凝血四项指标和肿瘤标志物在乙型肝炎病毒感染相关肝硬化和原发性肝癌中的诊断价值

李正康，张鑫强，刘素玲，侯铁英

(广东省人民医院 检验科,广东省医学科学院，广东 广州510080)

凝血四项指标和肿瘤标志物在乙型肝炎病毒感染相关肝硬化和原发性肝癌中的诊断价值

李正康，张鑫强，刘素玲，侯铁英*

(广东省人民医院 检验科,广东省医学科学院，广东 广州510080)

目的 对慢性乙肝感染(CHB)不同疾病进程患者的临床特征进行比较分析，并对凝血四项指标(APTT、FIB、PT和TT)和肿瘤标志物(AFP、CA125、CA19-9和CEA)在乙肝病毒感染相关肝硬化和原发性肝癌中的诊断价值进行评价。方法 选择2013年1月至2015年1月在广东省人民医院住院的CHB患者进行回顾性研究，患者分为肝硬化组(LC)、原发性肝癌组(PHC)和CHB对照组。收集患者的人口学资料、乙肝病毒感染相关指标、肝功能指标、凝血四项和肿瘤标志物的检测结果进行组间比较分析，并采用受试者工作特征曲线(ROC)和logistic回归进行诊断分析。结果 268例CHB患者纳入分析，其中LC患者84例，PHC患者92例，对照组CHB患者92例。各组临床特征比较分析发现，PHC患者的平均年龄最高(53.22±14.35岁，P<0.001)。CHB组的HBeAg阳性率、HBV DNA水平、白蛋白和ALT水平显著高于LC组和PHC组(P均小于0.001)。LC组的APTT、PT、 CEA指标在各组中最高(P均小于0.05)，而肌酐、FIB、AFP和CA125指标在PHC组中则显著高于其它两组(P均小于0.05)。在诊断性分析中，CA125与PT对LC的诊断具有统计学意义，其曲线下面积(AUC)分别为0.77和0.72。AFP、FIB和CA125对PHC具有诊断意义，其AUC分别为0.73、0.69和0.83，三者联合诊断PHC的AUC为0.902(P<0.001)，灵敏度和特异度分别为90.3%和78.0%。结论 AFP联合FIB和CA125可显著提高PHC的诊断效能。

病毒性肝炎，乙型；临床特征；凝血四项；肿瘤标志物

(ChinJLabDiagn,2016,20:2061)

乙型肝炎病毒 (Hepatitis B virus,HBV) 感染是严重的公共卫生问题，据估计全球大约有20亿人感染过HBV，超过3.5亿人发展成为慢性HBV感染(Chronic hepatitis B,CHB)[1]。HBV感染是肝硬化 (Liver cirrhosis,LC) 和肝癌 (Hepatocellular carcinoma，HCC) 的主要病因。一项针对中国南方地区的肝硬化患者的回顾性研究发现，引起肝硬化的病因主要是病毒性肝炎(80.62%)，其中乙肝感染占其中的77.22%[2]，而在肝癌患者中，HBV感染占全HCC病因的70%[3]。目前一般认为，HBV感染随着病情的进展可发展为肝硬化和肝癌。有研究报道，25%-40%的HBV感染者将发展为LC或HCC[4]。而肝癌通常由肝硬化进展而来(大约占80%)[5]。对于HBV感染后的不同疾病进程的特征，有文献报道，HCC患者的平均年龄、AFP和CEA水平均显著高于CHB和LC患者(P<0.05)[6,7]，HCC和LC患者的ALT、HBV-DNA水平则显著高于CHB组(P<0.001)[8]。Hessien等的研究也显示，凝血功能异常与肝脏疾病的缓慢进展相关[9]。因此，本研究将对慢性乙肝感染的不同疾病进程患者的临床特征进行比较分析，并对凝血四项指标和肿瘤标志物在HBV相关肝硬化和原发性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC) 中的诊断价值进行评价。

1 材料与方法

1.1 研究对象 按照2015年中华医学会肝病学分会和感染病学分会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准分型[10]，选择2013年1月至2015年1月在广东省人民医院住院的CHB患者进行回顾性研究。排除病人标准：①合并甲、丙、丁和戊型肝炎病毒感染；②药物性、自身免疫性、代谢性及其他原因导致的LC；③继发性肝癌和其他恶性肿瘤；④合并肾病综合症、心力衰竭、结核和梅毒等疾病。收集患者的人口学资料 (年龄、性别)、乙肝病毒感染相关指标 (HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc以及HBV DNA载量)、肝功能指标 (总胆红素、白蛋白、肌酐、ALT和AST)、凝血四项 (APTT、PT、TT、FIB)和肿瘤标志物(AFP、CEA、CA125、CA19-9)的检测结果。

