个性化营养干预对新农合腹膜透析患者透析充分性的影响

钱坤 向思云 张春秀 左学志 梁望群 胡向荣

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430000)

·护理管理·

个性化营养干预对新农合腹膜透析患者透析充分性的影响

钱坤 向思云 张春秀 左学志 梁望群 胡向荣

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430000)

目的 个性化营养干预对新农合腹膜透析患者透析充分性的影响。方法选取2014年在我院腹膜透析中心治疗的48例新农合腹膜透析患者作为研究对象。以实施个性化营养干预措施作为干预手段，分别对患者在干预前及干预后12个月的透析充分性及各项生化指标进行比较。结果干预后12个月患者的透析充分性,较干预前比较有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论个性化营养干预可提高新农合腹膜透析患者透析充分性，提高透析质量。

个性化营养干预； 新农合； 腹膜透析； 透析充分性； 护理

Personalized nutrition intervention; New rural cooperative medical; Peritoneal dialysis; Dialysis adequacy; Nursing

腹膜透析(Continuous ambulatoryperitoneal dialysis ,CAPD)具有操作简单,疗效确切,可以在家中进行,尤其适用于我国广大农村的终末期肾脏病患者[1]。随着我国逐步实现农村合作医疗体系的建立,越来越多农村终末期肾脏病患者往往会选择腹透居家透析模式。由于经济因素和没有规范的随访管理，无法实施营养干预，往往导致新农合患者出现透析不充分而引起各种合并症,直接影响到患者的生存时间及生活质量[2]。我院通过对新农合患者进行个性化营养干预，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年在我院腹膜透析中心治疗的48例新农合腹膜透析患者作为研究对象，纳入标准：(1)确诊为CKD -Ⅴ期且稳定进行腹膜透析治疗至少3个月。(2)近一个月以来无腹膜炎史。(3)新农合腹膜透析患者。(4)同意参与本研究，配合专职腹膜透析医生和护士的管理。排除标准：有活动性肝病、恶性肿瘤、严重心力衰竭等疾病。其中，我中心置管45例,转中心患者3例，患者常住地为湖北省38例,湖南省5例,河南省5例。其中，男23例，女25例；年龄21～72岁，平均年龄(53±12.3)岁。腹膜透析时间3～63个月。原发病类型：肾小球肾炎22人，高血压肾病5人，糖尿病肾病5人，梗阻性肾病2人，多囊肾2人，其他原因导致的终末期肾病12人(25%)。文化程度：小学及初中31人，高中9人，大学及以上7人，文盲1人。 患者均采用美国百特公司的乳酸盐透析腹膜透析液进行治疗, 浓度为1.5%与2.5%，每日透析剂量6～8 L。

1.2 方法

1.2.1 干预措施

1.2.1.1 搜集一般资料 了解患者当地饮食习惯，为患者建立个性化营养干预治疗档案。

1.2.1.2 饮食回顾和记录 反映患者每日蛋白质和能量摄入情况的有效办法，患者需要专门培训才能达到饮食回顾和记录的可靠性和精确性的要求[3]。通过病房每周小讲课教会患者规范记录3 d饮食记录方法。在进行培训后每个月随访时上交3 d饮食记录，由专职营养师计算平均每天每公斤体质量的蛋白质(DPI)及热能(DEI)摄入量。

