腺样体切除联合耳内镜下鼓膜置管或鼓膜穿刺治疗儿童分泌性中耳炎的疗效比较

刘 丹 吴曙辉 万 浪岑瑞祥 王桃娇

(湖北省黄石市中心医院 湖北理工学院附属医院耳鼻喉科，黄石 435000)

①(上海市宝山区中西医结合医院耳鼻喉科，上海 201999)

·临床研究·

腺样体切除联合耳内镜下鼓膜置管或鼓膜穿刺治疗儿童分泌性中耳炎的疗效比较

刘 丹 吴曙辉①万 浪*岑瑞祥 王桃娇

(湖北省黄石市中心医院 湖北理工学院附属医院耳鼻喉科，黄石 435000)

目的 探讨腺样体切除联合耳内镜下鼓膜置管或鼓膜穿刺治疗儿童分泌性中耳炎的临床效果。 方法 选取我院2012年1月～2014年1月62例药物保守治疗无效的儿童分泌性中耳炎，根据随机数字法分为观察组和对照组，各31例(观察组45耳，对照组49耳)，观察组采用腺样体切除术及耳内镜下鼓膜置管术治疗，对照组采用腺样体切除术及耳内镜下鼓膜穿刺术治疗。术后根据临床表现、纯音听阈测定、声导抗测试结果综合判断疗效，纯音听阈提高10 dB HL以上、鼓室导抗图为A型或C型为有效。 结果 2组随访时间分别为(42.3±12.7)周、(40.6±13.1)周(t=0.518，P=0.605)。与对照组相比，观察组有效率高[86.7%(39/45) vs. 69.4%(34/49)，χ2=4.037，P=0.045]，术后并发症少[8.9%(4/45) vs. 28.6%(14/49),χ2=5.870，P=0.015]，复发率低[2.2%(1/45) vs. 16.3%(8/49),χ2=3.884，P=0.049]。 结论 腺样体切除联合耳内镜下鼓膜置管治疗儿童分泌性中耳炎，视野清晰，创伤小，恢复快，值得推广应用。

内镜； 分泌性中耳炎； 儿童； 鼓膜置管； 腺样体切除术

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以鼓室积液和听力下降为特征的中耳非化脓性炎症[1]，严重者会引起失聪[2]，儿童多见，直接影响儿童的语言发育，影响其以后生活质量及心理健康。早期一般采用药物治疗，保守治疗无效时采用手术治疗。为探讨腺样体切除联合耳内镜下鼓膜置管或穿刺治疗儿童分泌性中耳炎的疗效，本研究选择2012年1月～2014年1月62例分泌性中耳炎患儿随机分组分别施行上述2种手术，并随访3～12个月，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会审批(2012-ky-001)。入选条件：①年龄5～14岁；②经鼓气电耳镜检查和声导抗检查确诊为分泌性中耳炎，纯音听力测试0.3～5.0 kHz时，患耳气导听阈平均值为35～65 dB，鼓室导抗图呈B或C型曲线[3]；③鼻咽部影像学检查示腺样体肥大。分泌性中耳炎的诊断标准[4]：①耳镜检查鼓膜内陷，色泽浅粉或暗红，部分患者有鼓膜向外隆凸或可见液平面和(或)气泡。鼓气耳镜下鼓膜活动度消失；②声导抗测试呈B或C型曲线；③纯音听力测试异常。腺样体肥大以Parikh等[5]建议纤维鼻咽镜下腺样体占据鼻咽部体积的大小程度分度：0度，无腺样体组织；1度，1%～25%；2度，26%～50%；3度，51%～75%；4度，76%～100%。

入选患儿的家长在知情同意下签署相关的协议，自愿接受治疗并参与本次研究。应用随机数字表法将分泌性中耳炎患儿分为2组，观察组行腺样体切除及耳内镜下鼓膜置管术，对照组行腺样体切除及耳内镜下鼓膜穿刺术，各31例。2组一般资料见表1，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组一般资料比较(n=31)

1.2 治疗方法

所有术者为同一人。气管插管全身麻醉，经口用电动切割器行腺样体切除术，置Davis开口器暴露口咽腔，再用70°鼻内镜从口腔进入，在显示器下充分显露后鼻孔、鼻咽的顶壁及侧壁，咽鼓管圆枕及管口。利用电动切割器和同步吸引将腺样体组织吸割切除并吸除，对咽鼓管圆枕周围腺样体组织尽量切除干净，避免损伤咽鼓管咽口、双侧圆枕及咽隐窝，以免造成瘢痕狭窄。腺样体切除后同时行双耳鼓膜置管或穿刺。