1.2 检测方法 肝功能检测采用贝克曼库尔特UniCel DxI800免疫分析仪(微粒子酶促化学发光)；HBV-DNA检测采用中山大学达安基因HBV-DNA检测试剂盒(PCR-荧光探针法)；凝血指标采用法国STA-R全自动血凝仪(磁珠凝固法)检测；肿瘤标志物和肝炎指标分别采用ROCHE E601和E170全自动免疫分析仪(电化学发光法)检测；试剂均采用各仪器公司配套产品，严格按照仪器使用操作规程进行测定。

1.3 统计学分析 运用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料的组间比较，进行正态性检验，满足正态分布的数据，采用均数±标准差表示，非正态分布以中位数和四分位间距表示。正态分布计量资料的组间比较采用方差分析，非正态分布资料采用秩和检验(Kruskal-Wallis H检验)；计数资料组间比较采用χ2检验。诊断试验采用受试者工作曲线(ROC)进行评价，绘制ROC曲线并计算曲线下面积(AUC)，联合检测采用logistic回归获得新的变量(即肝癌预测概率值)后再进行ROC诊断分析，新变量y的回归方程为：

P=1/[ 1+e-[β0+β1X1+β2X2++β3X3]

以约登指数(Youden)指数(灵敏度+特异度-1)最大值作为最佳诊断界值，并计算对应的灵敏度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乙肝感染不同疾病进程患者的临床特征比较分析

纳入分析的CHB患者268例，其中LC患者84例(代偿期47例，失代偿期37例)，PHC患者92例，对照组随机选取92例CHB患者。对三组患者的临床特征进行比较分析发现(见表1)。CHB、LC和PHC患者的年龄呈递增趋势，原发性肝癌患者的平均年龄最高(53.22±14.35岁，P<0.001)。CHB组的HBeAg阳性率、HBV DNA水平、白蛋白和ALT水平显著高于LC组和PHC组(P均小于0.001)。LC组的APTT、PT、 CEA指标在各组中最高(P均小于0.05)，而肌酐、FIB、AFP和CA125指标在PHC组中则显著高于其它两组(P均小于0.05)，尤其是AFP指标，其在PHC组的中位值几乎是CHB组的35倍、LC组的45倍，其水平分别为571.29 ng/ml、16.22 ng/ml、12.80 ng/ml。

表1 乙肝感染不同疾病进程患者的临床特征比较分析

2.2 凝血四项指标和肿瘤标志物对乙肝病毒感染相关LC和PHC患者的诊断效能评价

凝血四项指标和肿瘤标志物对乙肝病毒感染相关LC和PHC患者的诊断效能见表2， CA125与PT对LC患者的诊断具有统计学意义，其AUC分别为0.77和0.72，P均小于0.001。以约登指数最大值作为最佳诊断界值，CA125和PT对LC的最佳诊断界值分别为22.68 U/ml(灵敏度和特异度分别为57.4%和90.2%)和15.35s(灵敏度和特异度分别为67.2%和65.9%)，两项指标联合诊断(CA125+PT)的AUC为0.77(P<0.001)，与CA125的诊断效能相当(见图1)。而在原发性肝癌的诊断中，AFP、FIB和CA125对原发性肝癌均具有诊断意义，其AUC分别为0.73、0.69和0.83，P均小于0.05。AFP的最佳诊断界值为320.31 ng/ml(灵敏度和特异度分别为51.6%和97.6%)；FIB的最佳诊断值是2.99 g/L(灵敏度和特异度分别为54.8%和85.4%)；CA125最佳诊断界值为24.58 U/ml (灵敏度和特异度分别为67.7%和90.2%)。三者联合诊断的AUC为0.902(P<0.001)，在联合预测值P=1/[ 1+e-[-2.22+0.02XCA125+0.002XAFP++0.147 XFIB]为0.20时最佳，灵敏度和特异度分别为90.3%和78.0%。联合诊断可显著提高对PHC的诊断效能(见图2)。

