老年患者全身麻醉术后苏醒期躁动的logistic回归分析

刘金虎

(北京市第一中西医结合医院 麻醉科，北京100026)

老年患者全身麻醉术后苏醒期躁动的logistic回归分析

刘金虎

(北京市第一中西医结合医院 麻醉科，北京100026)

目的 探讨老年患者全身麻醉术后苏醒期躁动的危险因素。方法 选取2014年1月至2016年1月期间行全麻下手术治疗的住院患者 230 例，根据镇静-躁动(SAS)评分量表分为躁动组和非躁动组。收集所有患者的一般临床资料、麻醉和手术相关资料，首先进行单因素分析，再进行多因素logistic回归分析筛选出苏醒期躁动的危险因素。结果 共有 41 例患者出现苏醒期躁动，苏醒期躁动的发生率为 17.83%。单因素分析显示，两组患者在年龄、性别、高血压病史、留置胃管/导尿管、术前应用咪达唑仑、术中应用右美托咪定、麻醉维持方法、苏醒方式、术后镇痛等方面的差异具有统计学意义(P值分别为0.013、0.005、0.030、<0.001、0.038、0.004、0.002、0.008、0.028)。多因素logistic回归结果显示，男性(OR=3.020，95%CI 1.295-7.042)、留置胃管/导尿管(OR=4.213，95%CI 1.800-9.861)、单纯吸入维持麻醉(OR=2.918，95%CI 1.327-6.417)、药物催醒(OR=3.268，95%CI 1.136-9.404)是发生EA的危险因素，术中应用右美托咪定为保护因素(OR=0.323，95%CI 0.149-0.700)。结论 男性、留置胃管/导尿管、单纯吸入维持麻醉、药物催醒是老年患者全麻后苏醒期躁动的危险因素，术中应用右美托咪定有助于减少苏醒期躁动的发生。

苏醒期躁动；全身麻醉；危险因素；logistic回归分析

(ChinJLabDiagn,2016,20:2030)

苏醒期躁动(emergence agitation，EA)是全身麻醉术后常见的并发症之一，指患者从麻醉状态到完全清醒过程中出现的短暂性意识和行为分离的状态，临床可表现为情绪激动、躁动并伴有定向力障碍。尽管EA持续时间较短，但可造成严重的不良反应，如呛咳、气管痉挛、手术切口裂开、引流管等管道脱出等，严重者甚至可导致心脑血管意外的发生[1,2]。国内研究显示[3]，EA还是麻醉术后认知功能障碍的独立危险因素之一。老年患者存在生理机能的退化，且常合并多种内科疾病，对内外刺激的缓冲能力较小，EA对老年患者的危害也会相应增大。因此，探讨老年患者EA发生的危险因素，对于全身麻醉的顺利实施和苏醒期的管理具有重要指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究经院伦理论证委员会论证通过，患者或家属签署知情同意书后实施。选取2014年1月至2016年1月期间在我院行全麻下手术治疗的住院患者，根据纳入与排除标准，共有230例资料完整者纳入研究。其中，男性129例，女性101例，年龄在65-87岁之间，手术部位包括耳鼻咽喉、胸腹及四肢等部位的手术。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 入选患者年龄≥ 65周岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ-Ⅲ级，术前意识正常，并排除颅脑手术患者。术后苏醒期躁动的诊断参照Riker镇静-躁动(SAS)评分量表，4分为不躁动，5分及以上定义为躁动。

1.2.2 排除标准 (1)年龄 < 65岁；(2)ASA评分在Ⅳ级及以上患者；(3)SAS评分在4分以下(即不能唤醒、非常镇静及镇静)患者；(4)重度肥胖(BMI ≥ 30)患者；(5)麻醉留观室停留时间不足，影响SAS评分判定者；(6)既往长期服用镇静镇痛或安眠药物者；(7)智力障碍或术前存在意识障碍者；(8)既往明确的神经、精神系统疾病或正在服用抗精神病药物者；(9)合并有严重的心肺等功能障碍者；(10)临床资料不完整，影响资料提取及分析者。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料的收集 详细记录所有入选患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、脑血管病史等一般临床资料。吸烟定为吸烟时间在1年以上，每天在1支以上；饮酒定义为饮酒时间在1年以上，每周在3 次以上，平均每次饮酒量大于50 g。

1.3.2 麻醉和手术相关指标的收集 记录术后躁动和非躁动患者的手术性质(急诊或择期)、类型(开放性或腔镜)、手术部位、术前是否贫血、术中出血量、手术过程中是否放置胃管或导尿管、ASA分级、术前用药、麻醉维持方式(单纯吸入麻醉或静吸复合)、麻醉时间、苏醒方式(药物催醒或自然苏醒)、术后镇痛与否等指标的差别。

2 结果

2.1 一般情况 根据是否出现苏醒期躁动，将 230 例患者分为躁动组(EA组)和非躁动组(对照组)，两组分别有 41 例和 189 例患者，苏醒期躁动的发生率为 17.83%。对两组患者的一般临床资料进行对比研究，结果显示两组患者在年龄、性别、高血压病史等方面的差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

