钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的自学学习曲线

刘 可 肖春雷马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100083)

·临床研究·

钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的自学学习曲线

刘 可 肖春雷*马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100083)

目的 探讨钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)的手术效率、安全性及学习曲线。方法 回顾性分析2014年6月～2015年6月一位具有500例以上经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)等腔内手术经验的泌尿外科医师采用钬激光前列腺剜除术治疗的第1～45例良性前列腺增生患者临床资料。按时间顺序分为A、B、C三组，每组15例。3组年龄、前列腺体积、前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)差异无显著性(P>0.05)。比较3组手术时间、术后第1天血红蛋白下降值及留置尿管时间。用前列腺体积除以手术时间计算剜除效率。结果 3组手术剜除效率分别为(0.34±0.14)、(0.36±0.16)、(0.49±0.18)ml/min，组间比较有显著差异(F=4.025，P=0.025)，C组较A组及B组剜除效率明显提高(P=0.013、0.028)。3组手术时间、血红蛋白下降值、保留尿管时间、术中输血例数、并发症例数差异无显著性(P>0.05)。手术并发症包括中转TURP 2例，术后发热超过38 ℃ 5例，术后压力性尿失禁4例，膀胱损伤1例，尿道狭窄1例，术后活动性出血1例。HoLEP自学学习曲线为30例。 结论 对于有腔内手术经验的泌尿外科医师，自学HoLEP需经过30例手术实践，可使剜除效率显著提高。在学习曲线早期阶段应选取前列腺体积<60 ml的病例。

前列腺增生； 激光； 前列腺切除术； 学习曲线

钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)是近年良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)手术领域新的热点，具有出血少、腺体去除彻底等优点，有望替代传统的经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)成为BPH手术治疗新的金标准[1～6]。但该术式对技术要求高，初学者掌握难度大，是阻碍其普及的主要原因[7,8]。本研究回顾性分析2014年6月～2015年6月我科一位具有500例以上TURP等腔内手术经验的医师独立开展的第1～45例HoLEP资料，将我科开展HoLEP手术初期的经验及自学学习曲线总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：因下尿路症状就诊，B超提示前列腺增生，增生不明显者术前行尿流动力学检查明确膀胱出口梗阻，前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)升高者术前前列腺穿刺活检除外前列腺癌。按手术日期先后顺序分为A、B、C 3组，每组15例。3组一般资料比较见表1，年龄58～89岁，平均73.6岁；术前PSA值0.41～27.3 μg/L，平均5.83 μg/L；B超评估前列腺体积13～372 ml，平均68.92 ml。其中1例前列腺体积仅13 ml，但尿动力学检查提示膀胱出口梗阻，最大自由尿流率4 ml/s。

表1 3组一般资料比较(n=15)

1.2 方法

组织剜除使用Wolf F24电切镜外鞘、25°尿道镜及激光手架，科医人80 W钬激光及550 μm钬激光光纤；组织粉碎使用Wolf F205°肾镜及Wolf电动组织粉碎器(Morcellator)。连续硬膜外麻醉，截石位。从激光手架工作通道置入钬激光光纤，设置能量2 J、频率40 Hz、功率80 W。先观察双侧输尿管口、精阜、括约肌等解剖标志。然后在精阜两侧纵行切开尿道黏膜，找到腺体与包膜间的无血管层面，从膀胱颈部中叶与侧叶交界处切开至精阜两侧前列腺尖部。分割中叶与两侧叶， 在精阜近端横行切开将两

侧包膜平面相连，将中叶腺体从背侧包膜剥离后推入膀胱。切开右叶尖部腺体与括约肌表面附着的尿道黏膜，将右叶腺体从背侧及侧方包膜大部剥离至接近膀胱颈部，并于侧方沿包膜切开膀胱颈粘膜进入膀胱。沿12点方向纵行切开膀胱颈至前列腺尖部，并分别与尖部两侧尿道黏膜切缘相连。在腹侧分割左右叶腺体，沿腹侧包膜切开膀胱颈黏膜，沿包膜剥离右叶腺体与侧方剥离间隙汇合，再从背侧将右叶腺体与膀胱颈部相连处剥离后离断，将右叶腺体推入膀胱。同法剜除左叶腺体。剥离创面严格止血。再改用肾镜做观察镜，从肾镜工作通道置入组织粉碎器(Morcellator)，将三叶前列腺组织分别粉碎吸出。术后留置F22三腔尿管，手术当日行膀胱持续冲洗，术后第1日晨复查血常规。

1.3 观察指标

包括手术时间、血红蛋白下降值(术后第1日与术前血红蛋白差值)、留置尿管时间及住院时间等临床数据。用术前超声评估前列腺体积除以手术时间计算手术中单位时间内剜除并粉碎吸出的前列腺体积作为剜除效率。

