完全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除术治疗中央型肺癌
2017-01-04潘宴青杨如松邵刘政呈
潘宴青 杨如松邵 丰 曹 珲 刘政呈
(东南大学医学院附属南京胸科医院胸外科,南京 210029)
·临床研究·
完全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除术治疗中央型肺癌
潘宴青 杨如松*邵 丰 曹 珲 刘政呈
(东南大学医学院附属南京胸科医院胸外科,南京 210029)
目的 探讨完全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除术的可行性。 方法 2012年2月~2014年7月,对7例肺癌行胸腔镜袖式肺叶切除术,其中6例行右肺上叶切除支气管袖式成形术,1例行左肺上叶切除支气管袖式成形术。均采用“三孔法”完全胸腔镜下行肺叶动脉、静脉、叶间裂切除,并袖式切除支气管。采用连续缝合法,自支气管后壁开始,完全屏视下经主操作孔行支气管端端吻合术。 结果 7例均完成肺叶切除、支气管袖式成形重建及系统性淋巴结清扫,手术时间110~260 min,平均174 min;支气管吻合时间18~76 min,平均45 min。术后无吻合口漏、肺不张、肺部感染等严重并发症,无围手术期死亡。术后病理:鳞癌5例,腺癌1例,类癌1例。7例随访7~34个月,平均19个月,均存活,无刺激性咳嗽、吻合口狭窄等并发症。 结论 全胸腔镜袖式成形肺叶切除术治疗中央型肺癌可行。
胸腔镜肺叶切除术; 支气管袖式成形术; 中央型肺癌
以胸腔镜为代表的微创胸外科技术日趋成熟,但完全胸腔镜袖式成形肺叶切除术由于中央型肺癌的肺门解剖困难,且涉及腔镜下支气管切除重建,手术复杂,目前仅少数医疗中心能常规开展此项技术,相关文献报道不多。我们2012年2月~2014年7月开展7例全胸腔镜下支气管袖式成形肺叶切除术,近期效果较好,现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组7例,男4例,女3例。年龄49~73岁,平均63.4岁。临床症状主要为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛等。结合病史、影像学检查及气管镜检查明确诊断为原发性中央型支气管肺癌(鳞癌5例,腺癌1例,类癌1例)。肿瘤部位:右肺上叶6例,左肺上叶1例。肿瘤大小2.0~4.5 cm,7例一般资料见表1。所有患者均行纤维支气管镜检查,以判断切除范围及评估袖式成形肺叶切除的可能性,2例由于肿瘤阻塞右主支气管导致无法观察右主支气管远端及中间段支气管,进而行CT仿真支气管镜检查,确定中间段支气管右肺中下叶无肿瘤侵犯。
病例选择标准:①肿瘤位于段支气管开口及以上,需要行袖式成形肺叶切除;②腔内型肿瘤并无明显外侵,肿瘤直径5 cm以下;③无明显纵隔肺门淋巴结肿大或钙化者等;④胸膜腔无广泛粘连,适合胸腔镜手术等;⑤心、肺、肝、肾功能无明显异常及其他手术禁忌。
表1 7例一般资料
1.2 方法
1.2.1 右肺上叶切除支气管袖式成形术 本组6例行右肺上叶切除支气管袖式成形术。手术均在胸腔镜下完成,无须撑开肋骨。左侧卧位,右侧腋中线第7肋间长约1.5 cm切口作为观察孔,右腋前线第4肋间长约3cm切口作为主操作孔及标本取出孔,肩胛下角线第9肋间长约1.5 cm切口作为副操作孔。如伴有粘连胸腔镜下分离,解剖肺门,游离出上肺静脉,45 mm内镜血管切割缝合器处理离断;解剖肺动脉,游离出上叶动脉各分支,Hem-o-lok夹两端夹闭后离断。沿肺动脉表面紧贴肺动脉干向第二肺门分离出“隧道”,10号线做牵引,使用60mm内镜直线切割缝合器切开肺裂。游离出右中间干支气管,清扫肺门及第二肺门淋巴结,切断中间段支气管,进一步向右主气管及隆凸方向游离,清除隆凸下、下段气管旁淋巴结,距上叶支气管开口2 cm切断右主支气管。将标本置入橡胶手套中取出,游离下肺韧带,清除食管旁、下肺静脉旁等淋巴结。待支气管切缘快速冰冻切片报告无癌残留后开始吻合,使用3-0聚丙烯线从气管膜部与软骨部交界处开始向两侧作右主支气管与中间干支气管连续端端吻合,先缝合后壁,后缝合前壁,吻合完毕后持续收紧缝线,胸腔内注入少量生理盐水,漫过吻合口,嘱麻醉医师膨肺,气道压力>30 cm H2O时未见明显吻合口漏气,腔镜下打结。
