氯吡格雷对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者血小板聚集率的影响及近期临床疗效观察①

徐岩鹰, 周恕敏, 吴 军

(1.四川省简阳市中医医院心内科, 四川 简阳 6414002.四川大学华西医院, 四川 成都 610041)



论 著

氯吡格雷对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者血小板聚集率的影响及近期临床疗效观察①

徐岩鹰1, 周恕敏1, 吴 军2

(1.四川省简阳市中医医院心内科, 四川 简阳 6414002.四川大学华西医院, 四川 成都 610041)

目的：探讨雷氯吡格雷对非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者血小板聚集率的响，以及近期临床疗效观察。方法：80例患者采用简单随机分层，分为观察组和对照组各40例。两组患者均给予常规治疗，对照组加用阿司匹林，观察组加用氯吡格雷，观察二者临床疗效及血小板聚集率。结果：治疗30d后，观察组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组患者最大血小板聚集率相似，差异无统计学差异(P>0.05)；治疗30d后，两组患者最大血小板聚集率较治疗前均降低，但是观察组较对照组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗期间，观察组患者主要心血管事件发生率明显低于对照组(5.0%vs22.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：氯吡格雷治疗NSTE-ACS，可有效降低血小板聚集率，提高临床治疗效果，降低心血管事件发生，促进患者近期预后。

非ST段抬高型急性冠脉综合征； 氯吡格雷； 血小板聚集率

急性冠脉综合征(ACS)是指由于急性心肌缺血引起的一系列综合征，冠脉管腔狭窄、血流减少、心肌供血不足并发生缺血缺氧性改变[1]。目前，不主张非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)溶栓治疗，因为短暂的凝血亢进易形成新的血栓[2]，所以，其治疗关键是抗血小板聚集、抑制血栓形成。目前，临床常用的抗血小板药物是阿司匹林和氯吡格雷，本研究旨在探讨采用标准剂量的阿司匹林及氯吡格雷对NSTE-ACS患者进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择:入组标准：①符合NSTE-ACS诊断标准[3]；②无认知功能障碍，能进行有效沟通；③血小板计数100～300×109L-1，无血液病；④无急慢性感染、恶性肿瘤；⑤同意进入本研究，签署知情同意书。排除标准：①存在抗血小板治疗禁忌证；②心功能Killip分级>Ⅲ级；③难以控制的高血压(>180/110mmHg)；④入组前两周服用抗血小板药物、他汀类药物及类固醇类消炎镇痛药；⑤经静脉溶栓、急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗患者。

1.2 一般资料:经医院医学伦理学委员会批准，选择2014年5月至2016年5月期间我院诊治符合上述入组标准的80例患者，男43例、女37例，年龄45～75岁，平均(58.1±12.7)岁；病程1～10年，平均(6.1±0.5)年；冠心病主要危险因素：吸烟35例、高血压39例、高血脂26例、糖尿病21例、肥胖19例。采用抛硬币的方法，根据入院先后顺序随机分为观察组和对照组，每组均为40例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 治疗方法:观察组和对照组均给予常规治疗处理，并根据患者同时存在的其它基础疾病给予相应的治疗。对照组口服阿司匹林肠溶片，每次300mg，1次/d，3d后改为每次100mg，1次/d。观察组口服负荷量硫酸氢氯吡格雷片300mg，后以75mg/d维持用药。

1.4 临床疗效判定标准[4]，根据心绞痛发作次数、持续时间、临床症状及心电图检查变化情况等，分为显效、有效和无效。

1.5 血小板聚集率:治疗前及治疗后30d空腹抽取静脉血3mL，注入到含有3.8%枸橼酸钠的真空采血管内，充分混匀，离心后吸取上层富血小板血浆；余血离心后吸取上层贫血小板血浆；后者作为空白对照，测定前者血小板聚集率，以百分比表示。

1.6 统计学分析:所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较:通过治疗30d后，评价观察组和对照组的临床疗效，经比较，观察组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(n)

2.2 治疗前后两组患者最大血小板聚集率比较:治疗前，两组患者最大血小板聚集率相似，差异无统计学差异(P>0.05)；治疗30d后，两组患者最大血小板聚集率较治疗前均降低，但是观察组较对照组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组患者最大血小板聚集率比较(%)

2.3 两组患者主要心血管事件发生情况比较：观察组治疗期间，发生顽固性心绞痛2例(5.0%)；对照组患者治疗期间，发生顽固性心绞痛6例(15.0%)、再发急性心肌梗死2例(5.0%)、心源性死亡1例(2.5%)；观察组患者的主要心血管事件发生率较对照组低，差异有统计学意义(χ2=5.165，P<0.05)。