1.4 统计学方法

2 结果

手术时间42～437 min，平均158.9 min；血红蛋白下降0～41 g/L，平均13.8 g/L；留置尿管时间2～14 d，平均5.0 d；住院时间2～12 d，平均5.4 d。术后病理均为良性前列腺增生。3组围术期结果比较见表2。C组剜除效率明显高于A、B组(P=0.013、0.028)，A、B组间无明显差异(P=0.740)。剜除效率显示的学习曲线见图1，HoLEP自学学习曲线为30例。3组手术时间、血红蛋白下降值、保留尿管时间、术中输血例数、并发症例数差异无显著性。5例术后发热超过38 ℃，分别为A组1例,B组2例,C组2例，均静脉用抗生素治疗后缓解。A组2例术中因出血多视野欠清中转TURP，此2例前列腺体积均>60 ml；4例术后出现明显压力性尿失禁，均于3个月内自行缓解。B组1例术中Morcellator损伤膀胱壁，予留置尿管2周后好转；1例术后3个月尿道狭窄，予间断尿道扩张治疗。C组1例术后当日活动性出血，予输血等保守治疗。

表2 3组围术期结果比较(n=15)

剜除效率组间比较：PA-B=0.740，PA-C=0.013，PB-C=0.028

图1 HoLEP的学习曲线

3 讨论

TURP因术中输血率(2.0%～4.8%)及经尿道电切综合征(0～1.1%)发生率均较低，一直是BPH手术治疗的金标准，尤其对于中小体积前列腺疗效肯定[9]。但对于大体积前列腺，其手术难度增加，切除时间延长，各种并发症发生率相应升高。近年，多种经尿道前列腺激光手术及经尿道前列腺剜除手术作为TURP的替代术式应运而生，不断对TURP的金标准地位发起挑战，其中最受关注的当属HoLEP。该术式利用钬激光产生的爆破力，沿前列腺腺体与包膜间的无血管层面进行剜除，可将腺体在几乎无出血的情况下剥离并推入膀胱，再利用组织粉碎器(Morcellator)将腺体粉碎后吸出，手术采用生理盐水做冲洗液，具有术中出血少，不易出现经尿道电切综合征等优点[10]，适用于各种体积前列腺，尤其对于大体积前列腺优势更明显[11]。此外，沿包膜进行的解剖性剜除可将腺体整块(en-bloc)剥离，几乎无腺体残留，因此术后复发率极低，而且更有利于排尿梗阻症状的改善[12,13]。

与掌握其他手术技术相同，从TURP过渡到HoLEP也存在学习曲线[14]。HoLEP的学习曲线多以术中前列腺组织剜除效率作为观察指标。Elzayat等[7]报道，HoLEP学习曲线长，当术者完成600例手术后，仍有技术熟练、改进，使剜除效率进一步提升的空间。此外，HoLEP与TURP相比手术技术更难掌握。多数学者认为，在有经验丰富的医师指导的前提下，仍需约20例的实践才能初步掌握该技术。手术技术难度大被普遍认为是HoLEP最大的缺点，也是制约该术式广泛开展的瓶颈[8]。在临床工作中，我们通常遇到的困难是：HoLEP作为一项新技术尚未得到广泛普及，因此大多数医学中心在学习该技术时缺乏有经验的指导老师，只能通过观摩手术录像等方法自学[15]。这使得学习曲线进一步延长，其中初始阶段的学习曲线可能需增加至50例左右[7,10]。

Kim等[16]报道，不同医学中心的HoLEP学习曲线具有一定相同性和可重复性。我们在与国内其他开展HoLEP手术的同行交流中体会，大家在HoLEP学习曲线的不同阶段所遇到的技术难点也颇为相似，因此我们针对这些难点，结合相关文献做了一些技术优化，包括：①在精阜两侧5、7点快速寻找包膜平面[17]；②仔细寻找尖部腺体与尿道括约肌之间的无血管间隙，并于此处锐性离断尿道黏膜[17]；③术中尽量多保留尖部12点周围尿道黏膜，切割线勿超过精阜远端水平[13]；④于2～4点、8～10点侧方包膜平面弯曲角度小的区域做快速剜除推进，并沿此方向进入膀胱等。通过上述技术优化，剜除效率逐渐提高，大约经过30例手术实践后达到稳定状态，于本组病例观察截止时仍有继续上升趋势。