1.2.2 左肺上叶切除支气管袖式成形术 本组1例行左肺上叶切除支气管袖式成形术。右侧卧位,左侧腋中线第7肋间长约1.5 cm切口作为观察孔,左腋前线第4肋间长约3 cm切口作为主操作孔及标本取出孔,肩胛下角线第9肋间长约1.5 cm切口作为副操作孔。解剖肺门,游离出上肺静脉,45 mm内镜血管切割缝合器处理离断;将肺向前方牵拉,自后面暴露并解剖肺动脉,游离出上叶动脉各分支,Hem-o-lok夹两端夹闭后离断。沿肺动脉表面紧贴肺动脉干向第二肺门分离出“隧道”,10号线做牵引,使用60 mm内镜直线切割缝合器切开肺裂。游离出左肺上叶及下叶支气管,由于左肺动脉阻挡,双十号线将左肺动脉自副操作孔向后下方牵引,充分暴露左主及上下叶支气管,清除周围肺门及第二肺门淋巴结。于左主支气管及下叶支气管缝合标记线,平下叶支气管开口切断支气管,提起左肺上叶,进一步向左主支气管游离,清除隆突下及肺门等淋巴结。根据术前纤维支气管镜检查,确定左主支气管离断部位,切开左主支气管,离断左肺上叶,置入橡胶手套中自主操作孔取出。游离下肺韧带,清除食管旁、下肺静脉旁等淋巴结,待支气管切缘快速冰冻切片报告无癌残留后开始吻合,使用3-0聚丙烯线从气管膜部与软骨部交界处开始向两侧分别缝合,行左主支气管与下叶支气管连续端端吻合,吻合完毕后持续收紧缝线的两头,胸腔内注入少量生理盐水,漫过吻合口,嘱麻醉医师膨肺,气道压力>30 cm H2O时未见明显吻合口漏气,腔镜下打结。
2 结果
7例均在完全胸腔镜下完成肺叶切除、支气管袖式成形重建及系统性淋巴结清扫,手术时间110~260 min,平均174 min;支气管吻合时间18~76 min,平均45 min。术中出血50~260 ml;术中清扫淋巴结多于6站,均包含隆突下淋巴结,淋巴结数目17~23枚,平均20枚。术后胸腔引流量200~600 ml,平均304 ml。住院时间7~12 d,平均9.3 d。术后无吻合口漏、肺不张、肺部感染等严重并发症,无围手术期死亡。术后病理鳞癌5例,腺癌1例,类癌1例,术后分期见表2。术后随访7~34个月,平均19个月,均存活,且无刺激性咳嗽、吻合口狭窄等并发症(表2)。
表2 7例术中、术后情况
3 讨论
目前,全胸腔镜手术已成为胸外科常规手术,具有手术创伤小、恢复快、术后近期生活质量好等优点[1~3],尤其对于早期非小细胞肺癌,目前已经成为标准手术方式之一。但完全胸腔镜下支气管袖式成形肺叶切除术国内外仅少量报道[4,5],主要原因在于手术难度较大,与胸腔镜肺叶切除相比,需要实现完全视屏下支气管吻合,要求术者必须具备一定的技术储备[6]。首先,需要有完全胸腔镜下肺叶切除手术技术及经验;其次,还要具有常规开胸手术行支气管袖式成形肺叶切除术的经验;第三,能够熟练掌握胸腔镜下持针缝合及打结等技术。只有具备以上三点,方可成功实施完全胸腔镜下支气管袖式成形肺叶切除术。我们在成熟开展全腔镜肺叶切除的基础上,尝试了数例不使用任何内镜下直线切割缝合器,仅仅使用普通丝线缝扎和结扎处理血管及支气管等胸腔镜肺叶切除术,即“零高值耗材”胸腔镜肺叶切除,锻炼并掌握了腔镜下缝合及打结技术,然后才尝试全腔镜袖式成形肺叶切除手术。需要仔细挑选病例,尽量选择腔内型肿瘤并无明显外侵,直径5 cm以下,无明显纵隔肺门淋巴结肿大或钙化者等。手术的最大难度在于肿瘤外侵和转移淋巴结卡压,肺动脉与上叶支气管之间淋巴结肿大、融合;肿瘤侵犯至管腔外,尤其是中间段支气管管壁外受累等是难以完成全腔镜袖状切除的主要原因。
对于支气管的吻合我们使用连续缝合法,即使用3-0聚丙烯线自气管膜部与软骨部交界处开始向两侧做右主支气管与中间干支气管、左主支气管与左下叶支气管的连续端端吻合,先缝合支气管后壁,再分别向两侧连续缝合,缝针外进外出,连续缝合结束后将线持续提紧,以防止缝线松脱。我们认为连续缝合法的优点如下:①仅用1根缝线连续缝合,可以减少手术中缝线数量,保持吻合口手术野清晰,实现仅在3 cm主操作孔下支气管吻合;②由于不需要反复缝线打结,所以对吻合口的牵拉小,减少吻合口缝线撕脱可能;③由于无须支气管两端靠近打结,两端还可以保持一定距离,尤其是对气管后壁来说,使缝合更加便利;④缝合结束后,将缝线持续均匀收紧,每个缝合点受力均匀,减少吻合口漏气可能;⑤聚丙烯线对吻合口刺激较少,缝合完毕后术中纤维支气管镜检查见吻合口光整平滑,术后患者刺激性咳嗽较少。我们认为手术视野暴露清晰、支气管两端血供良好、残端对合平整及吻合口低张力是支气管袖状切除成形术成功的关键,使用连续缝合法胸腔镜下支气管吻合使手术野清晰,减少缝线数量,减轻吻合口牵拉,更易于掌握。
总之,全胸腔镜支气管袖状成形肺叶切除术在极小的创伤下实现肺叶切除、支气管重建,是微创胸外科迅速发展的体现,且患者术后恢复较快,并发症较少。本组7例近中期效果较好。相信随着技术的不断发展和进步,完全胸腔镜袖式成形肺叶切除术会成为部分中央型肺癌患者可行的治疗选择。
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2 邵文龙,刘伦旭,何建行,等.胸腔镜辅助小切口肺血管-支气管成形术治疗中央型肺癌139例分析.中华外科杂志,2007,45(22):1530-1532.
3 王安生,刘以尧,段贵新,等.肺癌患者完全胸腔镜与开胸肺叶切除术后近期生活质量的比较.中国微创外科杂志,2014,14(5):439-441.