观察组：耳内镜下用鼓膜切开刀于鼓膜前下象限以弧状或放射状切开，以微型吸引器吸除鼓室积液并排除干净。若积液为胶状或黏稠状，用地塞米松溶液5 mg冲洗，吸引器吸出鼓室内积液。置入哑铃形鼓膜通气管，确保其卡在鼓膜切口边缘[6]。一般3～6个月后通气管自行脱出，不脱出者6个月时取出。

对照组：耳内镜下用1 ml注射器连接短斜面7号穿刺针，于鼓膜前下象限行鼓膜穿刺，并以微型吸引器吸除鼓室积液。若积液为胶状或黏稠状，可在原穿刺孔的后上方再做一穿刺孔，缓慢注入地塞米松溶液5 mg冲洗，吸引器吸出鼓室内积液。术毕用消毒棉球封堵外耳道口预防感染[7]。术后1周内每天更换外耳道口棉球，1周后取出。

2组术后均常规应用头孢克洛干混悬剂(每日20 mg/kg，每8小时一次)1周预防感染。术后1个月内每周复查一次，观察通气管位置，检查通气管是否阻塞、移位或脱落，有无分泌物等；1个月后每月复查一次，行耳内镜检查、纯音听力测试及声导抗检查，了解听阈和鼓膜恢复情况。

1.3 疗效评定标准

主要参照文献[8]标准。①治愈：听力恢复，无耳闭，鼓膜恢复正常,鼓室导抗图为A型；②有效：临床症状减轻，纯音听阈提高10 dB HL以上，鼓膜稍内陷，鼓室导抗图为C型；③无效：仍时有耳闭，听力改善不明显，鼓室导抗检查与治疗前相比无变化。总有效率=[(治愈+有效)/总例数]×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组、对照组随访时间分别为(42.3±12.7)周、(40.6±13.1)周(t=0.518，P=0.605)，结果见表1。观察组、对照组的治疗总有效率分别为86.7%(39/45)、69.4%(34/49)(χ2=4.037，P=0.045)，并发症发生率分别为8.9%(4/45)、28.6%(14/49)(χ2=5.870，P=0.015)，复发率分别为2.2%(1/45)、16.3%(8/49)(χ2=3.884，P=0.049)，观察组均优于对照组。

表2 2组疗效和并发症[n(%)]

3 讨论

分泌性中耳炎是一种炎症表现，可引起鼓室积液、听力下降及传导性耳聋等症状，是儿童的常见病及多发病[9]，分泌性中耳炎的病因目前不清，其中较为主要的假说包括咽鼓管功能障碍、腺样体肥大及免疫反应等[10,11]。咽鼓管由于各种原因出现通气功能障碍时，中耳的气体被黏膜吸收，中耳出现负压从而使中耳黏膜的静脉扩张，通透性增加，黏膜水肿、渗出，导致中耳积液[12]。腺样体是咽淋巴内环的重要组成部分，是一种免疫器官，出生后即存在，随着年龄的增长逐渐萎缩[13]。腺样体、鼻咽部位或其邻近部位等的炎症刺激作用会使腺样体增生肥大[14]。腺样体肥大是少年儿童的常见病，多发病，文献报道发生率达9.9%～29.2%[15]，临床上一般认为分泌性中耳炎是腺样体肥大的常见并发症之一，两者关系极为密切[16]。分泌性中耳炎患者中耳积液的产生，多是由于腺样体肥大细胞增多，引发炎症介质增多，导致局部炎症反应增强，进而引起咽鼓管的生理功能紊乱，导致中耳积液[17]。分泌性中耳炎治疗的关键是使阻塞的咽鼓管重新开放，恢复中耳内、外气压的平衡[18]。耳内镜下鼓膜置管和鼓膜穿刺是目前治疗慢性分泌性中耳炎的主要手段[19]。2015年谷丽等[20]的调查结果表明，儿童分泌性中耳炎行鼓膜置管后患儿生活质量得到了显著提高，其中尤以听力下降方面改善较为显著。鼓膜置管术能够保证患者长时间的鼓室内外气压平衡，同时还有助于促进咽鼓管功能恢复[21]。