1.2.1.3 膳食指导 营养师根据患者年龄、体质量、劳动强度、饮食习惯和规律及全天热量需求设计个性化营养治疗食谱交予患者，并指导家庭用餐。食谱的制订遵循以下原则：(1)首先，根据计算病人摄入的热能总量=体质量指数(BMI)×123.9 kJ/kg/d，其次患者每日从腹透液中吸收一定的热能，根据我们的经验约20.6 kJ/kg/d，那么实际摄入量=BMI×(123.9 kJ/kg/d～20.6 kJ/kg/d)[4]。各种营养物质占总热量的比例为：蛋白质约占10%，脂肪约占25%，碳水化合物约占65%。(2)国内大型腹透中心研究表明[5]：DOQI制订的蛋白质摄入推荐值1.2 g/(kg·d) 对于中国人的体质可能过高，给予0.8～1.0 g/(kg·d)更为合适，我中心参照此标准实施，尤其注意推荐患者进食生物价较高的优质蛋白质。(3)油脂的用量：推荐每日使用烹调油为20～25 g/d。对于每日总热量摄入不足的患者可适量增加油的使用量，但同时要注意监测患者的血脂情况。(4)水的摄入量：教会患者计算的原则，每日饮水量=500 mL加前24 h尿量加前24 h腹透超滤量，同时应考虑季节变化因素。(5)盐的摄入量：发放盐勺，定量摄入，宣教每日盐摄入量小于3 g,避免食用含钠高的食物。

1.2.2 营养评估方法 营养状况评估：(1)腹透护士评估患者透析方案，体质量及生命体征情况，摄入食物液体量及尿量，各个系统症状体征，有无透析不充分的临床表现。(2)定期检测生化指标包括：总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、尿素氮、肌酐等。(3)营养师评估SGA问卷。

1.2.3 评价透析充分性的评估 (1)人体测量：包括体质量指数(BMI)、心率、血压。(2)生化指标：包括血清白蛋白、血尿素氮、肌酐、血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。(3)透析充分性检查：测定尿尿素、尿肌酐、尿蛋白，留取24 h透出液标本并测定总量；测定透出液尿素氮、肌酐、透析液蛋白，葡萄糖浓度。根据以上结果测定患者每周尿素清除指数以及每周肌酐清除率,以判定是否充分透析，并且通过测定透出液里葡萄糖剩余量可计算得出患者每日葡萄糖的吸收量。(4)饮食回顾和记录

1.2.4 统计学方法 用SPSS 18.0进行统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，配对样本t检验和wilcoxon匹配对符号秩分别用于干预前后符合正态分布的指标及非正态分布指标比较。 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者干预前后一般资料比较 见表1。

指标干预前干预后P体质量/kg56．46±9．6156．83±9．910．849BMI/kg/m221．40±3．1721．57±3．320．803心率/次/min132．26±19．4184．89±14．960．247收缩压/mmHg143．13±19．45132．26±19．410．004舒张压/mmHg89．55±12．2094．45±23．930．660

注：1mmHg=0.133 kPa。

2.2 患者干预前后生化指标比较 见表2。

指标干预前干预后PAlb/g/L38．90±4．0939．60±6．430．928Scr/μmol/L922．71±279．97971．77±271．860．163BUN/mmol/L19．06±5．8518．25±5．470．721Hb/g/L103．81±18．98109．46±17．160．068TG/mmol/L1．44±0．741．62±1．220．879Cho/mmol/L4．39±1．084．66±0．960．079LDL/mmol/L2．46±0．862．55±0．830．626HDL/mmol/L1．05±0．271．15±0．340．012

注：Alb：血清白蛋白；Scr：血清肌酐；BUN：血清尿素；Hb：血红蛋白；TG:甘油三酯；Cho：总胆固醇；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白。

2.3 患者干预前后透析充分性比较 见表3。

指标干预前干预后P腹膜Kt/V1．35±0．471．56±0．390．001残肾Kt/V0．56±0．630．37±0．450．000总Kt/V1．90±0．671．94±0．440．478腹膜Ccr38．60±10．6140．21±9．540．343残肾Ccr26．82±24．8816．48±19．660．000总Ccr65．44±22．2456．69±14．800．001P/mmol/L1．77±0．511．73±0．550．594iPTH/ng/L445．13±334．91475．92±413．830．961校正钙/mmol/L2．19±0．292．34±0．160．002残肾eGFR2．51±2．321．63±1．950．000

