感染性心内膜炎病原菌分布及耐药变迁

王 佳，王 杨，张 胜，黄云昆，朱雯梅，李长青

(昆明医科大学附属延安医院/云南心血管病医院 检验科，云南 昆明650051)

感染性心内膜炎病原菌分布及耐药变迁

王 佳，王 杨，张 胜，黄云昆，朱雯梅，李长青

(昆明医科大学附属延安医院/云南心血管病医院 检验科，云南 昆明650051)

感染性心内膜炎(Infective endocarditis,IE )是循环系统严重的感染性疾病,主要是因细菌、真菌和其它微生物如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等直接感染而引起心脏瓣膜或心房室壁内膜、腱索、人工植入瓣膜等部位的炎症。近年来，感染性心内膜炎患者逐渐增多，病死率高达10%-20%，而且较以往患者在基础疾病的种类、病原菌分布、病原菌药物敏感性等方面发生了一定的改变[1，2]。因此，本研究统计2011年至2015年延安医院IE患者病原菌及其耐药情况，对IE病原菌分布及耐药变迁进行回顾性的流行病学研究分析，以期获得本地区IE病原菌分布及耐药变化的最新情况，为临床预防及治疗IE提供依据，提高疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取昆明医科大学附属延安医院2011年1月至2015年12月期间临床依据IE Duke 诊断标准(修订版)[3]确诊感染性心内膜炎患者280例，男性196例(70.0%)，女性84例(30.0%)，男：女为2.3∶1。其中有基础性疾病182例(65.0%)，主要为风湿性心脏病57例(20.4%)、瓣膜退行性病变50例(17.9%)、先天性心脏病75例(26.8%)；支架植入及永久性起搏器安置术后23例(8.2%)；无基础性疾病75例(26.8%)。

1.2 方法

1.2.1 微生物鉴定 所有患者入院后均于24 h内抽取静脉血2次，采用BACTEC FX全自动血培养仪、BACT/ALERT 3D全自动血培养仪、VITEK2-Compact全自动微生物分析仪以及补充药敏试验(K-B法和E-test)，进行血培养试验和病原菌耐药性试验，统计菌种类型、数量以及药敏结果。药敏判断标准为美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2015年的规定。

1.2.2 数据处理分析 利用rmt owhonet导出数据，whonet 5.6分析数据，Excel统计数据，分别统计2011年、2012年、2013年、2014年、2015年的病原菌及药敏结果，并制成图表分析。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 检出感染性心内膜炎患者共计280例，各病原菌分布情况见表1。

表1 病原菌分布及构成比 [n/%]

2.2 革兰阳性菌的耐药率 草绿色链球菌对红霉素、克林霉素耐药率较高，均为54.5%，对青霉素G、氨苄西林、头孢吡肟、利奈唑胺、万古霉素、氯霉素耐敏感性较高，基本无耐药发生；金黄色葡萄球和表皮葡萄球菌主要对苯唑西林、红霉素、克林霉素、青霉素G、四环素耐药，耐药率均大于57.1%，对氯霉素、利福平、万古霉素均敏感，见表2。

表2 主要革兰阳性菌的耐药率(%)

2.3 革兰阴性菌的耐药率 唐菖蒲伯克霍尔德菌对头孢他啶、头孢曲松耐药率分别为61.5%、41.7%，对其他抗生素均敏感；嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明和左旋氧氟沙星耐药率为14.3%，对米诺环素敏感，见表3。

表3 主要革兰阴性菌的耐药率(%)

3 讨论

感染性心内膜炎是由细菌、真菌等感染心脏内膜表面所致，赘生物是其典型的病灶，近年来，感染性心内膜炎患者逐渐增多，而且较以往患者在基础疾病的种类、病原菌分布、病原菌药敏等方面发生了一定的改变，及时准确的病原学检查，可以帮助临床尽早尽快的选择合适的抗生素，提高治疗效果。

