改良Miccoli术式与新型开放术式治疗Graves病的比较

张 宇 杨 涛侯东旭 梅 静 高建波

(长沙医学院附属株洲市三三一医院甲状腺、乳腺外科，株洲 412002)

·临床论著·

改良Miccoli术式与新型开放术式治疗Graves病的比较

张 宇 杨 涛*侯东旭 梅 静 高建波

(长沙医学院附属株洲市三三一医院甲状腺、乳腺外科，株洲 412002)

目的 比较改良Miccoli术式与新型开放术式行双侧甲状腺次全切除术治疗Graves病的优缺点。 方法2012年10月～2014年10月我院甲状腺外科收治Graves病151例，按患者意愿行改良Miccoli手术(n=82，A组)或新型开放手术(n=69，B组)。改良Miccoli术式行颈部低衣领3 cm小切口，使用腔镜及超声刀完成；新型开放术式行常规甲状腺手术切口，使用常规手术器械及超声刀完成。比较2组切口长度、出血量、手术时间、并发症、术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、术后住院时间、住院费用、治疗效果、病人对切口满意度调查评分。 结果 151例Graves病均顺利完成双侧甲状腺次全切除术。与B组相比，A组切口短[(3.08±0.10)cm vs. (8.05±0.84)cm,t=-52.826，P=0.000]，出血少[(42.3±10.1)ml vs. (82.0±15.9)ml,t=-18.627,P=0.000]，2组手术时间差异无显著性[(84.4±6.7)min vs. (83.0±8.9)min,t=1.128,P=0.261]。A组术后24 h VAS疼痛评分低[(1.8±0.6)分 vs. (2.7±0.6)分,t=-8.401,P=0.000]，术后住院时间短[(3.9±1.0)d vs.(4.8±0.7)d,t=-6.627，P=0.000]，但住院费用高[(8894.8±269.2)元 vs.(7278.9±150.0)元,t=44.371，P=0.000]。2组均无甲状腺危象、永久性声嘶及肢体抽搐等严重并发症。A组并发症发生率(0/82)明显低于B组[5.8%(4/69)](P=0.042)。随访3～6个月，2组各有1例轻症复发(χ2=0.000，P=1.000)，甲状腺功能减退A组11例，B组8例(χ2=0.113，P=0.737)。切口美观满意度调查评分A组(8.1±0.8)高于B组(6.7±1.3)(t=8.188，P=0.000)。 结论 改良Miccoli术式与新型开放术式行双侧甲状腺次全切除治疗Graves病的手术时间、治疗效果无明显差异，均能达到治疗目的。同样使用超声刀的情况下，改良Miccoli术式安全性、微创性及切口美观效果优于新型开放术式。新型开放术式不使用腔镜，节省了手术费用。

改良Miccoli术式； 新型开放术式； Graves病

Graves病即毒性弥漫性甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病，临床表现多为高代谢症同时有甲状腺肿大[1]。行双侧甲状腺次全切除术是治疗Graves病的主要方法之一。随着微创外科技术在甲状腺手术中的应用，越来越多的患者选择创伤更小、切口更美观的改良Miccoli术式；另一方面，传统的开放术式也逐渐被使用超声刀的新型开放术式所替代[2]。两种术式虽然都使用超声刀，但在手术结果上又有较大差异。为比较两种术式的优缺点，2012年10月～2014年10月我们将甲状腺外科收治的Graves病患者按自愿原则行改良Miccoli术式或新型开放术式，对2组的安全性、微创性、切口美观效果及治疗效果进行对比分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：基础代谢率(basal metabolism rate，BMR)>30%，中度及以上甲状腺功能亢进，符合手术适应证，有手术意愿；排除处于青春期的青少年及患有严重器质性疾病不能耐受手术者；甲状腺彩超排除可能有甲状腺恶性肿瘤者。

151例Graves病患者自主选择手术方式，A组(改良Miccoli术式)82例，B组(新型开放术式)69例，2组性别、年龄、甲状腺肿大程度、基础代谢率、促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)比较无统计学差异，有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

