甲状腺结节术前FNAB检查与术后组织病理诊断结果符合率的对比分析

高 鸽，焦 丹，杨宏凤，王 蕾，程 飞，杨 斌

(吉林大学中日联谊医院 1.病理科；2.乳甲外科,吉林 长春130033)

甲状腺结节术前FNAB检查与术后组织病理诊断结果符合率的对比分析

高 鸽1，焦 丹1，杨宏凤1，王 蕾1，程 飞1，杨 斌2*

(吉林大学中日联谊医院 1.病理科；2.乳甲外科,吉林 长春130033)

甲状腺癌早期发现早期诊断非常重要，为患者是否需要手术治疗提供重要依据，临床工作中往往通过超声筛查甲状腺结节，凭借经验提示良恶性，若要提供定性诊断只有通过细胞病理学和组织病理学检查。比较这两种定性方法，细胞病理学相对而言更适合用于早期筛查，因其既能达到微创，又方便得到广泛推广。通过FNAB细胞学定性诊断或提示恶性肿瘤后，择期手术切除肿物并做组织病理学检查，验证细胞病理学检查结果。所以，FNAB在甲状腺结节筛查中，担当着重要的角色，是甲状腺微小癌早期诊断的重要依据。本文通过回顾性分析1065例甲状腺微小癌术前FNAB细胞学检查结果和术后组织病理学检查结果，分析探讨FNAB在甲状腺微小癌中诊断的价值和意义。

1 资料与方法

1.1 资料 选取吉林大学中日联谊医院2015年1月-6月期间经FNAB细胞学检查并手术的甲状腺结节病例1090例，对比术后病理学检查结果，分析比较FNAB检查方法的检出率及意义。

1.2 仪器 日本CL型活检针(两个型号：23Gx50MM，22Gx70MM),意大利百胜Mylad90彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4-13 MHZ，日本OLYMPUS显微镜(两个型号：BX41，BX51T)。

1.3 细针穿刺细胞学检查

超声定位：首先对甲状腺行多方位多切面超声扫描，全面观察甲状腺左叶、右叶及峡部内结节的部位、大小、是否钙化及周边界限是否清晰等，同时观察结节与周边血流关系，并选择最佳穿刺点。

穿刺：穿刺前需要常规检查出凝血时间、血常规，并签好手术同意书，患者仰卧位暴露颈前区，常规消毒并局部麻醉，左手固定穿刺部位，适当压迫穿刺部位，使局部毛细血管关闭，减少穿刺物中的血液成分。 右手握住针头刺入选好的穿刺点，进针至病变处，反复进退旋转穿刺2-3次，为了获得足量有代表性的标本，必要时需要改变进针方向，再次旋转穿刺2-3次，针对钙化结节、边界不清的结节，为了获得诊断性标本，需要多次穿刺才能从结节的不同区域获得标本，但大多数患者经历3次穿刺后耐受性越来越差，同时抽取的标本也几乎为血液成分。所以，穿刺部位尽量选择实性组织，且避免损伤甲状腺腺体及邻近器官。穿刺后局部至少压迫5分钟至止血。局部包扎并观察无碍后才能离开。是否能制备良好的细胞学标本关键就在于穿刺操作过程，最重要的就是减少标本的含血量，除非是囊性病变，一般取样量不应该超过针头和针头接口处的容量(大约200 μl)。

涂片固定：将每针取出物(大约50 μl)采用直接涂片法，一般可涂2-4张，经典的涂片制备方法是将另一张用作拉片的载玻片放有标本滴的载玻片上方，并垂直于该载玻片，然后缓慢下落，直至轻轻接触位于其下的标本滴，此时标本将在两片载玻片之间扩散，充分扩散后向着一个方向涂布，即制成两张涂片。

染色：立即放入95%的乙醇中固定30 min做HE染色。

FNAB诊断标准及组织病理诊断标准：FNAB参照2007年巴氏细胞病理学会制定的诊断标准，将甲状腺细胞病理诊断分为6类，为未诊断、良性病变、滤泡性病变及滤泡性肿瘤、瘤样病变(见少数异型细胞或不典型增生)、可疑癌和癌。因本文资料有限，仅能可查看到4种诊断结果，为了方便统计，统一分类为：①未诊断(包括仅见少许异型细胞；仅见少许细胞呈不典型增生，细胞成分过少无法诊断等)；②良性肿瘤；③恶性肿瘤(包括可疑癌和癌)。

2 结果

通过组织结构及细胞结构的异型性判定诊断结果，通过2位资深细胞学诊断医师和2位组织病理诊断学医师分别诊断并复查细胞学和组织学，二者符合率较高，且恶性肿瘤均为乳头状癌。镜下可见细胞的乳头状结构和组织病理的乳头状结构，FNAB细胞病理的乳头状结构常常只能看到乳头样的细胞堆积，组织病理的乳头状结构常常能看到纤维血管带，如图1，2；高倍镜下FNAB细胞病理和组织病理的细胞特点均可见：核内包涵体、核沟和毛玻璃样核如图3，4。良性肿瘤、恶性肿瘤及未能诊断病例具体数据如表1。