文献报道HoLEP学习曲线早期常遇到的并发症包括中转TURP、术中输血、尿失禁、包膜穿孔等。随着手术例数的增多，上述情况均会逐渐减少[15]。其中中转TURP常见于早期术者手术经验不足而患者前列腺体积偏大者。我们的经验，当腺体>60 ml时，剜除10～2点区域难度明显加大，早期经常遇到腺体边界不清或腺体边界难以达到的情况，容易切入甚至迷失于腺体中，导致剜除困难，被迫中转TURP。术中输血也多发生于大体积前列腺，剜除创面大，剜除过程中未及时止血，导致创面多点渗血，视野不清，如不能在短时间内将腺体整体剜除，则随着手术时间延长，总失血量增大。因此早期宜选择<60 ml前列腺进行剜除。尿失禁多为剜除过程中对于前列腺尖部尿道黏膜过多使用机械力而非锐性离断，导致括约肌裂伤以及尿道黏膜特别是12点处黏膜保留过少，以及尖部切割时钬激光产生的热损伤所致，术后多为压力性尿失禁，文献报道其发生率为3%～10%[11,18]。随着尖部黏膜的愈合，多可于3个月内自行缓解，可辅以盆底肌训练以及口服M受体阻滞剂加快其恢复。手术经验的增加以及对前列腺尖部特别是12点位置解剖结构认识的加深，有助于减少术后尿失禁的发生率，减轻尿失禁的严重程度，缩短控尿恢复时间[13]。部分患者尤其是前列腺体积偏小者，包膜与腺体间分界不清或局部存在粘连，剥离困难，需用钬激光切开部分腺体锐性剥离，早期经验欠缺，对包膜结构辨认不清，当快速大范围剥离遇到局部粘连时，常剥离至前列腺包膜外[11]。此时常能看到盆腔脂肪组织甚至盆壁肌肉结构，如及时发现，可重新退回至包膜内，以周围包膜结构清晰处为标志，先将周围腺体尽量剥离，将粘连处孤立，再将粘连处锐性切开至重新找到正确平面。此外，亦有因对膀胱颈部结构辨认不清，在剜除中叶时剜至三角区下方，造成三角区穿孔者，在早期应予以注意。小面积穿孔可适当延长尿管留置时间，无需特殊处理[11]。并发症是学习曲线早期必然出现的情况，应严格筛选合适的病例，适当放慢手术速度，尽量减少其发生率及严重程度[14]。我们的经验，当手术例数达到30例后，上述并发症发生率明显下降，此时可在技术熟练的基础上逐渐加快手术速度。

HoLEP技术虽然较难掌握，但在初学阶段也存在一些其他手术技术不具备的优势。如只要腺体大小选择合适，即使初学者也可做到完整剜除，术后梗阻症状改善明确[10]。因为紧贴包膜剥离，初学者可通过放慢手术速度，仔细寻找正确平面，小出血点随时止血，这样就能保持视野清晰并控制总出血量[11]。加之采用生理盐水做冲洗液不易发生经尿道电切综合征，对初学者而言，选择合适的病例，手术安全性高。这就为自学HoLEP技术提供了条件。此外，在自学早期，坚持术前观看自己前次手术录像，寻找不足，有针对性地在下一台手术加以改正，以及多与正在开展HoLEP的同行讨论交流，都是缩短自学学习曲线的有效方法[14,15]。

我们认为，有腔内手术基础的泌尿外科医师自学HoLEP技术，30例手术实践经验可使剜除效率显著提高并有效减少学习曲线相关的并发症，学习曲线早期阶段应选择60 ml以下的中小体积前列腺开展。

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(修回日期：2015-11-30)

(责任编辑：王惠群)

Analysis of Self-taught Learning Curve of Holmium Laser Enucleation of Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia

LiuKe,XiaoChunlei,MaLulin.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:XiaoChunlei,E-mail:xiaochunleixcl@sina.com

Objective To analyze the efficacy, safety, and learning curve of holmium laser enucleation of prostate (HoLEP). Methods From June 2014 to June 2015, there were 45 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia who underwent HoLEP performed by one experienced urologic doctor (having surgical experience of transurethral resection of prostate in more than 500 cases) in our hospital. The patients were divided into three groups: group A (patient 1-15), group B (patient 16-30), and group C (patient 31-45). The patient age, prostate specific antigen (PSA) and prostatic volume evaluated by ultrasound were similar among the 3 groups (P>0.05). Clinical data including operative time, hemoglobin decrease, and catheterization duration were compared among the 3 groups. The efficiency for enucleation was calculated as prostatic volume divided by operation time.Results The average enucleation efficiency of 3 groups was 0.34±0.14, 0.36±0.16, and 0.49±0.18 ml/min, respectively, with a significant difference among the 3 groups (F=4.025,P=0.025). The group C obtained significantly improved efficiency as comparing with the group A and group B (P=0.013 and 0.028, respectively). No significant difference was found in operative time, hemoglobin decrease, catheterization duration, and rate of blood transfusion and complication among the 3 groups (P>0.05). There were several surgery-related complications, including 2 cases of conversion to TURP, 5 cases of postoperative temperature more than 38 ℃, 4 cases of severe stress incontinence, 1 case of bladder mucosal injury by morcellator, 1 case of urethral stricture, and 1 case of postoperative hemorrhage. It took 30 cases to overcome learning curve of HoLEP by self-taught modality. Conclusions For experienced endourologist, HoLEP can be learn by self-taught modality after 30 cases training. Cases with small prostatic volume less than 60 ml should be selected in the early stage of the learning curve.

Prostatic hyperplasia; Laser; Prostatectomy; Learning curve

A

1009-6604(2016)01-0031-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.009

2015-10-06)

*通讯作者，E-mail: xiaochunleixcl@sina.com