右美托咪啶对单肺通气时肺内分流及血液氧合的影响

李 琦，沈颖彦，周清河，周红梅

右美托咪啶对单肺通气时肺内分流及血液氧合的影响

李 琦，沈颖彦，周清河，周红梅

目的：观察右美托咪啶对胸科手术中单肺通气时肺内分流（Qs/Qt）和动脉血氧分压的影响。方法：择期在单肺通气下行食道中下段癌手术患者40例，随机分成右美托咪啶组（D组）和生理盐水组（N组），麻醉诱导前D组经静脉泵注右美托咪啶0.5 μg/kg负荷剂量，随即以0.5 μg·kg-1·h-1泵注至关胸,N组给予相同容量生理盐水。常规全麻诱导置入合适的左侧双腔气管导管并纤支镜啶位，连接麻醉机行机械通气。记录清醒仰卧位吸空气时（T0）、麻醉后双肺通气15 min（T1）、单肺通气15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）及再次双肺通气15 min（T5）等6个时间点MAP、HR、CVP和血气测定，并计算Qs/Qt。结果：每组19例纳入研究。D组T1～T5时刻点Qs/Qt值分别为（18.8±4.6）%、（35.6±6.3）%、（38.2±6.6）%、（36.5±6.1）%和（21.2± 5.3）%，N组T1～T5时刻点Qs/Qt值分别为（17.1±3.8）%、（26.8±5.9）%、（28.2±6.3）%、（28.1±7.2）%和（19.5±4.5）%，与N组相比，D组在T2～T4各时刻点Qs/Qt明显增高（P＜0.01）；D组T1～T5时刻点PaO2分别为328.9±66.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(121.4± 42.8)mmHg、(129.6±35.1)mmHg、(145.6±31.5)mmHg和(284.8±55.9)mmHg，N组T1～T5时刻点PaO2分别为(312.6±70.2)mmHg、(199.3±38.9)mmHg、(210.3±32.4)mmHg和(217.3±29.9)mmHg、(286.2±47.7)mmHg，与N组相比，D组在T2～T4各时刻点PaO2明显降低（P＜0.01）；与T1时刻点比较，D组在T2～T4各时刻点Qs/Qt明显增高（P＜0.01），在T2～T5各时刻点PaO2明显降低（P＜0.01或P＜0.05）；与T1时刻点比较，N组患者在T2～T4各时刻点Qs/Qt明显增高（P＜0.01）；而PaO2明显降低（P＜0.01）。结论：单肺通气期间麻醉中辅助使用右美托咪啶，会增加肺内分流，降低动脉血氧饱和度，肺功能不全者单肺通气时应慎用。

右美托咪啶；单肺通气；肺内分流；动脉氧合

胸科手术单肺通气时，非通气侧肺叶会形成缺血性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）等保护性机制，以减少肺内分流和改善动脉血氧分压。而HPV受手术、麻醉方法及药物等多种因素影响[1-2]。右美托咪啶是一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，广泛应用于临床，包括在胸科手术中的大量应用[3-5]。已有研究对右美托咪啶应用于胸科手术时肺内分流和血液氧合进行了观察，但研究结果不一致[6-8]。

2015年01月—2016年06月，我们在嘉兴市第二医院收集病例，进一步探讨了右美托咪啶应用于胸科手术时对肺内分流和血液氧合的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料 择期在单肺通气下行食道中下段癌手术患者40例，男26例，女14例；年龄46～65岁。ASAⅠ～Ⅲ级。排除术前合并严重心肺功能不全者、合并肝肾疾病、中重度以上贫血和右美托咪啶使用禁忌证者，同时剔除术中大出血者和单肺通气时间小于60 min者。应用随机数字表随机分成右美托咪啶组（D组）和生理盐水组（N组）各20例。

1.2 麻醉方法 麻醉前15 min肌注东良菪碱0.3 mg。开放上肢外周静脉，局麻下行右颈内静脉穿刺置管和桡动脉穿刺，连接监护仪直接测压，同时监测心电图、指脉搏氧饱和度和脑电双频谱指数（BIS）。经静脉输入乳酸钠林格液8 mL/kg。

麻醉诱导前D组经静脉泵注右美托咪啶0.5 μg/ kg（10 min内泵注完成）负荷剂量，随即以0.5 μg/（kg·h）泵注维持。N组经静脉泵注相同容量生理盐水。当负荷剂量右美托咪啶泵注完毕时开始麻醉诱导，给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6～0.8 μg/ kg、顺式阿曲库铵铵0.25 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/ kg。均置入合适的左侧双腔气管导管（Robert Shaw管）。经纤支镜检查确认双腔管位置正确，行机械通气。双肺通气时潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度100%。单肺通气时潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率14～16次/min，未通气侧导管开放于空气中。泵注丙泊酚30～40 mL/ h维持麻醉深度，根据需要追加舒芬太尼和顺式阿曲库铵。维持呼气末CO2分压（PETCO2）35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和BIS值40～60。关胸时停止泵注右美托咪啶和生理盐水。根据需要补充液体和使用血管活性药物，使平均动脉压和中心静脉压不高于或低于基础值的25%。