3 讨 论

临床实验明确证实[5]，溶栓或介入治疗可使ST段抬高的ACS(STE-ACS)患者明显获益，而对NSTE-ACS患者无益，因为冠状动脉造影显示STE-ACS患者栓塞相关血管多为完全闭塞病变，而大部分NSTE-ACS患者病变血管存在不同程度的不规则狭窄；病理显示STE-ACS患者冠脉内为含大量纤维蛋白的红色血栓，而NSTE-ACS患者冠脉内为富含血小板的白色血栓，所以积极抗血栓治疗对于NSTE-ACS患者可改变疾病过程。血小板的激活、黏附及聚集在白色血栓形成过程中起主导地位，因此给以合理的抗血小板治疗，对NSTE-ACS患者有重要的意义，因为能迅速、有效的抑制血小板聚集，预防新血栓形成[6]。目前，阿司匹林、氯吡格雷广泛运用于NSTE-ACS患者抗血小板治疗中。阿司匹林抑制血小板聚集的主要作用机制是抑制环氧化酶活性，阻断血栓烷A2途径，少数患者出现阿司匹林抵抗现象，影响临床治疗效果。

本研究分别采用阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷治疗NSTE-ACS，首先观察两组患者治疗30 d的临床疗效，观察组临床总有效率明显高于对照组(92.5% vs 75.0%)；观察组主要心血管事件发生率低于对照组(5.0% vs 22.5%)。结果表明氯吡格雷较阿司匹林更能改善NSTE-ACS患者的临床效果和预后。血小板聚集率是抗血小板治疗后预测不良心血管事件的重要指标。本研究结果显示，无论是采用阿司匹林治疗的对照组，还是采用氯吡格雷治疗的观察组，治疗后二者血小板聚集率均下降，但是观察组患者下降更显著，表明氯吡格雷相比阿司匹林对血小板功能的抑制作用更强，安全性高。氯吡格雷能选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体结合及继发的二磷酸腺苷(ADP)介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，达到抗血小板聚集的作用；还能通过阻断由释放的二磷酸腺苷引起的血小板活化的扩增。氯吡格雷的血小板抑制作用具有剂量依赖性，单次口服给药后2h即可观察到药效，在稳态状态下平均抑制水平维持在40%～60%[5]。氯吡格雷为前体代谢药物，其反应具有个体差异性，可能与遗传CYP基因多态性、药物相互作用、糖尿病血糖控制不佳等有关。氯吡格雷主要不良反应是出血，本研究没有观察到出血病例，可能与本研究选取的样本量尚小和观察周期尚短有关。

[1] 陈国栋.RDW用于急性冠脉综合征冠脉病变严重程度评估的价值及其与血清指标的相关性[J].海南医学院学报,2016,22(12):1315～1318.

[3] 冉瑞明,陈平,康忠明,等.肌钙蛋白I、高敏C反应蛋白在非ST段抬高急性冠脉综合征中的临床意义[J].重庆医学,2012,41(1):38～39.

[4] 中华医学会心血管病学会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):295～304.

[5] 罗亚敏.国产氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗老年非ST段抬高急性冠脉综合征的效果[J].中国医药导报,2013,10(6):68～70.

[6] 王勤,刘爽,倪训业.氯吡格雷联合阿司匹林用于保守治疗非ST段抬高急性冠脉综合征的疗效观察[J].河北医学,2010,16(1):12～14.

Clopidogrel on the Platelet Aggregation Rate and its Short-term Clinical Efficacy in Patients with Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome

XUYanying,ZHOUShumin,etal

(TheChineseMedicineHospitalofJianyang,SichuanJianyang641400,China)

Objective: To investigate the effect of clopidogrel on the platelet aggregation rate and its short-term clinical efficacy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Methods: 80 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group, with 40 patients in each group. The patients of both groups were given conventional therapies; and the control group used aspirin additionally, while the observation group used clopidogrel additionally. The platelet aggregation rates and clinical efficacy were observed in the two groups. Results: After 30 days treatment, the observation group had significantly better efficacy than the control group (P<0.05). Before treatment, the two groups had insignificantly different platelet aggregation rates (P>0.05); after 30 days treatment, both groups had significantly decreased platelet aggregation rates compared with those before treatment, but the observation group had a significantly better improving extent than the control group (P<0.05). In the treatment period, the observation group had a significantly lower incidence of main cardiovascular events than the control group (5.0% vs. 22.5%) (P<0.05). Conclusion: Clopidogrel in treatment of NSTE-ACS can effectively decrease the platelet aggregation rate, elevate clinical efficacy, decrease the incidence of cardiovascular events, and improve the short-term prognosis.

Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome; Clopidogrel; Platelet aggregation rate

① 【基金项目】四川省科技厅科研项目，(编号：0130101)

1006-6233(2016)12-1937-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.001