表2 凝血四项与肿瘤标志物对LC和PHC的诊断效能评价

图1 PT、CA125和两者联合诊断LC的ROC曲线图

图2 AFP、CA125、FIB和三者联合诊断PHC的ROC曲线图

3 讨论

慢性HBV感染可进展为肝硬化和肝癌，如果患者进展为肝癌，患者的中位生存时间为65个月，1年、3年和5年的生存率分别为73.4%、56.4%和51.1%[11]。因此，预防CHB患者的疾病进展对于患者的预后具有重要意义，而本研究首先通过对CHB患者三个疾病阶段的临床特征进行比较分析，发现LC和HCC患者的年龄高于CHB患者，各组患者中男性比例也远高于女性，这些都与大部分研究相符合。另一方面，HBeAg阳性比例、HBV-DNA载量、白蛋白和ALT指标在CHB组显著高于其他组，而上述指标代表的临床意义是：HBeAg可用于反映乙肝患者传染性的强弱，HBV-DNA可用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平，ALT一般反映肝细胞的损伤程度，白蛋白一般反映肝脏的合成功能。本研究的结果提示，慢性乙型肝炎发展到肝硬化和肝癌阶段，病毒的传染性、复制能力以及肝细胞持续损伤能力可能有不同程度的下降。相应的现象在其他研究中也有发现，有报道75%的LC和HCC患者均发生在HBeAg阴性的CHB患者中[12]。而HUO等[13]的研究也发现ALT平均水平在CHB组高于LC和HCC组(分别为83 U/L、48 U/L、44 U/L，P<0.001)。Lee等[14]对CHB、LC和HCC组的HBeAg和HBV DNA指标进行比较，也发现这两项指标在CHB组中最高(P<0.05)，HBeAg阳性比例分别为73.81%(31/42)、36.36(12/33)、32.26%(10/31)，HBV DNA载量分表为162 785 477IU/ml、21 778 882 IU/ml、841 788 IU/ml。裴彦祯[15]等也发现CHB患者的HBV DNA水平 (5.36 log10拷贝/ml) 显著高于肝硬化组(4.22 log10拷贝/ml)和肝癌组(1.00 log10拷贝/ml) (P<0.05)。这可能是由于机体感染HBV后，随着病情的进展，大量肝细胞坏死，从而导致依赖肝细胞的HBV复制减少，炎症反应变轻相关。

肝脏是人体多种凝血因子的合成场所，肝脏功能受损后可引体机体凝血因子合成减少或者凝血因子大量消耗而导致凝血功能障碍，凝血四项可反映内外源性及共同途径中凝血因子活性水平，本研究的结果显示,除TT外，其它三项在各组的比较中都有统计学差异，其中APTT和PT在LC组最高，而且PT指标对肝硬化的诊断具有统计学意义，而CA125则在肝硬化和肝癌的诊断中均有统计学意义。CA125是一类可被单克隆抗体OC125结合的一种糖蛋白，常用于卵巢癌的诊断和预后，但其对组织和器官的特异性并不高，在其他类型的肿瘤，比如子宫内膜癌、胰腺癌、肺癌、肠癌等均可升高。有文献报道[16]，CA125水平在肝硬化患者中会有升高，特别是有腹水症状的LC患者。而AFP定量检测是目前公认的诊断原发性肝癌的重要指标之一。根据徐迪等[17]的报道，原发性肝癌、肝硬化患者的AFP和CA125水平均显著高于CHB组，AFP联合CA125检测原发性肝癌的阳性率达到91.2%(单独AFP检测阳性率为70%)。我们的研究结果也显示，CA125、AFP和 FIB的联合检测可显著提高原发性肝癌诊断的准确性(AUC=0.902,P<0.001)。

总之，HBV感染后不同疾病进展(CHB、LC和HCC)的临床特征具有一定的差异，了解这些差异有助于控制慢乙肝疾病的进展。而通过这些差异进行诊断学分析，有助于LC和HCC患者的早发现、早诊断和早治疗，上述“三早”对于患者的预后具有重要的临床意义。凝血四项指标和肿瘤标志物是临床常用指标，探讨上述指标在LC和HCC中的诊断效能，对临床诊断具有一定的参考意义。

[1]El-Serag HB.Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma[J].Gastroenterology，2012，142(6):1264.

[2]Wang X,Lin SX,Tao J,et al.Study of liver cirrhosis over ten consecutive years in Southern China[J].World J Gastroenterol，2014，20(37):13546.

[3]El-Serag HB.Hepatocellular carcinoma[J].N Engl J Med，2011，365(12):1118.

[4]李 杰,庄 辉.病毒性肝炎流行病学进展 [J].肝脏，2012，1:2.

[5]Sukowati CH,El-Khobar KE,Ie SI,et al.Significance of hepatitis virus infection in the oncogenic initiation of hepatocellular carcinoma [J].World J Gastroenterol，2016，22(4):1497.

[6]Long J,Wang H,Lang Z,et al.Expression level of glutamine synthetase is increased in hepatocellular carcinoma and liver tissue with cirrhosis and chronic hepatitis B [J].Hepatol Int，2011,5(2):698.

