腹腔镜与开腹子宫阔韧带肌瘤剔除术的比较

石丽萍许学岚 王春平 周 明 曾秀华 黄晓玲 王丽娜 陈 艳

(深圳市罗湖区人民医院妇二科，深圳 518000)

·临床论著·

腹腔镜与开腹子宫阔韧带肌瘤剔除术的比较

石丽萍*许学岚 王春平 周 明 曾秀华 黄晓玲 王丽娜 陈 艳

(深圳市罗湖区人民医院妇二科，深圳 518000)

目的 探讨腹腔镜阔韧带肌瘤剔除术的临床应用价值。 方法 回顾性分析2008年1月～2014年8月子宫阔韧带肌瘤剔除术95例资料，其中腹腔镜手术50例，开腹手术45例，比较2组手术时间、术中出血量、下床活动及术后住院时间。 结果 腹腔镜组1例中转开腹，其余均成功完成手术。与开腹组相比，腹腔镜组手术时间短[(62.6±10.2)min vs. (81.7±9.7)min,t=-9.302,P=0.000]，出血量少[(73.1±19.0) ml vs. (96.3±13.7) ml,t=-6.742,P=0.000]，下床活动早[(12.2±1.5) h vs. (23.1±1.8) h,t=-31.620,P=0.000]，术后住院时间短[(4.3±1.2) d vs. (6.0±0.8) d,t=-7.879,P=0.000]。 结论 腹腔镜阔韧带肌瘤剔除术安全可行，创伤小、术后恢复时间短，在操作技术熟练的情况下，值得推广应用。

腹腔镜; 阔韧带肌瘤; 手术时间; 回顾性分析

阔韧带肌瘤可分为真、假两种类型，真性阔韧带肌瘤源于子宫圆韧带、周围阔韧带组织及卵巢子宫韧带，不连接子宫；假性阔韧带肌瘤连接子宫体或宫颈侧壁，生长于阔韧带周围，输尿管及子宫血管组织被推至盆腔，是子宫浆膜下肌瘤的一种类型。临床上大多数为假性阔韧带肌瘤。阔韧带肌瘤是女性生殖系统常见的实体良性肿瘤，由于其生长位置特殊，邻近血管及输卵管，传统开腹手术操作相对困难。随着腹腔镜技术的逐渐成熟，在腹腔镜支持下行阔韧带肌瘤剔除术已表现出诸多优势，但阔韧带肌瘤与输尿管子宫动脉距离较近，周围有丰富的淋巴管血管，切除时常用电凝止血，容易对输尿管造成热损伤，术中如何避免出血及输尿管损伤已成为热点问题[1]。我院2008年1月～2014年8月在腹腔镜下行阔韧带肌瘤剔除术50例，根据肌瘤位置避开血管及远离输尿管做不同方向切口，将预防出血及输尿管损伤作为手术成功的关键，与传统开腹手术45例相比，取得满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组95例，自己触及腹部包块10例，尿频3例，月经期延长7例，下腹隐痛2例，无症状体检发现73例。妇科B超检查发现盆腔包块，术前诊断阔韧带肌瘤47例，卵巢肿瘤可能7例，浆膜下肌瘤41例，均通过手术及病理检查确认阔韧带肌瘤。根据患者意愿及经济条件等因素，行腹腔镜下肌瘤剔除术50例(腔镜组)，开腹肌瘤剔除术45例(开腹组)。术前均行常规妇科检查及宫颈病理学检查，排除子宫内膜病变，无手术禁忌证。2组年龄、体重指数、腹部手术史、术前B超提示肿瘤直径无显著差异(表1)，有可比性。

组别年龄(岁)体重指数肌瘤直径(cm)术前诊断阔韧带肌瘤卵巢肿瘤可能浆膜下肌瘤腹部手术史∗腔镜组(n=50)37．2±4．622．32±1．716．32±2．482242413开腹组(n=45)36．9±4．821．89±1．786．19±2．372531714t(χ2)值t=0．311t=1．152t=0．261χ2=1．270χ2=0．304P值0．7570．2520．7950．5300．581

*腔镜组有剖宫产史5例、输卵管切除术史4例、卵巢囊肿剥除术史2例、阑尾切除术史2例；开腹组有剖宫产史4例、输卵管切除术史6例、卵巢囊肿剥除术史3例、阑尾切除术史1例