A组：改良Miccoli术式；B组：新型开放术式

正常值：TSH 0.27～4.2 mIU/L；FT3 3.85～6.8 pmol/L；FT4 11.0～22.0 pmol/L

1.2 方法

1.2.1 术前准备 口服卢戈氏碘术前准备15 d，必要时在术前5 d加服普萘洛尔，使脉搏<90次/min、BMR<+20%、腺体缩小变硬。

1.2.2 手术器械 A组使用德国Storz腹腔镜系统5 mm的30°广角硬镜，德国Storz公司Miccoli手术器械，美国强生公司5 mm剪式短柄弯头超声刀，抽吸剥离匙，悬吊拉钩，部分甲状腺常规手术器械。B组使用强生5 mm剪式短柄弯头超声刀、甲状腺常规手术器械。

1.2.3 手术方法

A组改良Miccoli术式：全麻，常规甲状腺手术体位。胸骨切迹上1 cm处3 cm横切口，颈阔肌后方适当游离皮瓣，切开颈白线，保护皮肤。悬吊拉钩垂直向上牵引皮瓣建立无气腔室，置入5 mm腔镜，超声刀加剥离匙游离甲状腺，沿甲状腺峡部与甲状腺两侧叶固有分界线自下而上切除峡部及锥体叶，剥离匙挑起悬韧带离断，凝闭甲状腺上动脉前支。调整悬吊拉钩及侧方拉钩暴露上极，钳夹甲状腺上极向下牵引，超声刀凝闭离断上极血管。抽吸剥离器分离腺叶外侧中静脉主干并予超声刀凝闭切断。剥离器挑起甲状腺下极，腔镜下清晰辨别甲状旁腺及下极血管分支，紧贴腺体凝闭切断血管。设定预计切线：内侧为平气管前水平，外侧为甲状腺中静脉主干水平，上极为Berry韧带外侧平面，下极为下旁腺前方。自下而上切除90%～95%腺叶，保留腺叶后背膜0.5 cm组织薄片。切除过程中注意内外翻转腺体，确认预计切线准确及残腺后背膜完整。一侧腺叶取出后调整悬吊拉钩及侧方拉钩，同法切除对侧腺叶。清洗残腺腔后，腔镜下全面检查各血管断端及术野，置橡皮膜引流，自切口引出，逐层关闭切口，皮内缝合皮肤。

B组新型开放术式：全麻，胸骨切迹上3 cm皮纹切口8～10 cm，Ⅲ度肿大的腺体需离断颈前肌群，甲状腺拉钩暴露腺体。游离、切除腺体，预先处理血管均使用超声刀，除意外发生的凶猛出血外无须结扎及缝扎止血，切除方法及保留残腺量标准与A组相同。

1.2.4 观察与随访 ①切口长度：切口缝合完毕后以钢尺测量。②术中出血量：采用负压吸引及纱布擦拭出血，出血量由手术者根据上述两项累计估算[3]。③手术时间：切开皮肤至切口缝合完毕的时间。④疼痛评分：术后24小时进行疼痛评估，采用视觉模拟评分(visual analog scores，VAS)[4]。⑤住院费用：包括术前检查、麻醉、手术、药品、床位、护理等各项费用。⑥术后住院时间：以患者恢复正常饮食、吞咽无明显疼痛、切口愈合为出院标准。⑦手术并发症。⑧治疗效果：3～6个月后复查FT3、FT4是否正常，是否存在复发或甲状腺功能减退。⑨病人对切口满意度：术后3～6个月采用5级评分法[5]进行瘢痕美观满意度调查，以问卷调查表形式进行，包括非常满意10分、满意8分、一般6分、不满意4分、很不满意2分。

2 结果

见表2。2组151例Graves病均顺利完成双侧甲状腺次全切除术，A组切口长度、出血量优于B组(P<0.05)，2组手术时间差异无显著性(P>0.05)。术后病理均证实为Graves病。A组术后24小时VAS疼痛评分、术后住院时间优于B组(P<0.05)；住院费用A组高于B组(P<0.05)。2组均无甲状腺危象、永久性声嘶及肢体抽搐等严重并发症。B组发生一过性声嘶1例、肢体麻木2例、呛咳1例，均经治疗后恢复，A组无并发症(P<0.05)。随访3～6个月，2组各有1例轻症复发(FT3分别为11.18和12.25 pmol/L)，均为年龄<25岁患者；无症状甲状腺功能减退(甲减)A组11例，B组8例，复发率及甲减发生率差异无显著性(P>0.05)，切口美观满意度调查评分A组优于B组(P<0.05)。