表1 两组患者一般临床情况的比较

2.2 麻醉和手术相关指标的比较 两组患者在手术过程中是否留置胃管/导尿管、术前是否应用咪达唑仑、术中是否应用右美托咪定、单纯吸入或静吸复合维持麻醉、药物催醒或自然苏醒、术后是否镇痛等方面的差异具有统计学意义(P<0.05)，而在其他指标方面无明显差别(P>0.05)。见表 2。

2.3 EA危险因素的多因素logistic回归分析 以是否出现EA为因变量，以年龄、性别、高血压病史、留置胃管/导尿管、术前应用咪达唑仑、术中应用右美托咪定、麻醉维持方式、苏醒方式、术后镇痛等指标为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示男性、留置胃管/导尿管、单纯吸入维持麻醉、药物催醒是发生EA的危险因素，术中应用右美托咪定为保护因素。见表 3。

表2 两组患者麻醉和手术相关指标的比较

表3 EA危险因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

全身麻醉患者从麻醉到完全清醒需经过浅麻醉—非麻醉—苏醒三个阶段，这一过程称之为“全麻苏醒期”。在全麻苏醒期，患者的保护性生理反射尚未完全恢复，可出现多个系统的异常变化，体现在神经系统方面即为苏醒期躁动(EA)。EA的发生机制尚未完全明确，目前考虑可能为全麻药对不同的中枢神经系统抑制程度存在差异，造成神经系统各部分复原不同步，从而出现意识状态异常和反射性对抗等[4]。第四军医大学曾对 2000 例全麻成年患者进行统计研究，结果显示国人EA的发生率为21.3%[5]。在本研究中，我们发现老年全麻患者EA的发生率为 17.83%，低于上述研究结果，考虑可能与纳入人群不同及年龄差异相关。

在EA的危险因素中，年龄、性别等基本临床资料也被较多研究探讨。许多研究认为，男性是发生EA的危险因素，原因主要有：男性的疼痛阈值较低，对疼痛更加敏感；男性尿道较长，插入导尿管引起的刺激更大。在本研究中，我们发现老年男性患者EA的发生率明显高于女性患者，回归分析显示男性是EA的危险因素之一。另外，插入胃管/导尿管等也是EA的危险因素。国内外研究均发现，插入胃管或导尿管均与麻醉术后EA的发生明显相关[1,6]。国内朱雯霏等[7]研究还发现，应用利多卡因涂抹导尿管进行局麻后，再插入导尿管能够显著降低EA的发生。

麻醉维持方式与EA的关系也是较多研究所关注的。Liang等[8]对择期行胃肠道手术患者进行研究显示，与单纯吸入七氟醚相比，联合应用七氟醚和丙泊酚有助于减轻术后EA的发生。Costi等[9]的荟萃分析发现，七氟醚诱导后、改用丙泊酚维持麻醉，或单独应用丙泊酚麻醉，都是EA的保护性因素。在本研究中，我们发现单纯吸入麻醉是发生EA的危险因素之一。目前吸入麻醉增加EA的机制尚不明确，只能是通过测定麻醉气体的浓度调节麻醉深度，尽量减少吸入麻醉剂的蓄积。我们认为，为加强麻醉可控性和减少EA发生，在未来的全身麻醉中，应尽量减少吸入麻醉药的使用。

药物催醒是加速患者清醒的有效方法之一，对于部分危重患者具有重要意义，但需警惕EA的发生。邓立琴等[10]发现，自然苏醒患者EA的发生率为10.64%，应用新斯的明和多沙普仑催醒后EA的发生率高达41.54%，催醒药物能够明显增加EA的发生。Yu等研究[5]发现，使用多沙普仑催醒是EA的主要危险因素(OR=9.2)。催醒药物导致EA增加的机制可能是：多沙普仑等催醒药物只能兴奋延髓呼吸、循环中枢，促进交感神经过度兴奋，但对大脑皮层的作用微弱，导致中枢局灶性敏感，患者出现剧烈挣扎、躁动等表现。

在本研究中，右美托咪定是EA的保护因素。右美托咪定是一种新型的α2 肾上腺素能受体激动剂，具有抗交感、抗焦虑、镇静、镇痛等作用，应用右美托咪定诱导的麻醉作用类似于非快速动眼睡眠(NREM)，使患者的麻醉状态类似于正常的睡眠过程[11]。当前研究认为，右美托咪定能够降低儿童全麻后EA的发生，但其对成年患者的作用尚无明确定论。Kim等[12]对老年骨科手术患者进行研究显示，术中应用右美托咪定有助于降低EA的发生。魏兵华等[13]发现，右美托咪定能够通过改善老年全麻患者的脑氧代谢，从而减少EA发生。但Ham等[14]研究认为，右美托咪定对呛咳、心动过速及疼痛等症状具有缓解作用，但对EA无明显作用。有关右美托咪定对老年全麻患者的作用效果有待进一步研究。