[7]王婧涵,李 嘉,赵新颜.慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化及原发性肝癌血清肿瘤标志物的检测意义[J].临床和实验医学杂志,2013,(21):1702.

[8]苏 荣,罗 娜,杨延斌,等.3种临床类型乙型肝炎患者HBeAg、HBV-DNA及ALT的差异分析[J].现代预防医学，2013，21:4054.

[9]Hessien M,Ayad M,Ibrahim WM,et al.Monitoring coagulation proteins during pnogression of liver disease[J].India J Clin Biochem,2015,30(2):210.

[10]王贵强,王福生,成 军,等.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版) [J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2015,5:570.

[11]Yim SY,Seo YS,Jung CH,et al.The management and prognosis of patients with hepatocellular carcinoma:what has changed in 20 years[J].Liver Int，2016，36(3):445.

[12]Yuen MF,Yuan HJ,Wong DK,et al.Prognostic determinants for chronic hepatitis B in Asians:therapeutic implications [J].Gut,2005,54(11):1610.

[13]Huo TI,Hsia CY,Chu CJ,et al.The predictive ability of serum alpha-fetoprotein for hepatocellular carcinoma is linked with the characteristics of the target population at surveillance [J].J Surg Oncol,2007,95(8):645.

[14]Lee JH,Han KH,Lee JM,et al.Impact of hepatitis B virus (HBV) x gene mutations on hepatocellular carcinoma development in chronic HBV infection [J].Clin Vaccine Immunol,2011,18(6):914.

[15]裴彦祯,韩 涛,马晓艳,等.HBsAg及HBV DNA定量水平在慢性乙型肝炎、肝硬化和肝癌患者中的变化 [J].中华肝脏病杂志,2011,19(10):743.

[16]Chowdhury MA,Xiubin Z,Wei H,et al.Cancer antigen-125 and ICAM-1 are together responsible for ascites in liver cirrhosis [J].Clin Lab,2014,60(4):653.

[17]徐 笛,贾 民,胡兰英.血清AFP、CA125、CA19-9联检在肝硬化和肝癌中的诊断价值 [J].新疆医科大学学报,2009,32(1):56-57,61.

Diagnostic value of coagulation four indices and tumor markers for HBV-related cirrhosis,primary hepatic carcinoma

LIZheng-kang,ZHANGXin-qiang,LIUSu-ling,etal.

(DepartmentofLaboratoryMedicine,GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510080,China)

Objective To comparative analysis of clinical characteristics among different disease stages of HBV-related infection.Moreover,the diagnostic value of coagulation four indices (APTT,FIB,PT and TT) and tumor markers (AFP,CA125,CA19-9 and CEA) was evaluated.Methods A retrospective study was conducted.Between January 2013 and December 2014,inpatients with Chronic hepatitis B (CHB) in Guangdong general hospital were included.The data of demographics,serological markers of hepatitis B,liver function,coagulation four indices and tumor markers were collected for the comparison among groups.The receiver operating characteristic (ROC) curve and logistic regression were used to evaluate the diagnostic value.Results 268 patients (liver cirrhosis (LC):84 cases;primary hepatic carcinoma (PHC):92 cases;44 CHB cases were randomly chosen as control subjects) were included.PHC patients had the highest average age (53.22±14.35 years old,P<0.01).The positive rate of HBeAg,and the level of HBV DNA,ALB and ALT in CHB group were significantly higher than the other two groups (allP<0.001).The highest values of APTT,PT and CEA were found in LC group (allP<0.05).In PHC group,the results of,creatinine,FIB,AFP and CA125 were significantly higher than the other two groups (allP<0.05).For diagnostic analysis,CA125 and PT were significant markers for the diagnosis of cirrhosis with AUC of 0.77 and 0.72,respectively.The markers of creatinine,AFP,FIB and CA125 showed good diagnostic performance with AUC of 0.73,0.69 and 0.83,respectively.The combination of AFP,FIB and CA125 showed the best diagnostic result with AUC of 0.902 (P<0.001),sensitivity 90.3% and specificity 78.0%.Conclusion The combination of AFP,FIB and CA125 could improved the diagnostic efficacy for PHC.

Viral Hepatitis,type B;Clinical characteristics;Coagulation four indices;Tumor markers

广东省协同创新与平台环境建设专项基金(项目编号：2015A050502033)

1007-4287(2016)12-2061-05

R575.1

A

李正康，医学硕士，研究方向：微生物感染与免疫。

2016-08-11)

*通讯作者