4 Mahtabifard A, Fuller CB. McKenna RJ Jr.Video-assisted thoracic surgery sleeve lobectomy:a case series. Ann Thorac Surg, 2008, 85(2 Suppl): S729-S732.
5 刘鸿程,朱余明,姜格宁,等.全胸腔镜右肺上叶切除支气管袖式成形2例.中华胸心血管外科杂志,2011,27(10):618.
6 Ohata K, Zhang J, Ito S, et al. Thoracoscopic bronchoplasty using continuous sutures in complete monitor view. Ann Thorac Surg, 2014,98(3):1132-1133.
(修回日期:2015-08-19)
(责任编辑:李贺琼)
Complete Video-assisted Thoracoscopic Surgery of Sleeve Lobectomy for Central Type Lung Cancer
PanYanqing,YangRusong,ShaoFeng,etal.
DepartmentofThoracicSurgery,NanjingChestHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversityMedicalCollege,Nanjing210029,China
Correspondingauthor:YangRusong,E-mail:njyrs_md@188.com
Objective To explore the feasibility of video-assisted thoracic surgery (VATS) of sleeve lobectomy.Methods Seven patients underwent VATS of sleeve lobectomy from February 2012 to July 2014, including 6 cases of thoracoscopic right upper sleeve lobectomy and 1 case of thoracoscopic left upper sleeve lobectomy. The VATS was performed with “three port method”. The lobar artery and vein and interlobar fissure were resected and then the sleeve lobectomy was performed. Bronchial anastomosis was conducted under the complete monitor view. Results The sleeve lobectomy with lymph node dissection was completed successfully in all the 7 cases. The operating time was 110-260 min (mean, 174 min), and the bronchus suturing time was 18-76 min (mean, 45 min). There were no serious complications after surgery, such as anastomotic leakage, atelectasis, or pulmonary infection. No peri-operative death happened. Postoperative pathological outcomes showed 5 cases of squamous carcinoma, 1 case of adenocarcinoma, and 1 case of carcinoid. Conclusion Complete VATS of sleeve lobectomy is a feasible option for central type lung cancer.
Thoracoscopic lobectomy; Sleeve lobectomy; Central type lung cancer
A
1009-6604(2016)01-0053-04
10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.015
2015-01-15)
*通讯作者,E-mail: njyrs_md@188.com