1.2 方法

腔镜组：气管插管全身麻醉，膀胱截石位，常规消毒铺巾，置举宫器，留置导尿管，头低臀高位30°，气腹针形成CO2气腹，压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐上缘穿刺10 mm trocar置镜，分别于耻骨联合上2横指，左、右麦氏点置5、10、5 mm trocar，镜下确认阔韧带肌瘤位置、大小及周围比邻关系。注射器抽取生理盐水20～100 ml加垂体后叶素，经皮注射于肌瘤周围体部。用无损伤钳提起阔韧带前叶或后叶，于肌瘤表面最凸起近圆韧带及子宫处，切开阔韧带近子宫圆韧带侧，深达瘤体，切口长度约为肌瘤直径的2/3，切口可稍偏大。电凝钩打开肌瘤包膜，分离出包膜与肌瘤之分界，避免损伤输尿管及血管。配合肌瘤抓钳钳夹肌瘤向上提拉，通过腹腔镜冲洗管将生理盐水注入肌瘤与包膜间隙，用剥瘤器逐步分离，旋切器旋切肌瘤取出送病理检查。若遇管状物，切勿轻易切断，防止误伤输尿管。若遇小血管应先电凝，直至肌瘤完全分离。电凝后切断基底部前，确认基底部周围的子宫动脉及输尿管走行，并反复检查有无肌瘤碎屑遗留及活动性出血点。冲洗瘤腔，一般瘤腔无渗血或少量渗血。连续缝合切口边缘的腹膜及瘤腔基底部。

开腹组：连续硬膜外阻滞，平卧位，取平行耻骨联合上2横指的横切口或下腹部脐耻间正中纵行切口手术，注射器抽取生理盐水20～100 ml加垂体后叶素，注射于肌瘤及子宫体部，将肌瘤与包膜分界分离，逐步使用分离钳和剥瘤器分离肌瘤周边组织，冲洗瘤腔，连续缝合切口边缘的腹膜及瘤腔基底部，查瘤腔无渗血，逐层关腹。

1.3 观察指标

从病历中提取手术时间，出血量，术后下床时间(拔除尿管后可适当下地活动)，术后住院时间(切口愈合、体温正常可出院)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 腔镜组和开腹组子宫阔韧带肌瘤手术及术后情况

腔镜组49例顺利完成手术，1例肌瘤直径约10 cm，向下至阴道旁，考虑缝合及止血困难，中转开腹。开腹组均顺利完成手术。2组均无大出血及邻近器官损伤发生。相比于开腹组，腔镜组手术时间短，出血少，下床活动早，术后住院时间短(P<0.05)，见表2。

组别阔韧带肌瘤类型真性假性手术时间(min)出血量(ml)下床时间(h)术后住院时间(d)腔镜组(n=50)64462．6±10．273．1±19．012．2±1．54．3±1．2开腹组(n=45)34281．7±9．796．3±13．723．1±1．86．0±0．8t(χ2)值χ2=0．287t=-9．302t=-6．742t=-31．620t=-7．879P值0．5920．0000．0000．0000．000

2.2 随访

所有患者出院时及术后1个月复查B超，均无输尿管扩张；腔镜组和开腹组出院时检查各有2例盆腔血肿，大小分别约4.1 cm×3.0 cm，3.3 cm×1.9 cm和3.2 cm×3.2 cm， 2.8 cm×3.7 cm，无高热、下腹痛及不规则阴道流血等症状，小便正常，术后1个月复查B超血肿均吸收。腔镜组35例及开腹组30例术后3、6及12个月复查B超无异常，患者无不适。腔镜组10例及开腹组8例随访6个月，B超检查无异常。

3 讨论

子宫阔韧带肌瘤临床较为少见，仅根据妇科影像学检查很难确诊，极易误诊为卵巢肿瘤[2]，约占子宫肌瘤的1.5%～2.0%[3]，阔韧带内有生长丰富的血管，基底部有子宫动脉及输尿管穿行。术中易误伤输尿管和周围血管，致输尿管漏、盆腔血肿及大出血，重者危及生命，故阔韧带肌瘤手术曾为腹腔镜手术慎重操作或禁忌证[4]。

随着腹腔镜技术在临床的广泛应用和术者经验的不断积累，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术有逐渐取代传统开腹手术的趋势[5,6]。由于子宫阔韧带肌瘤属特殊部位的病变，其周围组织疏松，包膜相对较薄，在手术过程中，通过冲水可使手术视野清晰，辨别复杂组织结构，避免损伤输尿管及基底部血管丛，减少并发症的发生。吴丽芳等[7]报道在阔韧带肌瘤剔除术中利用腹腔镜配合水分离技术相比于常规腹腔镜分离技术能够缩短手术时间，术后效果良好。本研究中相比于开腹组，腹腔镜组创伤小，下床活动早，住院时间短。

