临床易被忽略和误诊的P波改变心电图解析

马志艳 范平



经验技术交流

临床易被忽略和误诊的P波改变心电图解析

马志艳 范平

临床医生阅读心电图时，往往把注意力集中在Q波、QRS波群和ST-T波段上，却经常忽略P波的变化。事实上，P波的变化可为临床诊断提供重要线索，尤其是对心律失常的诊断。本文将临床工作中出现的易被忽略而发生漏诊、易被混淆而发生误诊的一些心电图P波改变集中在一起，对其心电图特征进行分析和讨论，为心电图诊断提供参考，希望引起临床医生重视。

P波改变；误诊；心电图

临床医生阅读心电图时，往往把注意力集中在Q波、QRS波群和ST-T波段上，却经常忽略P波的变化。事实上，P波在心电图上的变化可为窦性心律和异位心律的鉴别诊断提供重要线索，对心律失常的诊断尤其具有重要价值[1]。

1 心电图表现

心电图上看不到P波有两种可能：一种是心房扑动和心房颤动时心房电活动完全消失，这在临床上较常见，本文不作介绍；另一种是P波与QRS波群、ST段或T波重叠，因而不易辨认。搜寻隐没的P波对诊断心律失常至关重要。当心电图上看不到P波时，应逐导联、逐波、逐段地进行观察、分析和对比，注意QRS波起始或终末部分有无切迹或“结节”、ST段有无突起、T波有无变形等，确定其是否为隐没的P波或P′波；另外，还应注意P波或P′波有无规律，能否量出PP(P′P′)间期。

1.1 P波与QRS波群重叠

P波或P′波振幅较小，如果埋没于QRS波群之中，则不易辨认；如果重叠于QRS波群起始或终末部分，还可能辨认。逆行性P′波位于QRS波群起始部分，类似Q波；位于QRS波群终末部分(图1)，又类似s波，应多个导联进行对比，避免误诊或漏诊。

图1 P′波位于QRS波群之后

1.2 P波与ST段重叠

P或P′波与ST段重叠也常可见到，尤其是逆行性P′波常落于 ST段上(图2)。落于ST段上的P′波有时容易辨认，有时必须通过分析对比才能确定。

图2 P′波位于ST段上

1.3 P波与T波重叠

P′波也可以与T波重叠，常见于房性早搏、房性心动过速、窦性心动过速伴一度房室阻滞或2∶1房室阻滞等。图3中窦性P波依次出现，PP间期不齐，窦性P波落于T波之上，使T波变形，呈尖峰状及双向。

1.4 标准导联的一些波形变化

标准导联为双极肢体导联。遇到标准导联的一些波形变化时，要根据任意三个导联各种波形的相互关系，遵循Einthoven方程式(Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ)，就不难分析波形变化，而不至于发生误诊。

1.5 易被误诊的P波极性(方向)

P波的极性可能被误诊。误诊的原因可能是判断失误，也可能是辨别不清。例如，逆行性P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联总是倒置的，但在V1导联常呈直立，失去负性成分，初学者对此常不理解。事实上，窦性P波在V1导联并不是直立的，而呈双向，但终末向量(负性成分)较小。再如逆行性P′波在aVR导联应该是直立的，但也有例外。因为逆行性P′波的P电轴波动在-30°～-90°，所以P电轴有时可投影在aVR导联轴的正侧，故aVR导联的P′波直立；但有时也可能投影在aVR导联的负侧，故P′波倒置；有时aVR导联的P′波也可能呈双向。假若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P′波倒置，P′R间期<0.12 s，即可作出逆行性P′波的诊断，不论aVR导联的P波直立、双向或倒置。窦性P波有时也可能被误认为逆行性P′波。因此，要学会分析、比较，去伪存真[2]。

图3 P′波位于T波上

2 分析与讨论

2.1 确定主导心律

通读一遍心电图，即可大体确定主导心律是窦性心律还是异位心律，或两者并存。若为异位心律，应明确其为被动性还是主动性。首先，大多数心律失常心电图的主导心律仍为窦性，其次为心房颤动，较少见者为心房扑动。有时，在同一份心电图上，主导心律可由窦性变为异位，或由一种异位心律变为另一种异位心律。复杂性心律失常往往难以确定主导心律，即使主导心律为异位心律，如有窦性心搏出现，也应从窦性心搏分析开始，这对诊断常有很大帮助。

