集束化护理在小儿肝移植术后腹胀中的应用

邹洁 沈鸣雁

(1.天津第一中心医院，天津 300192；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310003)

·专科护理·

集束化护理在小儿肝移植术后腹胀中的应用

邹洁1沈鸣雁2

(1.天津第一中心医院，天津 300192；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310003)

目的 探讨集束化护理对改善小儿肝移植术后早期腹胀的效果。方法 选择105例行肝移植的患儿，按照手术日期随机分为观察组(55例)和对照组(50例)。观察组采取集束化护理，对照组采用传统症状护理。观察比较两组患儿术后早期腹胀的发生率、持续时间、两组家长喂养知识认知程度的差异，统计护士执行集束化护理的依从性。结果 观察组患儿术后早期腹胀发生率、腹胀持续时间与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。两组家长喂养知识的认知程度差异有统计学意义(P<0.01)。护士对集束化护理认可度高，执行依从性良好。结论 运用循证医学方法总结整理的集束化护理有助于降低肝移植患儿术后早期腹胀的发生率，缩短腹胀持续时间，提高患儿家长术后喂养及护理知识的认知程度，值得临床推广。

集束化护理； 肝移植； 小儿； 腹胀； 护理

Cluster-based care； Liver transplantation； Child； Distend； Nursing

随着移植技术的不断进步以及免疫抑制药物的改良，肝移植已成为世界公认的治疗小儿终末期肝病唯一有效的根治性方法，术后5年生存率超过 80%[1]。由于小儿消化器官发育不成熟，移植术后腹胀的发生率较成人高；持续腹胀可造成门静脉、肝动脉血流下降, 影响移植肝的代谢[2]。严重时还会导致呼吸功能和肾功能受损[3]。因此，小儿肝移植术后腹胀的预防是护理工作的难点与要点。回顾天津市某大型器官移植中心2013年行肝移植手术的患儿78例，术后出现早期腹胀29例，发生率37.1%。查阅文献可知，小儿肝移植术后腹胀的护理报道少，缺乏系统的原因分析和对策。集束化护理是一组以证据为基础的，针对特定患者群的护理干预措施和保健设施，其共同作用产生的结果明显好于单项措施的应用，是提高医疗和护理质量的一种方法[4]。2014年1月-2015年4月，天津某器官移植中心对55例小儿肝移植受体实施了集束化护理，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2015年4月在天津市某器官移植中心接受肝移植手术的患儿105例。按手术日期顺序随机分为两组，单号为观察组55例，采取集束化管理；双号为对照组50例，采取常规护理。纳入标准：(1)年龄<3周岁。(2)行肝移植手术。排除标准：(1)术前腹腔粘连，存在明显腹胀。(2)术后出现严重腹腔并发症如腹腔出血、消化道瘘、肠粘连。(3)术后血流动力学不稳定。(4)术后并发急性排斥反应。两组患儿的性别、年龄、儿童终末期肝病模型(Pediatricof end-stage liver disease，PELD)评分、既往腹部手术史、肝移植手术方式等基本情况比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般情况比较 例

1.2 方法

1.2.1 对照组 肝移植术后，护士每2 h检查患儿腹部体征，听诊肠鸣音，触诊腹肌紧张度，叩诊有无鼓音。术后7 d内，每天上午行腹部B超。如腹胀明显，及时报告医生，予开塞露灌肠、西甲硅油口服等。