1.3 术中监测和记录 于清醒仰卧位吸空气时（T0），麻醉后侧卧位双肺通气15 min（T1），单肺通气15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）及再次双肺通气15min（T5）等6个时间点记录MAP、HR、CVP，并分别经桡动脉、颈内静脉采集动脉血和混合静脉血2 mL进行血气测啶。测量均未在钳夹支气管或者肺血管等影响肺内分流的操作时进行。根据以下公式计算肺内分流率（Qs/Qt）=（Cc’O2～CaO2）/（Cc’O2～其中CaO2=1.34×Hb×SaO2+PaO2×吸纯氧时Cc’O2=1.34×Hb×SaO2+(713～PaCO2/0.8)× 0.0034，吸空气时Cc’O2=1.34×Hb×SaO2+(149～Pa-CO2/0.8)×0.0034（Cc’O2为肺毛细血管血氧含量，CaO2为动脉血氧含量,为混合静脉血氧含量，Hb为血红蛋白(g/dl)为混合静脉血氧分压为混合静脉血氧饱和度，SaO2为动脉血氧饱和度，PaO2为动脉血氧分压，PaCO2为动脉二氧化碳分压）。1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均值±标准差±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

D组1例因姑息性治疗单肺通气时间小于60 min，N组1例因为术中大出血影响测量，予剔除。最后共38例纳入研究。两组一般资料无统计学差异（P＞0.05），见表1。

与N组相比，D组在T2～T4各时刻点Qs/Qt明显增高（P＜0.01）,而PaO2明显降低（P＜0.01）；与T1时刻点比较，D组在T2～T4各时刻点Qs/Qt明显增高（P＜0.01），在T2～T5各时刻点PaO2明显降低（P＜0.01或P＜0.05）；与T1时刻点比较，N组在T2～T4各时刻点Qs/Qt明显增高（P＜0.01）；而PaO2明显降低（P＜0.01）。见表2。

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=19）

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=19）

年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）性别比（男/女）进胸侧（左/右）单肺通气时间（min）麻醉时间（min）D组55±6 166±5 64±9 13/6 12/7 114±22 167±38 N组55±5 165±7 65±10 11/8 13/6 121±23 175±35

3 讨论

研究表明，为了避免Swan-Gans导管插入造成的创伤，可采用中心静脉血代替混合静脉血[9-11]，故本研究经中心静脉导管采集颈内静脉血样检测各指标，以计算肺内分流。正常人产生肺内分流是由于支气管静脉和心最小静脉的血不经气体交换直接进入右心形成的，呼吸空气时肺内分流为2%～5%,全身麻醉以及侧卧位后继续增加约10%,单肺通气后增加更为严重。

表2 两组患者循环、肺内分流和动脉血氧分压等参数比较（±s，n=19）

表2 两组患者循环、肺内分流和动脉血氧分压等参数比较（±s，n=19）

注：与N组相比，aP＜0.01；与T1时刻相比,bP＜0.05，cP＜0.01

MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（cmH2O）BIS Qs/Qt PaO2（mmHg）D组N组D组N组D组N组D组N组D组N组D组N组T0 95.9±11.2 94.4±10.8 73.5±11.2 71.8±10.4 6.6±1.9 6.4±1.9 98.2±1.4 98.3±1.4 93.2±4.4 93.6±4.5 T1 76.5±9.1 75.4±9.8 69.1±7.2 68.8±8.3 5.3±1.7 5.4±1.8 45.4±6.1 46.8±5.6 18.8±4.6 17.1±3.8 328.9±66.8 312.6±70.2 T2 78.3±8.8 83.2±9.6 73.2±10.3 75.4±9.8 8.2±2.1 7.6±1.9 47.2±5.2 48.4±5.1 35.6±6.3a、c26.8±5.9c121.4±42.8a、c199.3±38.9cT3 76.7±9.9 82.1±10.8 76.2±10.9 81.4±11.3 7.3±1.8 7.5±1.9 51.2±5.9 49.4±5.7 38.2±6.6a、c28.2±6.3c129.6±35.1a、c210.3±32.4cT4 79.3±10.8 83.8±11.5 75.3±12.1 80.4±11.4 7.5±2.2 7.2±2.4 47.2±6.2 48.4±5.8 36.5±6.1a、c28.1±7.2c145.6±31.5a、c217.3±29.9cT5 86.8±10.5 90.3±9.7 75.7±10.5 78.5±9.8 6.9±2.3 6.7±1.9 51.5±5.6 52.3±5.5 21.2±5.3 19.5±4.5 284.8±55.9b286.2±47.7