2.2 P波或其他心房电活动的分析

在读一遍心电图的基础上，依次对P波、P波与QRS波群的关系进行认真分析和测量。对心律失常心电图的部分，从房波分析开始，确定有无P波。如看不到明显的P波，应注意P波是否与ST段、T波重叠，还应注意其是否为f波或F波。如心房波确实不清楚，可先分析QRS波起源的波。正常情况下，P波形态比较稳定，长期不变，但在心率增快时，激动来自窦房结头部，心房除极向量与Ⅱ导联增高。而当心率减慢时，激动来自窦房结尾部，除极自右向左，与Ⅱ导联轴的角度加大、投影变小、PⅡ降低。2.2.1 异位P′波 起源于心房、交界区或心室的激动使心房除极产生的P′波称为异位P′波。异位P′波可分为两类：① P′波与窦性P波不同，但在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVR导联倒置，起源于窦房结附近的心房(心房上部)，不易与窦性P波相鉴别。② P′波呈逆行性，可起源于心房下部、交界区或心室，鉴别要点为P′波与QRS波群的关系。起源于心房下部的P′波，交界区的P′波可位于QRS波群之前或之后，P′R间期<0.12 s， RP′间期<0.16 s，QRS波群为室上性；起源于心室的P′波位于QRS波群之后，RP′间期>0.16 s，QRS波群呈宽大畸形。

2.2.2 F波或f波 心电图上无P波时，应注意有无F波或f波。

2.2.3 心房电活动消失 心电图上看不到任何心房波，可见于完全性窦性停搏、三度窦房阻滞、晚期心房颤动和高血钾引起的窦室传导。

2.2.4 P波的频率和节律 通过测定PP或P′P′间期可计算出房波的频率。正常窦性P波频率为60～100 次/min。非阵发性交界性心动过速的P′波频率与窦性P波相似，为70～130 次/min，但其P′波为逆行性。若P波频率为160～220 次/min，则可能为阵发性房速、房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速。阵发性房速的P′波多为直立型，也可能为逆行性，房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的P′波均为逆行性。交界性逸搏心律可产生逆行性P′波，P′波频率40～50 次/min。室性逸搏心律有时也可产生逆行性P′波，频率30～40 次/min。

正常窦性心律的PP间期并不绝对匀齐，PP间期之间的差别在短时间内不超过0.12 s。PP间期明显不等可见于明显的窦性心律不齐、二度窦房阻滞、间歇性窦性停搏和未下传的房性早搏等。房内游走性节律点、窦房结至交界区之间的游走性节律点和多源性房速也可引起PP间期明显不整，但均伴有P波形态和PR间期的变化。阵发性房速的P′P′间期可不匀齐。房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的P′P′间期常是匀齐的。不论窦性P波还是异位P波，当其PP(或P′P′)间期长短不一时，应注意其是否“渐短突长”或呈“短长周期”，即包含文氏周期。

2.3 心房波与心室波群之间关系的分析

分析心房与心室波群之间的关系，应确定P波与QRS波群有无传导关系及房室传导情况。

2.3.1 P波与QRS波群之间有传导关系 每个心搏的P(P′)波与QRS波群均有固定的间距，即P(P′)R间期或RP′间期固定，反映房室之间有一定的传导关系。若每个QRS波群之前均有P波，P波与QRS波群数目相等，则可肯定QRS波群系室上性激动下传所产生的；若P波数目多于QRS波群，则说明存在二度房室阻滞。若每个QRS波群之后均有P′波，RP′间期固定，QRS波群与P′波数目相等，则说明QRS波群与P′波之间有肯定的逆向传导关系；如P′波数目少于QRS波群，则反映有二度逆向阻滞。

2.3.2 P波与QRS波群无关 应注意判断是所有的P波与QRS波群均无传导关系，还是个别的P波与QRS波群无传导关系。如所有的P波与QRS波群均无恒定的时间关系，即PR间期或RP间期长短不一，则反映房室之间无一定的传导关系，但应排除文氏型房室阻滞和文氏型室房逆传阻滞。这两种情况的PR间期或RP′间期虽长短不一，但其变化是有规律的，一般是逐搏延长，然后发生心室漏搏或心房漏搏。P波与QRS波群无传导关系称为房室分离，若P波数目多于QRS波群数目，心室率<45 次/min，说明为完全性房室阻滞；若心室率快于心房率，或心室率>60～70 次/min，则可能为干扰性房室分离。房室分离时，在匀齐的RR间期中有提早出现的QRS波群，其PR间期>0.12 s，提示其为心室夺获。在PR间期恒定的心搏中，若有个别的QRS波群提早出现(过早搏动)或延迟出现(逸搏)，PR间期<0.12 s或明显短于其他心搏，说明该心搏的P波与QRS波群无传导关系，系房室结干扰现象。房室分离若呈短暂性或时隐时现，多为干扰性，而非房室阻滞所致。