本组研究共统计280例，检出革兰阳性菌181株(64.6%)，主要为草绿色链球菌104株(37.1%)、表皮葡萄球菌30株(10.7%)以及金黄色葡萄球菌17株(6.1%)；革兰阴性菌99株(35.4%)，主要为唐菖蒲伯克霍尔德菌20株(7.1%)，嗜麦芽窄食单胞菌14株(5.0%)。由此可见，在本组研究中，草绿色链球菌仍为主要致病菌，但是菌株检出率从2012年的20%，2013年的56%到2014年的41%，2015年的32%，有下降趋势。金黄色葡萄球菌与之相反，呈逐渐上升趋势；革兰阴性菌所致IE比例有所增加。有文献报道[4]近年来草绿色链球菌所占比例由过去90-95%降至35-50%；葡萄球菌比例增高，占10-30%，其中以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及白色葡萄球菌多见，革兰氏阴性杆菌占6%，真菌性IE比例<5%[5，6]，病原菌分布呈现多样化趋势，真菌感染有增多趋势[7]。在过去几十年中，因为中老年人退行性心脏瓣膜病、安置人工心脏瓣膜、接触侵入性操作和院内菌血症的发病率的增加，以及接受长时间经静脉治疗、静脉注射毒麻药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者逐渐增多，感染性心内膜炎的发病率呈上升趋势[4,8-9]，与之相对应的感染性心内膜炎患者在基础疾病的种类、病原菌分布、病原菌药敏等方面可能已经发生改变，金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌等院内易感菌株所致感染逐渐增多。在某些病例中，金黄色葡萄球菌已成为感染性心内膜炎的最常见的病原菌，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株在医院的日益流行是一个令人担忧的趋势[4,10]。

在本次研究中，革兰阴性致病菌主要为唐菖蒲伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌,国内报道革兰阴性致病菌主要是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及嗜麦芽窄食单胞菌等，铜绿假单胞菌IE比例有上升趋势[1,11-12]。本组研究中铜绿假单胞菌只有2株，不足1%，考虑原因为铜绿假单胞菌、唐菖蒲伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌为院内感染常见致病菌，在地区及医院上存在一定的差异。

通过该研究可知，IE病原菌逐渐呈对多种抗生素耐药的趋势。草绿色链球菌主要对红霉素和克林霉素的耐药率较高，而2014年和2015年逐渐出现对头孢噻肟和头孢曲松耐药的草绿色链球菌，考虑原因与近年头孢类抗生素的广泛使用有关；金黄色葡萄球菌普遍对青霉素G、苯唑西林、红霉素、克林霉素等耐药，对青霉素G和苯唑西林耐药率一直为100%，与国内外文献描述相一致；革兰阴性菌主要对头孢类耐药，分析原因主要与近来头孢类抗生素的大量滥用有关[13-15]。草绿色链球菌对青霉素几乎不耐药，常作为草绿色链球菌IE首选抗菌药，而葡萄球菌几乎对青霉素100%耐药，因此，确定感染性心内膜炎的病原菌，从而选择合适的抗生素在治疗IE时尤为关键。有研究显示，草绿色链球菌和葡萄球菌对万古霉素都较为敏感，本组研究与此相符，临床上亦可以考虑使用万古霉素作为治疗重症的感染性心内膜炎的主要抗生素[4]。

随着人类预期寿命的延长，新的医疗方式和社会行为的改变，出现了新的 IE 危险人群，人工瓣膜 IE、医院内获得性IE、静脉药瘾者IE和血液透析等均可导致IE，病原菌包含了细菌、真菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等，病原菌分布也呈现相应的改变。近年来随着抗菌药物广泛而不合理地使用，使耐药菌株日益增多，这就更加增大了临床对感染性心内膜炎治疗的难度,对人类的健康构成了巨大的威胁。通过该研究对本院近几年感染性心内膜炎的数据分析，得出最新的病原菌分布情况和耐药性变化趋势，从而更好的服务于临床，给临床提供可靠参考依据。

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1007-4287(2016)12-2079-03

王佳，女，34岁，主治医师，硕士研究生，主要从事临床微生物学研究工作。

2016-08-12)