本研究结果显示，使用右美托咪啶患者单肺通气期间肺内分流增加，动脉血氧分压下降。与顾正峰等[8]研究结果一致。But等[12]在合并肺动脉高压行瓣膜置换术患者中发现，术前给予右美托咪啶能明显降低平均肺动脉压和肺动脉楔压。说明右美托咪啶具有扩张肺动脉的作用，从而抑制HPV，支持本研究结果。有研究报道，右美托咪啶对单肺通气患者非通气侧肺具有保护作用[4,13]。这种保护作用可能是通过右美托咪啶扩张非通气侧肺动脉，使肺血流增加而起作用，非通气侧肺血流的增加也即肺内分流的增加。张伟等[4]的研究也说明，单肺通气期间右美托咪啶会在一定程度上增加肺内分流。胸科手术在单肺通气时，非通气侧肺有血流而无通气即出现肺内分流增加，导致动脉PaO2显著下降，5%～10%的患者会出现低氧血症[14]。本研究所有患者均未出现明显低氧血症，可能与术前肺功能均正常，且术前血红蛋白均正常有关。

Xia R等[15]研究发现，静脉输注右美托咪啶复合异氟烷应用于单肺通气后能减少肺内分流，提高氧合，与本研究结果并不一致。其可能原因是在此研究中使用了吸入麻醉，而吸入麻醉被认为对肺内分流影响较大，右美托咪啶使用后减少了吸入麻醉的用量而减少肺内分流；由于HPV受麻醉和手术等多种因素影响，本研究中同时观察了麻醉手术过程中的MAP、HR、CVP和BIS,发现各时刻点两组间以上各指标无明显差别，一定程度上减少了因循环的变化而影响了肺内分流，导致组间差异。

单肺通气期间麻醉中辅助使用右美托咪啶，会一定程度增加肺内分流，降低动脉血氧饱和度，对肺功能不全者单肺通气时应慎用。

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（收稿：2016-07-28 修回：2016-10-24）

（责任编辑 李文硕）

Effects of Dexmedetomidine on Intrapulmonary Shunt and Arterial Oxygenation During One～lung Ven⁃tilation

LI qi,SHEN Ying-yan,ZHOU Qing-he，et al.
The Second Hospital of Jiaxing in Zhejiang Province, Jiaxing(314000),China

Objective To observe the effects of dexmedetomidine on intrapulmonary shunt and arterial oxy⁃genation during one～lung ventilation.MethodsForty patients schedule for elective esophagus cancer surger⁃ies was divided into dexmedetomidine group(Gruop D)and normal saline group(Group N)randomly of 20 in each group.In Group D,dexmedetomidine was administrated with a bolus of 0.5 μg/kg in 10 min,and then maintained with 0.5 μg/（kg·h）until the thoracic incision was closed.The same volume of normal saline was ad⁃ministrated in Group N.After the left side double lumen endotracheal tube was inserted with suitable position, mechanical ventilation started.The MAP,HR and CVP were recorded at supine position before anesthesia(T0), double lung ventilation 15 min(T1),one-lung ventilation 15 min(T2),one-lung ventilation 30 min(T3), one-lung ventilation 60 min(T4),and double lung ventilation 15 min(T5)once again.Blood gas was analyzed at all six time points and the Qs/Qt was calculated.ResultsA total of 19 patients were enrolled in the study in each group.In group D,the Qs/Qt were(18.8±4.6）%,（35.6±6.3）%,（38.2±6.6）%,（36.5±6.1）%and（21.2±5.3）% at T1to T5separately.In group N,the Qs/Qt were（17.1±3.8）%,（26.8±5.9）%,（28.2±6.3）%,（28.1±7.2）%and（19.5±4.5）%at T1to T5separately.Compared with group N,the Qs/Qt increased significantly at T2to T4in group D(P＜0.01).In group D,the PaO2were(328.9±66.8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),(121.4±42.8)mmHg, (129.6±35.1)mmHg,(145.6±31.5)mmHg and(284.8± 55.9)mmHg at T1to T5separately.In group N,the PaO2were(312.6±70.2)mmHg,(199.3±38.9)mmHg, (210.3±32.4)mmHg,(217.3±29.9)mmHg and(286.2±47.7)mmHg at T1to T5,separately.Compared with group N,the PaO2decreased significantly at T2to T4in group D(P＜0.01).Compared with T1,the Qs/Qt raised obviously at T2to T4while PaO2reduced obviously at T2to T5in group D(P＜0.01 orP＜0.05).Compared with T1,the Qs/Qt raised obviously while PaO2reduced obviously at T2to T4in group N(P＜0.01).ConclusionDexmedetomidine administration may increase the intrapulmo⁃nary shunt and decrease the arterial oxygenation during one～lung ventilation;so Dexmedetomidine should be used with caution in patients with pulmonary insufficiency during one～lung ventilation.

Dexmedetomidine；one-lung ventilation；intrapulmonary shunt；arterial oxygenation

R971+.1

A

1007-6948(2016)06-0558-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.011

浙江省医学会临床科研基金项目（2010ZYC～A32）

浙江省嘉兴市第二医院麻醉科（嘉兴 314000）

李琦，E-mail:532987216@qq.com