注：P：血磷；iPTH:甲状旁腺激素。

3 讨论

3.1 个性化营养干预对血压的影响 由表1可以看到，通过对新农合腹膜透析患者实施严格的水盐控制教育，患者的收缩压有明显的下降(P=0.004)。腹膜透析患者的高血压所导致的心脑血管并发症是临床常见的死亡原因之一，通过严格钠盐摄入降低机体水负荷，已被证明是行之有效的方法[6]。在我们干预的过程中发现：新农合患者由于从事体力劳动强度较大，有食用腌制品的习惯，难以做到精准观察记录的特点，导致水盐控制难度大，血压达标困难。干预措施中，通过3 d饮食记录让患者营养师了解到自己的实际用盐量是否超标，饮食中有无含钠高的食物，避免出现因对高盐食物认知不足而导致的摄入。其次，发放盐勺，指导患者定量摄入是非常有效的办法，患者的限盐意识得到很大程度的提高。同时，血压达标可以延缓残余肾功能的下降。此外，考虑规范的随访管理，提高患者规律用药的依从性可能对血压控制有作用，也可能是营养未恶化的原因。

3.2 个性化营养干预提高了透析充分性 腹透患者对毒素的清除既取决于腹透方案本身,又取决于患者RRF[7]。 由表2和表3可见：患者总Kt/V虽然没有显著性提高，但是应考虑在残肾Kt/V下降的因素影响下，通过控制患者的蛋白质摄入量及推荐优质蛋白质的摄入，使得腹膜透析Kt/V较前明显提高；同时，患者的BMI及生化指标无明显改变，说明患者的营养状况没有恶化。因此，指导患者合理摄入蛋白质可以有效避免因DPI过高而导致的透析不充分。

3.3 个性化营养干预可以延缓残余肾功能的下降 合理的营养饮食能减少营养不良的发生率,提高腹膜透析的充分性[8]。表3显示：通过营养干预患者水盐摄入、饮食能量与蛋白摄入,患者的营养状态保持相对稳定，容量状态在此期间都明显改善，残肾功能下降趋势有所减缓。因此，通过营养干预保持容量平衡和氮平衡的可能是一条延缓残余肾功能的下降或者保持营养状况的有效途径。

3.4 城市医保患者的差异性 在管理新农合患者的过程中，我们同时分析与城市医保患者相比存在一些不利的因素：农村腹透患者由于新农合保障力度有限，因病致贫，存在负债透析现象，存在蛋白质摄入量不足，甚至会自行减少腹透透析剂量，复用一次性耗材等情况，无法按时随访，导致透析不充分或腹膜炎等更严重的并发症，而且直接影响生存率和生存质量[9]。针对贫困患者减少透析剂量的问题，在透析前宣教及培训过程中给予重点强化宣教，让其了解后果的严重性；针对蛋白质摄入量不足的问题，指导患者适量食用豆制品；针对随访依从性较差的问题，我们增加了电话随访的频率，重点患者采取居家随访。客观存在这些不利因素，通过以上措施可以在一定程度上有所改善。

我中心将新农合患者纳入管理范围，强调定期随访的重要性，制订针对性的管理措施，避免患者病情变化或身体不适才来就诊，耽误了病情，降低透析质量。通过我们近几年的努力，改变了新农合患者“高退出率和低腹膜透析治疗持续时间”的状况。我们在患者能够规律随访的基础上通过积极探个性化营养干预措施，使得新农合腹膜透析患者透析充分性较前明显改善。随着腹透技术在农村的推广应用，如何联合基层医疗机构开展腹膜透析患者的管理，不断关注透析给患者和家属带来的经济、心理等问题，努力降低治疗成本，提高透析质量[10]，是值得我们去进一步思考的问题。

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湖北省自然基金项目(编号：2014CFB968)；2012年同济医学院级课题项目(编号：2201200851)

钱坤(1980-)，女，本科，主管护师，研究方向：腹膜透析护理，慢性肾脏病管理

张春秀，E-mail：zhangchunxiu03@163.com

R472，R459.5

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.011

2015-10-06)