PLF及PLIF两种术式治疗腰椎椎间盘突出症伴节段不稳的临床对比

杨益宏， 贺西京

(西安交通大学第二附属医院骨科，陕西西安 710075)



PLF及PLIF两种术式治疗腰椎椎间盘突出症伴节段不稳的临床对比

杨益宏， 贺西京

(西安交通大学第二附属医院骨科，陕西西安 710075)

目的：比较腰椎后外侧融合术(posterolateral fusion, PLF)、腰椎后路椎体间融合术(Posterior lumbar interbody fusion, PLIF)治疗腰椎椎间盘突出症伴节段不稳的临床疗效。方法：回顾性分析病史资料完整且获得随访的83例腰椎椎间盘突出症伴节段不稳患者。根据其手术方式分为PLF组(43例)和PLIF组(40例)，比较两组Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)、腰腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分、融合率、腰椎前凸角、相对椎间隙高度等指标。结果：两组ODI指数、腰腿痛VAS评分较术前均降低(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)；PLIF组融合率、相对椎间隙高度优于PLF组(P<0.05)；两组断钉及腰椎前凸角无统计学差异(P>0.05)。结论：两种术式治疗腰椎椎间盘突出症伴节段不稳均有较好的临床效果。PLIF术在融合率、维持椎间隙高度方面有明显优势，临床上应优先选择。

腰椎间盘突出症；腰椎后外侧融合术；腰椎后路椎体间融合术

腰椎椎间盘突出症伴节段不稳是腰椎退行性疾病的一种，常见于老年人，临床上主要表现为慢性腰痛、下肢感觉异常、腰背肌无力等症状，给患者带来痛苦的同时降低了患者的生活质量，增加了社会经济负担[1]。当保守治疗无效或效果不佳时，外科手术治疗就成为首选治疗方式。腰椎融合术是目前外科手术治疗的主要方法，主要包括腰椎后外侧融合术(posterolateral fusion,PLF)、腰椎后路椎体间融合术(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。本研究对这两种术式进行了回顾性分析，比较两种术式的适应证及优缺点，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析2012年2月至2014年2月我院收治的腰椎椎间盘突出症伴节段不稳患者的病史资料，入选标准：病史资料完整且获得完整随访；单节段腰椎间盘突出伴有不稳；屈曲位X线检查提示椎间相对位移>3 mm或椎间成角与相邻正常椎间成角差值>22°。排除标准：病变节段>2个；再手术患者；合并有精神疾病、严重骨质疏松或其他严重内科疾病手术耐受力差者。符合上述标准共83例，根据手术方式分为PLF组和PLIF组。其中PLF组43例，男32例、女11例；年龄28～67岁、平均年龄52.4岁。PLIF组40例，其中男28例、女12例，年龄31～65岁、平均年龄51.1岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 所有患者入院后均行常规术前检查，排除手术禁忌证。患者取俯卧位，采用气管插管全身麻醉，取腰部后正中纵向切口，逐层显露需融合节段棘突、椎板、小关节突，采用先置钉后减压的方式。减压植骨融合时两组采取不同方式。

1.2.1PLF组 患者首先逐层剥离肌肉直至显露所需融合节段两侧的横突根部，根据患者实际情况选择性切除部分椎板、小关节突、突出的椎间盘等，充分显露脊髓，随后彻底松解神经根。然后采用椎板咬骨钳咬除两侧关节突表面软骨，用骨刀将两侧椎板凿成鱼鳞状，显露松质骨面作为植骨床。最后将上述操作中产生的细小碎骨颗粒植入横突及关节突之间。

1.2.2PLIF组 首先逐层剥离肌肉直至显露椎板，尽可能少的切除椎板及小关节突，保留完整的后方结构，向对侧牵开硬膜囊及神经根，显露椎间盘，切开纤维环，常规切除椎间盘，随后搔刮终板软骨至渗血，填充松质骨后置入椎间融合器。椎间融合器中填充自体骨，若术中切除骨质不足，可取自体髂骨。

1.3术后处理 所有患者术后均常规放置引流管，术后48 h拔除引流量不足50 mL者。术后2 d内采用抗感染治疗，术后3 d内采用营养神经、激素类药物抗炎治疗。常规伤口换药，指导患者进行腰背肌及下肢功能训练。术后10 d出院，出院后卧床休息2周，3个月内避免重体力活动。