1.2.2 观察组 在同对照组病情观察的基础上，落实集束化护理。(1)多元化健康教育。根据患儿家长的文化程度、认知需求等开展不同形式健康教育，如提供教育手册，观看教育视频，参与专家讲座等，帮助患儿家长在术前了解术后腹胀的原因和危害，掌握正确的喂养方法和配合要点。术后患儿从ICU转回病房，护士评估家长的认知程度，请1名家长共同参与患儿生活护理，每天记录《肝移植术后康复手册》。(2)舒适护理。护士在术前了解患儿的表达方式，向家长学习安抚技巧。术后ICU期间，病床上摆放经消毒处理的日常依赖玩具1件，床边播放轻柔熟悉的音乐，必要时护士拥抱安抚患儿，减少其情绪波动及哭泣。术后腹带包扎上缘不超过剑突，腹带上下缘以能伸进2横指为宜。在ICU期间使用保护性约束，每小时评估约束的松紧，每4 h放松15～30 min。(3)改良式开塞露灌肠。术后24 h，排除腹腔出血后，每12 h予开塞露灌肠。方法：先将开塞露置于温水中加温，再用10 mL注射器抽取开塞露10 mL ，连接一次性头皮针软管(剪去针头)，前端抹凡士林润滑。护士右手将软管轻柔地插入患儿肛门5 cm，缓慢注入开塞露，左手按捏双侧臀部防止软管滑出。密切观察患儿面色、呼吸等情况。灌肠结束后缓慢拔出软管。(4)腹部按摩。术后24 h起，每日3次行腹部按摩。护士热水洗手后，食、中、无名指重叠在患儿脐周，沿着升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠顺时针方向予轻轻按摩，持续5～8 min。(5)饮食护理。术后患儿禁食期间，每6 h予安抚奶嘴非营养性吸吮，15～20 min/次。肠蠕动恢复后，护士严格遵医嘱喂养患儿。母乳喂养的患儿，请妈妈将母乳挤出，放于奶瓶计量后喂养。每次喂奶后，竖直患儿上身大于60 min。(6)免疫抑制剂护理。口服FK 506胶囊前2 h后1 h禁食禁饮，由护士完成喂药，保证药物剂量准确。每周监测FK 506药物浓度3次，维持在8～10 ng/mL。

1.3 观察指标 (1)比较两组患儿术后腹胀的发生率、持续时间，留置胃管时间，首次排便时间，首次饮水时间。(2)比较两组家长对术后喂养及护理知识的认知水平。认知程度分级：A明确(Assured)，B模糊(Blurred)，C困惑(Confused)。(3)统计护士对集束化护理方案的执行率。执行率为执行项目数与计划项目数之比。

2 结果

2.1 两组患儿腹胀发生率、腹胀持续时间、术后第一次排便时间、胃管留置时间、进奶时间比较 见表2。

表2 两组患儿腹胀情况、胃管留置、首次排便、饮水的情况比较±s) h

2.2 护士对集束化护理的执行率 见表3。

表3 护士对集束化护理的执行率(n=55) 例(%)

2.3 两组患儿家长对喂养及护理知识认知程度比较 见表4。

表4 两组患儿家长对喂养及护理知识认知程度比较 例

3 讨论

3.1 小儿肝移植术后腹胀的原因分析 小儿肝移植术后腹胀的原因常为多种因素同时存在，或相继出现，或互为因果。(1)基础疾病的严重程度。肝移植前处于终末期肝病，营养状况差，机体内环境紊乱。胆道闭锁患儿大多有葛西手术史，肝门空肠吻合后腹腔粘连严重[5]。(2)手术相关因素。麻醉药物阻断交感神经冲动的产生和传导，导致胃肠功能失调，肠蠕动减弱或消失。肝移植术中无肝期门静脉夹闭会引发肠壁水肿, 新肝期的液体复苏治疗会造成腹腔内脏器水肿[6]。(3)舒适度下降。肝移植术后因环境改变、保护性约束、疼痛等原因，导致患儿舒适度下降，以哭闹为主要表现。长时间哭闹导致大量空气进入消化道引发或加重腹胀，腹胀加重时，患儿哭闹更加厉害，形成恶性循环。(4)喂养不当。肝移植术后激素使用导致患儿食欲亢进[7]。患儿家长喂养知识缺乏，爱儿心切，常擅自增加奶量，加重患儿的胃肠道负担，导致腹胀。(5)免疫抑制剂的副作用。FK506的胃肠道反应是腹胀、嗳气、食欲下降、呕吐等。由于小儿肝移植后急性排斥反应发生率高，免疫抑制剂的单位体质量使用剂量要高于成人，浓度调节也相对困难[8]。高浓度用药会诱发腹胀发生。