2.4 确定提早或延迟出现心搏的性质和起源

2.4.1 提早出现的心搏 提早出现的心搏多为过早搏动，少见的为并行心律、反复心搏和心室夺获。提早出现的P′波多为房性早搏、交界性早搏。房性早搏的P′波多呈直立型，但与窦性P波不同，可与其前心搏的ST段或T波重叠，应注意识别。房性早搏PR间期多延长，室内传导正常或呈室内差异性传导，有时房早的P′波之后不继以QRS波群，称为未下传的房早。交界性早搏的P′波均呈逆行性，位于QRS波群之前或后。偶尔、提早出现的逆行性P′波为心房反复心搏，多系PR间期延长的窦性心搏或房性心搏所产生。房性并行心律、交界性并行心律可表现为提早出现的直立型P′波或逆行性P波，但较少见。

交界性早搏QRS时限、形态多呈正常，可伴有或不伴有逆行性P′波。室性早搏QRS波群多呈宽大畸形(分支型室性早搏QRS时限可≤0.12 s)，有时可见逆行性P′波位于QRS波群之后。提早出现的心搏还可能为反复心搏(图4)，常表现为两个QRS波群之间夹以逆行性P′波。在不完全性房室分离时，提早出现的心搏可能为心室夺获。少见的情况下，提早出现的QRS波群为交界性或室性并行心律。

2.4.2 延迟出现(长间歇之后)的心搏 延迟出现的心搏几乎均为逸搏或逸搏心律。交界性逸搏QRS波时限、形态通常正常，而室性逸搏QRS波群则呈宽大畸形。逸搏或逸搏心律均系被动性异位心律，应进一步明确其原发性心律失常，如明显的窦性心动过缓和不齐、窦性停搏、窦房阻滞和房室阻滞。交界性或室性逸搏(逸搏心律)(图5)的P′波均为逆行型，如在逸搏之前见到窦性P波，说明窦性P波与逸搏无传导关系。完全性房室阻滞时，分析逸搏心律的频率和QRS波的时限及形态，对选择治疗措施和判断预后均有很大价值。

图5 交界区逸搏心律

临床工作中容易出现P波改变的心电图特征，我们需要仔细识别P(P′)波波形，根据其节律和频率以及图形特点，联合QRS-T波群综合分析，以提高临床心电图诊断的正确率，降低误诊和漏诊率[3-5]。

[1] 张文博，尹兆燦，刘传木.心电图精粹[M].北京:科学技术文献出版社，1995：54-69.

[2] 林为，华泽惠，汪师贞，等.实用心电图诊断及图谱[M].兰州:甘肃科学技术出版社，1989：63-64，131-132.

[3] 包丽芳，潘轶斌.QRS波群形态多变的房性心动过速1例[J].心电图杂志：电子版，2015，4(3)：168-169.

[4] 方丕华，张澍.心律失常规范化防治——从指南到实践[M].北京: 北京大学医学出版社，2016：341-346.

[5] 卢喜烈.现代动态心电图诊断学[M]. 北京：人民军医出版社，1995：170-172.

ECG analysis of P wave changes easily ignored or misdiagnosed clinically

MaZhi-yan1,FanPing2

1. Department of Electrocardiogram, Midong District People’s Hospital, Urumqi Xinjiang 830000; 2. Department of Cardiac Function, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830054, China)

In ECG analysis, clinicians usually focus on the change of Q wave, QRS complex and ST-T segment, often ignoring P wave changes. In fact, the change of P wave can provide important clues for clinical diagnosis, especially for the diagnosis of arrhythmia. This article collects some P wave changes which are easily missed for ignorance or misdiagnosed for confusion in clinical practice. By analyzing and discussing on those ECG characteristics, it aims to provide reference of ECG diagnosis for clinicians and draw their attention to P wave changes.

changes of P wave; misdiagnosis; electrocardiogram

830000 新疆 乌鲁木齐，米东区人民医院心电图室(马志艳)；830054 新疆 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院心功能科(范平)

马志艳，主治医师，主要从事无创心电信息学研究。

范平，E-mail：xjarrhyvip@163.com

R541.7

A

2095-9354(2016)06-0428-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.011