对我院成功进行腹腔镜阔韧带肌瘤剔除术的临床资料归纳后，我们总结以下几点经验：①注射垂体后叶素稀释液或单纯生理盐水时应将注射部位选为瘤体中心、表面、宫体、子宫膀胱反折腹膜及瘤体靠阔韧带外侧浆膜层，目的是止血、促进肌瘤收缩，推开膀胱及输尿管。②打开肌瘤包膜前明确阔韧带肌瘤的部位、大小、类型，预测输尿管及大血管的位置变异，仔细辨认输尿管的走行，若肌瘤位置较深、较大，可先游离输尿管。避免术中输尿管损伤及出血是手术成功的关键。③选择肌瘤切口位置时，应方便术者分离、剥除肌瘤以及术后切口缝合，避免误伤输尿管及周围血管，以我们的经验，建议选择肌瘤突起近宫体及圆韧带侧，以纵向或弧形切口为主。④包膜与肌瘤分离时，冲水使视野清晰，注重动作轻柔，逐次分离，阔韧带肌瘤周围组织疏松，用拨杆轻轻分离即可。遇到管状物，不轻易切断，检查是否为输尿管，遇到小血管先电凝，减少出血量，直到完全分离肌瘤组织。⑤缝合过程中，注意肌瘤基底部缝合，但注意不要改变输尿管的走行，避免造成损伤。观察瘤腔中若渗血轻微，可不作处理，如瘤腔太大，放置腹腔引流管防止术后血肿形成。创面放置止血贴，必要时留置引流管。

真性阔韧带肌瘤临床上少见，腹腔镜下剔除缺乏临床经验。在特定情况下，腹腔镜下子宫肌瘤手术治疗的原则、适应证和禁忌证应服从开腹子宫肌瘤手术的原则[8]。本研究1例中转开腹，因为肌瘤体积较大，突向阴道内，瘤腔大，空间小，输尿管严重移位，靠近子宫动脉，缝合止血困难，其余49例采用腹腔镜配合水分离技术，成功剔除阔韧带肌瘤。

1 阮 冉.水分离法在腹腔镜阔韧带肌瘤切除术中的应用体会.腹腔镜外科杂志,2014,19(4):310-312.

2 Tamiolakis D,Venizelos J,Karamanidis D,et al.Broad ligament recurrence of ovarian granulosa cell tumour detected by touch imprint cytology.Cytopathology,2003,14(4):226-227.

3 黄绍佩,张庆华.子宫阔韧带肌瘤剔除两种术式治疗效果比较.第四军医大学学报,2009,30(4):384.

4 王丽英,李 斌.较困难的腹腔镜子宫肌瘤剔除术:附142例临床报告.中国微创外科杂志,2009,9(5):456-458.

5 关阿娜.腹腔镜下大阔韧带肌瘤剥除术8例临床分析.中国民康医学,2011,23(7):834-836.

6 杨伟红,程忠平,戴 红,等.腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤挖出术治疗阔韧带肌瘤的临床应用.中国内镜杂志,2009,15(12):1267-1270.

7 吴丽芳,张 甦,万择秋.水分离技术在腹腔镜阔韧带肌瘤剔除术中的应用.中国妇幼保健,2013,28(20):3375-3376.

8 隋 龙.子宫肌瘤的内镜手术治疗.中国微创外科杂志,2007,7(3):201-203.

(修回日期：2015-09-23)

(责任编辑：王惠群)

Comparison Between Laparoscopic and Open Myomectomy for Broad Ligament Myoma

ShiLiping,XuXuelan,WangChunping,etal.

DepartmentofGynecologyWardⅡ,LuohuDistrictPeople’sHospitalofShenzhen,Shenzhen518000,China

Communicationauthor:ShiLiping,E-mail: 1612380227@qq.com

Objective To explore the clinical effects of laparoscopic myomectomy (LM) for broad ligament myoma.Methods A total of 95 patients who received myomectomy for the treatment of broad ligament myoma in our hospital from January 2008 to August 2014 were retrospectively analyzed. Of them, 50 patients were treated with LM (LM group) and 45 patients with open myomectomy (open group). The operation time, bleeding volume during operation, ambulation time and hospitalization time after operation were compared between the two groups. Results The operation was successfully completed in all the patients expect one in the LM group who underwent a conversion to open myomectomy. As compared to the open group, the LM group showed shorter operation time [(62.6±10.2) min vs. (81.7±9.7) min,t=-9.302,P=0.000], less blood loss [(73.1±19.0) ml vs. (96.3±13.7) ml,t=-6.742,P=0.000], earlier ambulation time [(12.2±1.5) h vs. (23.1±1.8) h,t=-31.620,P=0.000] and shorter hospitalization after operation [(4.3±1.2) d vs. (6.0±0.8) d,t=-7.879,P=0.000]. ConclusionLaparoscopic myomectomy for broad ligament myoma is safe and feasible, being worthy of widespread in clinical practice in skilled hands.

Laparoscopy; Broad ligament myoma; Operation time; Retrospective analysis

A

1009-6604(2016)01-0028-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.008

2015-05-21)

*通讯作者，E-mail：1612380227@qq.com