表2 2组结果比较

A组：改良Miccoli术式；B组：新型开放术式

*Fisher’s Exact Test

3 讨论

甲状腺是人体血运最丰富的器官之一，其腺体表面密布着一层血管网，而甲状旁腺、喉返神经等重要组织均紧贴着腺体。游离甲状腺需在白色网络样疏松的真假被膜间隙进行，任何细小的出血均有可能将这一间隙红染，造成解剖不清晰，影响甲状旁腺及喉返神经的辨识度。而超声刀确切的凝切止血效果[2,6]能最大限度减少甚至消除出血红染的情况，从而使手术的精细程度大大提高；另一方面，超声刀的工作原理是将电能转化为机械能，并产生高频振动，使组织蛋白变性凝固离断，其工作温度不超过80 ℃，热辐射损伤范围小[7]。因此，超声刀的使用是甲状腺手术向精细化、微创化发展的必然趋势。

2组术式比较结果表明：改良Miccoli术式限定和规范手术切口长度为3 cm，无需离断颈前肌群，手术入路创伤更小。虽然2组均使用超声刀，然而在甲状腺手术的精细程度上，新型开放术式仍然无法与腔镜下手术相比。腔镜下放大4～6倍视野能显微分辨细小的血管、神经甚至旁腺的血供，此时使用超声刀针对性地预先处理可避免组织间隙出血，甚至可做到视野内完全无血，同时做到准确辨识与保护喉返、喉上神经与甲状旁腺；而新型开放术式虽然也使用超声刀等能量器械，但由于不使用腔镜，在游离、切割腺体时做不到精确辨识、预先处理，在面对血运丰富、充血肿大的Graves病腺体时，会有意外出血[8]的情况，而出血导致术野不清后止血更盲目，不恰当地使用超声刀往往引起更凶猛的出血，或者导致能量器械副损伤，引起并发症。因此，在微创性和安全性上，改良Miccoli术式明显优于新型开放术式。

在面对Ⅲ度肿大的Graves病腺体时，改良Miccoli术式的难点在于腔镜器械如何越过充血肥厚的腺体到达上极建立临时性的操作空间[9]并离断上极血供，否则在切割腺体时极易造成不可控制的出血。我们的方法是首先切除肥厚的峡部和锥体叶，这样就可向内翻转腺体处理上极的外侧面及背面，将上极的前内面、外后面分成两次临时建腔，分别处理上动脉前支、外侧支及后支；新型开放术式因不受切口的限制，在离断颈前肌后可获得较大的操作空间，处理上极时较改良Miccoli术式更容易。

在手术时间上2组相差不大，改良Miccoli术式花费较多的时间在建立无气腔室、手术空间，维护镜头上；而新型开放术式因切口更长，开关缝合切口，切割腺体时止血花费更多的时间。

由于手术中创伤更小，改良Miccoli术式术后疼痛程度更轻微，术后恢复更快；但改良Miccoli术式因为使用腔镜设备，手术费用更高。

随访结果表明：2组均能达到治疗Graves病的目的。由于设计了相同的预计切线，切除量标准一致，因而复发率和无症状甲减率均无显著差异。为避免Graves病复发，适当过矫甲状腺功能是必要的，即便如此，仍然出现了复发的情况，这也是因为甲状腺腺体本身血供丰富，甲状腺有较强的再生能力。在完成甲状腺的次全切除后，常规探查残腺薄片的厚度、宽度，必要时适当以超声刀补切是十分必要的。

改良Miccoli术式由于切口微小，并且位置较低，切口隐蔽，美观度明显优于新型开放术式，但因切口狭小，器械在唯一的切口频繁进出很容易损伤切口皮肤，能量器械也容易造成切口皮缘的灼伤影响切口美观。我们将切口保护巾缝合至切口皮下，有效保护皮肤，避免皮肤损伤。

1 唐中华,李允山，主编.现代乳腺甲状腺外科学.长沙：湖南科学技术出版社，2011.352-353.

2 胡 韬.超声刀与传统术式在开放甲状腺手术中的对比研究.现代诊断与治疗，2013,24(3)：503-504.

3 姚宏伟，修典荣，王立新，等.完全腔镜、腔镜辅助以及常规开放甲状腺切除术的对比研究：前瞻性、非随机、对照研究.中国微创外科杂志，2010,10(5)：415-419.

