超声引导下神经阻滞在人工膝关节置换术的应用

赵崇法，郭艳辉

超声引导下神经阻滞在人工膝关节置换术的应用

赵崇法，郭艳辉

目的：探讨超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在高龄人工膝关节置换术中的应用。方法：40例人工膝关节置换术患者随机分为2组，观察组（P组）采用超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，对照组（E）组使用硬膜外麻醉，比较2组麻醉首次成功率及血流动力学变化、术中补液量、不良反应、术后镇痛时间、术后恢复进食时间等。结果：P组MAP在麻醉后各个时点均高于E组（P＜0.05），术中输液量也低于E组（P＜0.05）。P组镇痛时间明显长于E组[（37.8±2.2）h vs（6.3±0.8）h]，P组术后恶心、呕吐、尿潴留等发生率明显少于E组（1%vs 14%,P＜0.05），进食时间明显早于E组（P均＜0.05）。两组麻醉镇痛效果均满意，未发生神经损伤、血肿、感染等并发症。结论：对于高龄人工膝关节置换术患者，采用超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，与硬膜外麻醉相比具有定位准确、成功率高，对血流动力学影响小、术后镇痛时间长、并发症少等优点。

超声引导；腰丛神经；坐骨神经；人工膝关节置换术

人工膝关节置换术是治疗中晚期膝关节病的有效方法，但在围术期常伴有中、重度疼痛，严重影响术后的功能锻炼，甚至引起诸多术后不良事件。因此，良好的围术期麻醉处理及术后镇痛对人工膝关节置换术患者的重要性不言而喻[1]。腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉方法理论上可以达到较为满意的麻醉效果，同时可以避免硬膜外麻醉的并发症[2-3]。2015年3月—2016年6月我院对比了超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉与硬膜外麻醉在人工膝关节置换术中应用的优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共40例，以随机数字法分为超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉组（P组）和硬膜外麻醉组（E组）。2组基本资料差异无统计学意义，见表1。排除合并严重心、肺、肝等脏器疾病以及凝血功能障碍者。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 麻醉管理 两组均于麻醉前0.5 h肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。常规监测五导联心电图、脉搏血氧饱和度及有创动脉血压。P组使用超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉。超声探头选择4～8 MHz，神经刺激仪电流强度0.5 MA，频率2 Hz。取健侧卧位，超声探头自两侧髂嵴最高点的连线与后正中线交点向患侧扫描，探及腰3～4横突，显示腰大肌、腰方肌及竖脊肌。在超声探头引导下，使用10 mL神经刺激针进行穿刺，并引出腰丛神经刺激征，确认回抽无血，推注0.4%罗哌卡因25 mL。坐骨神经阻滞与腰丛神经阻滞相比使用设备及其参数相同。将探头置于股骨大转子与坐骨结节连线中点横切，股二头肌和半腱肌呈低回声，坐骨神经位于其外侧，呈三角形或卵圆形的高回声，在超声引导下使用10 mL神经刺激针进行穿刺，引出坐骨神经刺激征，确认回抽无血，推注0.4%罗哌卡因20 mL。E组取侧卧位于腰2～3行硬膜外穿刺置管，注入实验量0.5%罗哌卡因3 mL。观察5 min，如患者无异常反应，继续硬膜外注入0.5%罗哌卡因10～12 mL。麻醉平面均控制在胸10以下。

1.3 观察指标 记录入室后（T0），穿刺注完药后的5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、45 min（T4）、60 min（T5）心率（HR）、平均动脉压（MAP），记录术中和术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，并采用t检验比较；等级资料采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料（n=20，±s）

表1 2组患者一般资料（n=20，±s）

组别P组E组年龄（岁）77.2±2.7 76.7±2.3体重（kg）67.1±4.1 68.3±5.7性别（男/女）5/15 6/14 ASA分级（II/III）12/8 6/14

2 结果

2.1 HR、MAP 两组HR在各个时点差异无统计学意义（P＞0.05）；与P组相比，MAP在T1、T2、T3、T4、T5均降低（P＜0.05，表2）。

表2 2组患者各个时间点HR、MAP比较（n=20，±s）

表2 2组患者各个时间点HR、MAP比较（n=20，±s）

注：与P组比较，aP＜0.05

HR MAP组别P E P E T0 68.4±4.4 67.7±3.7 97.5±4.3 98.3±3.4 T1 68.7±4.3 68.4±4.3 92.0±2.6 84.5±3.6a T2 68.4±4.3 66.9±4.1 87.6±3.0 75.3±2.7a T3 71.6±5.8 70.1±6.9 84.9±3.2 75.3±2.7a T4 69.9±6.9 68.5±6.3 87.9±2.6 76.7±4.3a T5 68.1±4.9 65.4±5.3 87.1±4.0 81.8±3.7a

2.2 手术时间、出血量、术中输液量、及术后恢复进食时间 两组手术时间、出血量差异无统计学意义（P＞0.05）；相对于P组，E组术中输液量增加，术后恢复进食时间显著延长，术后镇痛持续时间短（P＜0.05，表3）。

表3 2组患者术中相关信息比较（n=20，±s）

表3 2组患者术中相关信息比较（n=20，±s）

注：与P组比较，aP＜0.05

组别P组E组手术时间（min）58.1±3.1 57.8±3.7出血量（mL）194±34 202±29术中液体量（mL）913±59 1400±76a术后恢复进食时间（h）2.3±0.8 20.3±2.9a术后镇痛时间（h）37.8±2.2 6.3±0.8a

2.3 不良反应及随访情况 P组和E组术后恶心、呕吐及尿潴留等并发症发生率有统计学差异（P＜0.05，表4）。

表4 2组患者术中及术后不良反应发生情况比较(n,%,±s)