3.2 集束化护理的有效性和安全性分析 小儿肝移植术后腹胀发生原因具有多样性和复杂性的特点，单一的干预方法往往不能很好地预防和改善腹胀。因此，采用束化护理更为可行。(1)开塞露的主要成分为50%甘油和少量山梨醇，通过软化粪便、润滑肠壁、刺激肠蠕动而促进排便。开塞露导管塑料头端质地坚硬，改用一次性头皮针软管替代能减少肛周黏膜受损的风险。开塞露经温水预热后可减轻冰凉的不舒适感。(2)腹部按摩不仅有利于增加促胃液素等激素的释放，增强小肠吸收功能，还能增强腹壁肌肉和肠道平滑肌张力,刺激肠蠕动[9]。(3)小儿沟通交流障碍，预见性地做好舒适护理对稳定地情绪很重要。在ICU期间，通过熟悉的声音、气味、触觉减少环境改变给其带来的不安全感。护士正确使用腹带和保护性约束，在预防伤口裂开和意外拔管的同时可减少不适感。(4)禁食期间，非营养性吸吮不但能缓解患儿因饥饿引发的焦虑情绪，还能在不增加能量摄取的情况下，加快患儿体质量的增长[10]。恢复进食后，由于激素使用，患儿往往食欲亢进，严格的饮食管理和家长健康教育，预防喂养不当导致的消化不良和腹胀奶。(5)FK506为胶囊包装，患儿无法整粒吞服，而正确的喂药对维持血药浓度很重要。由2名护士独立核对后给药，将药粉溶于10 mL 20～30℃的温水中，用玻璃奶瓶进行喂药。留置胃管的患儿，注药后夹闭胃管大于1 h。通过表2结果可以看出，观察组患儿的腹胀发生率和持续时间、恢复饮食时间好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，对肝移植术后患儿实施集束化护理是安全、有效的。

3.3 护士的依从性是集束化护理成功实施的关键 护士对集束化护理认知的正确性和操作的规范性，直接影响干预效果[11]。实施前，护士长根据护士能级特点开展统一的培训和考核。实施期间，责任组长每天评估各项措施的执行率，护士长每周稽查，将存在问题在科务会议上提出，进行持续质量改进。举例：在开展最初2个月，由于腹部按摩和开塞露灌肠有诊疗医嘱，护士的执行率高。但是，舒适护理的执行率偏低，尤其集中在夜班时段。对此，科室进行讨论，分析原因，制订改进措施。(1)加强舒适理念的推广。(2)合理安排护士管床数。(3)夜间组长协助护士一起进行舒适护理，如调暗灯光，播放熟悉的催眠音乐或者妈妈的录音儿歌。改进后，舒适护理的执行率从60%上升到100%。

3.4 开展多元化健康教育，提高家长的认知程度至关重要 研究[12]表明，家长实际参与照护患儿的程度低于他们的期望参与水平，主要原因是对于住院患儿的家长来说，医院是一个陌生的环境，作为相对弱势的群体，会出现担忧、恐惧、无助，焦虑和抑郁，并采取不正确的应对方式，需要医护人员给提供有关患儿疾病的信息，帮助家长正确参与患儿的照护过程。对此，我们实施了多元化健康教育，帮助家长树立正确的术后照护认知，掌握配合方法，和护士一起开展患儿的饮食护理、早期活动、促进舒适，最终加速患儿的康复，同时也为出院后开展居家护理打下基础。

综上所述，根据小儿肝移植受体的消化道、情智、手术特点，在积极循证的基础上制订的集束化护理，每一项措施对患儿肠道功能恢复或改善均有促进作用，共同实施比单独执行更能有效降低腹胀的发生率和持续时间，值得临床推广使用。在实践过程中，应注意结合患儿的病情特点，有针对性地开展干预措施，注重护士培训，加强执行率检查，实施以家庭为中心的健康教育，帮助患儿安全度过围手术期。

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国家高技术研究发展计划项目(编号：2012AA021001)

邹洁(1977-)，女，天津，本科，主管护师，从事肝移植临床护理和管理工作

沈鸣雁，E-mail：289155169@qq.com

R657.3，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.015

2015-01-09)