4 Miccoli P，Berti P，Materazzi G，et al．Minimally invasive video assisted thyroidectomy：five years experience．J Am Coil Surg，2004，199(8)：243-248．

5 Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al．Are there significant benefits of min imally invasive endoscopic thyroidectomy．World J Surg，2004，28(11)：1075-1078．

6 周余人.甲状腺开放手术中运用超声刀的临床分析.中国基层医药，2013,20(16)：2469-2471.

7 Calo PG，Pisano G，Medas F，et al.The use of the harmonic scalpel in thyroid surgery.Our experience.Ann Ital Chir，2012，83(1)：7-12.

8 刘 嘉，陈 光，董 愫，等.改良Miccoli术式微创甲状腺手术902例.中华普通外科杂志，2012,27(3)：248-249.

9 杨 涛，张 宇，侯东旭，等.改良Miccoli术式行双侧甲状腺次全切除术治疗Graves病的探讨.中华内分泌外科杂志，2013,7(4)：336-337.

(修回日期：2015-10-02)

(责任编辑：王惠群)

Comparison Between Improved Miccoli Procedure and Novel Open Surgery for Graves’ Disease

ZhangYu,YangTao,HouDongxu,etal.

DepartmentofThyroidandBreastSurgery,No. 331HospitalofZhuzhou,Zhuzhou412002,China

Correspondingauthor:YangTao,E-mail: 14189091@qq.com

Objective To compare advantages and disadvantages between improved Miccoli procedure and novel open surgery of thyroid bilateral subtotal resection for Graves’ disease. Methods A total of 151 patients with Graves’ disease were admitted in our hospital between October 2012 and October 2014. According to patients’ willingness, they were given either improved Miccoli procedure (A group,n=82) or novel open surgical procedure (B group,n=69). The improved Miccoli procedure was carried out through a low neck collar 3-cm small incision, by using of endoscopic and ultrasonic knife. The novel open surgery was performed via a conventional thyroid surgery incision, by using of conventional surgical instruments and ultrasonic knife. Comparative analyses on incision length, blood loss, operative time, complications, postoperative pain, hospitalization time, cost of hospitalization, treatment outcomes, and patient satisfaction with the surgical incision were made between the two groups. Results The surgery was successfully operated in all the 151 cases. As compared to the B group, the A group had shorter incision length [(3.08±0.10) cm vs. (8.05±0.84) cm,t=-52.826,P=0.000] and less blood loss [(42.3±10.1) ml vs. (82.0±15.9) ml,t=-18.627,P=0.000]. No significant difference was seen in operative time between the A group and the B group [(84.4±6.7) min vs. (83.0±8.9) min,t=1.128,P=0.261]. Pathological findings showed Graves’ disease in all the cases. The VAS pain score of the A group was lower than the B group [(1.8±0.6) points vs. (2.7±0.6) points,t=-8.401,P=0.000]. The hospitalization time after operation in the A group was significantly less than the B group [(3.9±1.0) d vs. (4.8±0.7) d,t=-6.627,P=0.000]. The cost of hospitalization in the A group was higher than that in the B group [(8894.8±269.2)yuanvs. (7278.9±150.0)yuan,t=44.371,P=0.000]. There were no serious complications such as thyroid crisis, permanent hoarseness, or limbs twitching. The complication rate in the A group was significantly lower than that in the B group [0 (0/82) vs. 5.8% (4/69),P=0.042]. All the patients were followed up for 3-6 months. Each group had one case of relapse of mild symptoms (χ2=0.000,P=1.000). There were 11 cases of hypothyroidism symptoms in the A group, and 8 cases in the B group (χ2=0.113,P=0.737). The patients’ satisfaction with surgical incision score in the A group was higher than that in the B group [(8.1±0.9) points vs. (6.7±1.3) points,t=8.188,P=0.000]. Conclusion Both improved Miccoli procedure and novel open surgery are suitable for thyroid bilateral subtotal resection to treat Graves’ disease. There is no significant difference between the two types in operative time and treatment outcomes. By using the ultrasonic scalpel, the improved Miccoli procedure is superior to novel open surgery in safety, minimal invasion, and cosmetic results. However, the cost of novel open surgery is less because of no requirement of endoscopy.

Improved Miccoli procedure; Novel open surgery; Graves’ disease

A

1009-6604(2016)01-0017-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.005

2015-04-16)

*通讯作者，E-mail：14189091@qq.com