表4 2组患者术中及术后不良反应发生情况比较(n,%,±s)

注：与P组比较，aP＜0.05

组别P组E组n 20 20首次穿刺成功率20（100）16（80）a不良反应发生率1（5）14（70）a下床时间（h）48±2.3 48±2.7

3 讨论

人工膝关节置换术可以保存关节功能，提高患者的生活质量。但存在手术创伤大的特点，其麻醉重点是完善的围麻醉期镇痛;同时随着高龄患者的不断增多，加之快速康复外科理念的出现，围麻醉期管理的重点也包括减少术中、术后并发症[4-5]。围术期良好的管理可以为患者提供良好的镇痛，提高舒适度，促进功能锻炼及改善预后[6]。硬膜外阻滞麻醉用于人工膝关节置换术技术相对成熟、效果确切，在临床上被广泛应用。但由于人工膝关节置换术的患者多为高龄，该麻醉方法也存在一定的不足之处：（1）高龄患者多有脊柱退行性病变易造成硬膜外穿刺困难。（2）围术期易发低血压，容易对脑和肾造成损伤。（3）术中输液量增加，易加重心脏负担。（4）术后胃肠功能恢复较慢，恶心呕吐发生率高[7-8]。神经阻滞的优势在于对疼痛部位的选择性高、镇痛作用较可靠、全身影响轻、使用抗凝药物对其影响不大[3]。神经阻滞对穿刺的准确性要求比较高，所以在本研究中，我们使用超声引导行定位穿刺，确保神经阻滞的准确性及麻醉效果。近年来研究显示，通过超声引导对患者进行神经阻滞已经成为一种重危患者手术常用的麻醉方法。通过超声的精准定位，可成功的避开重要的血管和脏器，提高了神经阻滞的成功率。该方法不仅提高了阻滞的成功率，也有效地避免了对机体的刺激和对血流的干扰，更有益于维持血流动力学的稳定。此外，还可以减少治疗的过程中痛苦，降低了镇痛药的使用率[9-10]。研究中发现，硬膜外麻醉组患者的平均动脉压在麻醉后均显著降低，其原因是硬膜外麻醉的平面较广泛，引起麻醉区容量血管扩张。对于高龄患者，低血压会引起脑与肾等重要脏器血供降低，从而引起相关并发症，如术后认知功能障碍、急性肾损伤等[11]。采用超声引导下定位行腰丛-坐骨神经阻滞与硬膜外麻醉比较，神经阻滞对患者围术期血压的影响轻微，这与腰丛坐骨神经阻滞引起的阻滞平面较小有关，避免了围术期发生低血压。同时，也减少了围术期输液量，对于高龄患者心脏功能的维护也是十分重要的。Davies等[12]的研究提示，麻醉平面降低对术后患者胃肠道功能的恢复起重要作用。我们的术后随访结果提示，观察组恶心、呕吐的发生率显著低于对照组。不仅提高了患者术后的舒适度，也加快了康复。同时，由于腰丛-坐骨神经联合阻滞避免了对S2～4的阻滞，术后没有发生尿潴留，减少了术后不良反应的发生。其他研究[13-15]也报道,连续腰丛阻滞镇痛效果与连续硬膜外镇痛效果相当,而且不会导致尿潴留等并发症。

在人工膝关节置换术高龄患者的麻醉管理中，相较于硬膜外麻醉，应用超声引导下定位穿刺行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，具有定位准确，穿刺成功率高，围术期血流动力学稳定、术后镇痛效果好、胃肠道功能影响小、术后并发症少的特点，有利于患者的康复。

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（收稿：2016-08-10 修回：2016-10-22）

（责任编辑 李文硕）

Application of Ultrasound Guided Lumbar Plexus-sciatic Nerve Block in Total Knee Arthroplasty on Aged Patients

ZHAO Chong-fa,GUO Yan-hui Department of Anesthesia,Tianjin Haihe Hospital,Tianjin

(300350),China

Objectives To investigate the application of puncture located lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia under ultrasound guidance in total knee arthroplasty on aged patients.MethodsTotal 40 knee arthroplasty patients were divided randomly into 2 groups:observation group(group P)and control group (group E).The group P was treated with puncture located lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia under ul⁃trasound guidance,while the group E was treated with epidural anesthesia.First success rate of anesthesia,he⁃modynamic change,intraoperative fluid infusion amount,adverse reactions,postoperative analgesia,postoperative recovery time for dieting were compared between the two groups.ResultsThe Mean arterial pressure（MAP）of group P was higher than group E at each time point after anesthesia（P＜0.05）,and the intraoperative infu⁃sion amount in group P was lower than that in group E（P＜0.05）.The analgesic time of group P was（37.8±2.2）h,which was significantly longer than that in group E[(6.3±0.8)h].The incidence rate of postoperative nausea,vomiting and urinary retention in group P was 5%,which was significantly less than that in group E (70%).The time for dieting in group P was significantly earlier than that of the group E(P＜0.05).The analge⁃sic effects of two groups were satisfied,and no complications,such as nerve injury,hematoma,and infection,oc⁃curred.ConclusionFor the aged total knee arthroplasty patients,the puncture located lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia under ultrasound guidance has many advantages,compared with epidural anesthesia,in⁃cluding accurate positioning,high success rate,little influence on hemodynamics,long postoperative analgesia time and less complications.

Ultrasound guidance;lumbar plexus nerve;sciatic nerve;total knee arthroplasty

R614.4+2

A

1007-6948(2016)06-0565-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.013

天津市海河医院麻醉科（天津 300350）

赵崇法,E-mail：doctorzcf@163.com