1.4观察指标 采用Oswestry功能障碍指数[2](Oswestry disability index, ODI)及视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者术前及术后1年时情况进行比较。分别于术前及术后1年行腰椎X线检查，统计腰椎前凸角和融合节段的相对椎间隙高度以及断钉情况，采用CT二维重建观察植骨融合情况。

1.5统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术前后ODI评分、腰腿痛VAS评分比较 两组ODI指数、腰腿痛VAS评分较术前均有降低(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后ODI评分、腰腿痛VAS评分比较(分)

2.2两组术前与术后1年融合率、断钉情况比较 术后1年，PLIF组融合率(100.0 %)高于PLF组(88.1%)，两组断钉发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组融合率、断钉情况比较

2.3两组术前与术后1年腰椎前凸角、相对椎间隙高度比较 两组术后1年腰椎前凸角较术前均有改善，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)；PLIF组术后1年相对椎间隙高度优于PLF组(P>0.05)，见表3。

表3 两组术前与术后1年腰椎前凸角、相对椎间隙高度比较

3 讨论

单纯髓核摘除术是腰椎间盘突出症手术治疗的传统方法，具有创伤小、并发症少、费用低等优点。然而，近年来有学者长期随访研究发现，单纯髓核摘除术后远期腰痛残留率、再次手术概率较高[3]。因此，对于腰椎间盘突出症伴节段不稳的患者，应采取椎间融合手术。

PLF术是一种经典术式，通过椎管减压以及后外侧植骨融合的方式可有效减轻神经受压情况，缓解疼痛，恢复患者脊柱功能，具有良好的临床效果。但是，该术式对于前柱以及中柱的稳定性恢复效果较差，术后易出现假关节、断钉等情况[4]。本组研究中，PLF组2例患者出现断钉，发生率达4.8%，而PLIF组患者仅1例出现断钉。PLF及PLIF两种术式均可有效缓解患者疼痛，但理论上PILF更有优势[5]。该术式可彻底清除椎间盘组织，从根源上去除了腰痛发病基础，而且手术术中只需暴露椎板，无需显露横突，对于椎旁肌肉组织损伤小，对于术后患者的疼痛缓解有一定积极意义。但本组研究中，两组患者术后1年随访ODI指数、腰腿痛VAS评分组间差异并不明显，这可能与选取样本量较少有关。

骨性融合是腰椎融合手术的最终目的，只有达到骨性融合，脊柱才能达到长期稳定，从而保证手术的远期效果。本研究采用CT二维重建的方式，有效消除伪影带来的影响，可更准确的反应植骨融合情况。结果表明，PLIF组融合率达到100.0 %，呈现出较好的治疗效果。此外，吕游等研究表明，维持椎间隙高度可以增加脊柱节段的稳定性，提高治疗效果[6]。本组研究中，PLIF组术后随访其相对椎间隙高度优于PLF组，说明PLF更有利于椎间隙高度的维持。而PLF组末次随访椎间隙高度与术前差异不大，说明该术式较难维持椎间隙高度。但也有相关研究指出，椎间隙高度对于临床疗效无直接关系，其结论尚需进一步的研究证实。

综上所述，两种术式治疗腰椎椎间盘突出症伴节段不稳均有较好的临床效果。但PLIF术在融合率、维持椎间隙高度方面有明显优势，临床上应优先选择。

[1] 吕游,赵汉平,李佩佳，等.腰椎间盘突出复发的相关因素初步探讨与预防策略[J].中国矫形外科杂志,2009,17(3):177-179.

[2] 王贵均,香钰鸿,林麟孙，等.针药结合手法治疗腰椎间盘突出伴椎管狭窄30例的疗效[J].中国老年学杂志,2011,31(21):4234-4235.

[3] 龚剑秋,范顺武.单侧症状腰椎间盘突出患者双侧多裂肌的病理生理改变[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(1):31-35.

[4] 林国兵,陈雄,李秋举，等.椎间融合器联合椎弓根钉系统内固定治疗腰椎间盘突出伴椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志,2011,32(2):96-99.

[5] 徐林军,许永涛,马亮，等.两种植骨方式治疗腰椎间盘突出并腰椎失稳[J].实用骨科杂志,2014,(7):638-641.

[6] 吕游,赵汉平,李佩佳，等.腰椎间盘突出复发的外科治疗探讨[J].中国矫形外科杂志,2009,17(11):822-824.

贺西京

2016-06-15)