图1 乳头状癌FNAB细胞学HE×40倍 图2 乳头状癌组织学HE×40倍

图3 乳头状癌FNAB细胞学HE×400倍 图4 乳头状癌组织学HE×400倍

表1 细胞学与病理学诊断结果对比分析

组织病理诊断恶性病例总数为1065例，其中FNAB恶性诊断率为94.55%(1007/1065)；组织学诊断良性病例总数为17例，其中FNAB良性诊断率为94.12%(16/17)；FNAB恶性诊断病例总数为1014例，其中可疑癌诊断的病例有145例，其恶性率为14.30%(145/1014)，这与文献报道的FNAB可疑诊断的恶性率15%-20%比较接近。

3 讨论

3.1 FNAB细胞学检查对甲状腺结节治疗的临床指导意义

良性肿瘤者(如甲状腺腺瘤)：一是患者要求手术者，可行手术；二是患者选择观察并复查者，这部分患者人数较多，在本院2016年1-6月份期间FNAB检查结果中良性肿瘤病例总数为1704例，其中手术者如表1仅有17例，其中1例未能诊断者参考组织病理学诊断为甲状腺囊肿病例，FNAB细胞学检查镜下仅见大量血细胞，诊断的有效细胞均未见，所以未能诊断。未经手术的1687例良性病例因无病理诊断对照，只能进一步观察随诊。

恶性肿瘤(如甲状腺乳头状癌)：FNAB细胞学检查主要用于筛查恶性肿瘤，所以其恶性肿瘤的诊断区别于组织病理学诊断，包括癌及高度可疑癌病例。恶性肿瘤(直径>1 cm)可选择手术切除，微小恶性肿瘤(直径≤1 cm)即可以选择手术切除，部分病例亦可选择微创的消融手术。本文FNAB细胞学检查诊断恶性肿瘤病例共1117例，其中只有1007例做了手术并获得组织诊断学确诊，另外110例行消融手术治疗。而消融手术指征相对严格，只适用于直径0.5 cm左右的单发癌灶，同时需要满足无淋巴结转移及不愿手术或继续观察的患者。因消融手术无组织病理确诊，所以未收入到病例之内。

未能诊断病例共59例，未能诊断病例主要包括三种类型：见少许异型细胞者、见不典型性增生者及细胞成分过少未能诊断者。其中1例组织学诊断为甲状腺囊肿，细胞学检查镜下见满视野红细胞，未见有效诊断细胞；57例镜下有效诊断细胞均过少，且其中大部分病例结合超声及组织诊断学检查结果中可见为钙化结节，所取细胞不足以诊断。其中部分病例结节直径0.05 cm之内，均为微小癌，组织学诊断也仅在镜下才能看到；另外1例为疑难病例。这类病例体现了FNAB的局限性，对直径过小的微小癌及钙化、囊性等形态的肿物，无法取材成功，进而无法准确诊断，需要结合临床的患者信息，才能决定患者的进一步治疗方案。

3.2 FNAB细胞学诊断的影响因素

一方面是取材，取材的好坏，往往决定了后期病理细胞学专家是否能找到诊断的依据。而取材受多方面的影响，其中包括：①超声下是否能准确定位肿物或多个肿物；②穿刺手法是否娴熟，准确的寻找定位点，并达到穿刺终点，切取肿物的有效诊断细胞；③肿物的形态是取材质量的主要影响因素：肿物钙化者常常很难取材，且取材的细胞成分往往不足；肿物过小者，往往需要术者和患者协力配合，保证穿刺的准确和患者安静的配合，否则取材难度较大；囊性肿物取材时，血液细胞成分较多，有效成份较少。以提高诊断率为方向，以上三种情况均且只能依赖术者的经验才能克服，术者需要熟练掌握颈前区的局部解剖结构，且对穿刺超声等多方位的技能熟练操作。

另一方面是诊断，甲状腺细胞学诊断依赖镜下有限的组织学结构和局部细胞学结构，以甲状腺乳头状癌为例：组织学结构如乳头状的结构等，细胞学结构则包括核沟、核内包涵体和“爆米花样”核等。在送检的有效细胞里，寻找诊断依据，如果二者都具备，且成分足够，可以诊断为甲状腺乳头状癌；如果二者之中只具备一样，且量较足，需酌情考虑诊断乳头状癌或者可疑癌；如果二者之中只具备一样，且量不足，只能诊断可疑癌；如果诊断成分很少，需要再捡或者结合临床考虑。

FNAB细胞学诊断用于筛查甲状腺微小癌检出率较高，细胞学诊断虽然有一定的局限性，对于疾病无法做到全面的观察。但对于早期的筛查，细胞学给出的提示及完全诊断具有相当大的价值，而且准确率较高。对于未能诊断、但临床又高度怀疑恶性的病例，临床医生应结合临床资料或进一步的随诊等检查，进一步决策治疗方案。FNAB确诊为恶性或者高度可疑恶性的病例，临床医生可根据具体情况决定是否需要手术或局部消融等应对方法。

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1007-4287(2016)12-2099-03

2016-02-19)

*通讯作者