此外，在本研究中，年龄、术前应用咪达唑仑、术后镇痛等指标在单因素分析中具有统计学意义，但三者均未进入到logistic回归方程中。另外，三者也曾在其他研究中被提及。不同的研究得出的危险因素不尽相同，考虑可能与研究对象的选择、纳入与排除标准及研究方法的差异有关。年龄、术前应用咪达唑仑、术后镇痛与EA的关系，可在将来的研究中进一步探讨。

综上所述，男性、留置胃管/导尿管、单纯吸入维持麻醉、药物催醒是老年患者全麻后苏醒期躁动的危险因素，术中应用右美托咪定有助于减少苏醒期躁动的发生。

[1]Kim HC,Kim E,Jeon YT,et al.Postanaesthetic emergence agitation in adult patients after general anaesthesia for urological surgery[J].J Int Med Res,2015,43(2):226.

[2]Card E,Pandharipande P,Tomes C,et al.Emergence from general anaesthesia and evolution of delirium signs in the post-anaesthesia care unit[J].Br J Anaesth,2015,115(3):411.

[3]陈 易,魏昌伟,俞一瑾,等.全麻患者麻醉恢复期躁动与术后认知功能障碍的关系[J].中华麻醉学杂志,2013,33(1):34.

[4]Ansaloni L,Catena F,Chattat R,et al.Risk factors and incidence of postoperative delirium in elderly patients after elective and emergency surgery[J].Br J Surg,2010,97(2):273.

[5]Yu D,Chai W,Sun X,et al.Emergence agitation in adults:risk factors in 2,000 patients[J].Can J Anaesth,2010,57(9):843.

[6]吕凛生,邹 岚,殷金梅,等.全麻后置尿管对男性经皮肾镜取石术后苏醒期躁动的影响[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(5):424.

[7]朱雯霏,范素红,王永浩.利多卡因胶浆涂抹导尿管预防患者全身麻醉术后苏醒期躁动的效果[J].中华现代护理杂志,2011,17(22):2621.

[8]Liang C,Ding M,Du F,et al.Sevoflurane/propofol coadministration provides better recovery than sevoflurane in combined general/epidural anesthesia: a randomized clinical trial[J].J Anesth,2014,28(5):721.

[9]Costi D,Cyna AM,Ahmed S,et al.Effects of sevoflurane versus other general anaesthesia on emergence agitation in children[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,9:CD007084.

[10]邓立琴,丁风兰,刘 红.全麻术后躁动225例分析[J].实用医学杂志,2006,22(2): 165.

[11]Pant D,Sethi N,Sood J.Comparison of sublingual midazolam and dexmedetomidine for premedication in children[J].Minerva Anestesiol,2014,80(2):167.

[12]Kim DJ,Kim SH,So KY,et al.Effects of dexmedetomidine on smooth emergence from anaesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery[J].BMC Anesthesiol,2015,15:139.

[13]魏兵华,李长科,徐明清,等.右美托咪定对全麻老年患者脑氧代谢的影响[J].中华麻醉学杂志,2013,33(10):1177.

[14]Ham SY,Kim JE,Park C,et al.Dexmedetomidine does not reduce emergence agitation in adults following orthognathic surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand,2014,58(8):955.

Logistic analysis of risk factors for postoperative emergence agitation in elderly patients after general anesthesia

LIUJin-hu.

(BeijingFirstHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Beijing100026,China)

Objective To investigate associated risk factors for postoperative emergence agitation in general anesthesia.Methods 230 cases underwent general anesthesia were enrolled,and they were divided into 2 groups according to sedation-agitation scale.The clinical characteristics,operating and anesthetic indexes were collected.Risk factors for emergence agitation were analyzed using multivariate logistic regression.Results 41 cases were considered as emergence agitation and the prevalence of emergence agitation in elderly patients was 17.83%.Univariate analysis revealed that,there were significant differences in age,sex,history of hypertension,tracheal intubation/catheter,midazolam,dexmedetomidine,methods of maintaining anesthesia,recovery mode and postoperative analgesia (P=0.013,0.005,0.030,< 0.001,0.038,0.004,0.002,0.008,0.028,respectively).The logistic regression analysis showed that,the risk factors for postoperative emergence agitation were male (OR=3.020,95%CI 1.295-7.042),tracheal intubation/catheter (OR=4.213,95%CI 1.800-9.861),inhalation anesthesia (OR=2.918,95%CI 1.327-6.417) and analeptic agents (OR=3.268,95%CI 1.136-9.404),while intranperative dexmedetomidine was a protective factor (OR=0.323,95%CI 0.149-0.700).Conclusion The risk factors for postoperative emergence agitation were male,tracheal intubation/catheter,inhalation anesthesia and analeptic agents,while giving dexmedetomidine during operation may reduce the incidence.

Emergence agitation;General anesthesia;Risk factors;Logistic regression

1007-4287(2016)12-2030-04

R971

A

刘金虎(1973-)，男，副主任医师，硕士学位，研究方向：电针对全麻患者肺功能的影响。

2016-05-17)