损伤，术中骨折复位固定后，通过麻醉下查体判断韧带软组织损伤及类型，给予重建修补损伤的韧带及软组织或者二期重建修补，增强膝关节的稳定性，防止创伤性关节炎等并发症，早日恢复患者下肢功能。

图1 膝关节CT可见胫骨平台内侧骨皮质塌陷，骨皮质连续性中断

图2-3 膝关节MRI可见后外侧复合体(外侧副韧带、腘腓韧带等)断裂，膝关节创伤后水肿。

图4-5 术后膝关节X线可见骨折处复位，连续性完好。

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1007-4287(2016)12-2119-03

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