本研究采用耳内镜下行鼓膜置管和鼓膜穿刺联合腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎，比较两者的临床疗效，结果显示置管组有效率、并发症发生率、复发率均优于穿刺组。除术后感染，鼓膜置管最常见的并发症为鼓膜穿孔不愈合，分析原因可能与置管类型、切口位置、置管时间和患者体质有很大关系[22]。

对于反复发作的分泌性中耳炎可行鼓膜置管或穿刺术。2012年《韩国临床实践指南：儿童中耳炎》中指出[23]：对于分泌性中耳炎患儿，鼓膜置管是首选的初始程序。本人认为如药物治疗超过3个月，听力无改善或未恢复到正常，可选择行鼓膜置管或穿刺术。由于腺样体肥大在分泌性中耳炎病因学中的重要作用，腺样体切除已成为治疗儿童分泌性中耳炎的重要方法之一[24]。腺样体切除联合耳内镜下鼓膜置管或穿刺术，可利用一次全身麻醉完成手术，且达到理想的临床疗效。手术中鼓膜切口大小宜适中，切口不宜接近鼓膜脐部或鼓环。腺样体切除时充分暴露口咽腔，在显示器下充分显露后鼻孔、鼻咽的顶壁及侧壁，咽鼓管圆枕及管口，从而避免损伤咽鼓管咽口、双侧圆枕及咽隐窝，以免造成瘢痕狭窄。本研究采用经口内镜下腺样体切除术，可避免损伤咽鼓管咽口，减少鼻腔粘连的机会，减少因瘢痕引起的术后开放性鼻音[25]。

分泌性中耳炎会损害儿童的听力，影响言语功能的发育。婴幼儿患中耳炎很可能会给患儿造成终身的影响，直接影响听力，因此应当早期诊断，积极治疗，缩短病程[26]。应用耳内镜下鼓膜置管联合腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎，视野清晰，创伤小，恢复快，可有效提高临床疗效，且安全性高，值得在临床中推广应用。

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(修回日期：2015-09-30)

(责任编辑：王惠群)

Adenoidectomy Combined with Ear Endoscopic Tympanostomy Tube Placement Versus Tympanocentesis for Secretory Otitis Media in Children

LiuDan*,WuShuhui,WanLang*,etal.

*DepartmentofOtolaryngology,HuangshiCentralHospital,Huangshi435000,China

Correspondingauthor:WanLang,E-mail: 1650149078@qq.com

Objective To compare the clinical effect of adenoidectomy combined with ear endoscopic tympanostomy tube placement or tympanocentesis for secretory otitis media in children. Methods A total of 62 cases of chronic secretory otitis media with failed conservative treatment were selected in our hospital from January 2012 to January 2014. They were randomly divided into either observation group or control group, with 31 cases in each group (45 ears in the observation group and 49 ears in the control group). The observation group was treated with tympanostomy tube placement, while the control group was treated with tympanocentesis. The curative effects were juded by clinical features and results of pure tone audiometry testing and acoustic immitance. The effectiveness was defined as pure tone hearing threshold increased by more than 10 dB HL and tympanum admittance in type A or C. Results The two groups were followed up for (42.3±12.7) weeks and (40.6±13.1) weeks respectively (t=0.518,P=0.605). The effective rate in the observation group was higher than that in the control group [86.7% (39/45) vs. 69.4% (34/49),χ2=4.037,P=0.045]. The complications in the observation group were fewer than that in the control group [8.9% (4/45) vs. 28.6% (14/49),χ2=5.870,P=0.015]. The recurrence rate was lower in the observation group than in the control group [2.2% (1/45) vs. 16.3% (8/49),χ2=3.884,P=0.049]. Conclusions Adenoidectomy combined with ear endoscopic tympanostomy tube insertion not only has a clear operation vision，but also has advantages of less trauma and better postoperative recovery. It is worthy of clinical application.

Endoscopy; Secretory otitis media; Child; Tympanostomy tube placement; Adenoidectomy

①(上海市宝山区中西医结合医院耳鼻喉科，上海 201999)

A

1009-6604(2016)01-0061-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.017

2015-04-10)

*通讯作者，E-mail：1650149078@qq.com