急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓现况及院前延迟的影响因素分析

陈 霞，范冬冬，储友群，张连荣

（安徽医科大学附属省立医院南区 a.护理部；b.医疗部；c.急诊科，安徽 合肥 230036）

【论 著】

急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓现况及院前延迟的影响因素分析

陈 霞a，范冬冬b，储友群a，张连荣c

（安徽医科大学附属省立医院南区 a.护理部；b.医疗部；c.急诊科，安徽 合肥 230036）

目的了解急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的现况及院前延迟的影响因素，为促进急性缺血性脑卒中患者及早就诊提供科学指导。方法采用自制调查表收集安徽省某三级甲等医院147例急性缺血性脑卒中患者急诊救治的临床资料，描述性分析急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓现况，采用非条件多因素Logistic回归分析发生院前延迟的影响因素。结果147例患者中119例发生院前延迟（81.0%）；28例正常入院（19.0%），其中静脉溶栓治疗仅4例，溶栓率为14.3%（4/28）；既往脑卒中风险程度不同的患者急诊就诊时间差异无统计学意义（P=0.961），既往脑卒中风险程度分级越高的患者，接受过缺血性脑卒中相关知识宣教的可能性越高（χ2趋势=7.597，P＜0.05）；单因素分析提示：独居、发病时居住于合肥市外或其他地区、通过私人交通工具转运、首发症状为其他症状以及既往未曾接受过相关知识宣教的患者更有可能发生院前延迟（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析显示：发病时居住地类型（OR=7.289，95%CI：2.146～24.756，P＜0.01）和疾病相关知识宣教（OR=5.109，95%CI：1.868～13.970，P＜0.01）是影响患者及时就诊的主要因素。结论急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓现况极不理想，院前延迟普遍，强化脑卒中知识宣传力度，提高患者就诊及时性，是改善急性缺血性脑卒中患者预后，提高患者生活质量的关键。

缺血性脑卒中；静脉溶栓；溶栓延迟；影响因素

脑血管病已成为我国城市和农村人口致残和死亡的首要原因[1]，其中缺血性脑卒中是最主要的临床类型。最新的循证医学证据表明，应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）早期静脉溶栓是目前治疗急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）最有效的措施[2]。早期应用rt-PA溶栓有助于恢复供血、使神经功能得到挽救、明显改善患者的预后。静脉溶栓目前公认的时间窗通常在发病3～4.5 h（Ⅰ级推荐，B级证据）[3]。因此，患者发病后是否能在时间窗内接受溶栓治疗是改善患者预后的关键。本研究调查地点是安徽省省级三级甲等心脑血管疾病专科医院，是安徽省唯一“国家高级卒中中心”，国家卫生计生委“脑卒中筛查与防治示范基地医院”和“脑卒中高危人群筛查和干预项目先进单位”。为保障溶栓工作的顺利开展，该院由急诊内科、神经内科、影像科、检验科等相关科室组建了卒中应急小组。本研究旨在针对该院急诊科就诊的急性缺血性脑卒中患者溶栓现况及院前延迟影响因素进行调查、分析，探索影响患者溶栓治疗的相关因素，为今后减少院前延迟、提高溶栓率、改善患者预后提供科学依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2015年5—9月安徽省某三级甲等医院急诊科就诊的符合纳入及排除标准的急性缺血性脑卒中患者147例作为调查对象。患者纳入标准：（1）有卒中样发作症状；（2）符合全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准[4]，并经头颅计算机体层摄影和/或磁共振成像检查证实为急性缺血性脑卒中；（3）有完整的病历资料；（4）患者及家属同意并配合本次调查；患者排除标准[5]:（1）短暂性脑缺血发作、后循环缺血及临床诊断不明确；（2）发病时间不详；（3）患者不能配合并无家属陪伴；（4）拒绝参加本次调查。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 在经专家咨询和相关文献查阅[1,3,5,7,9,10]的基础上，自行设计调查问卷初表，经神经内科、心内科、急诊科相关专家修改和评定，发放问卷30份进行预调查，验证量表问卷的内容效度指数为0.89，内部一致性系数 Cronbach’s α为 0.86。 问卷内容包括：基本信息、疾病的首发症状、发病到就诊时间、就诊方式、静脉溶栓治疗相关信息、既往脑卒中筛查风险等级及相关知识知晓情况共7个维度。研究人员在调查前接受规范化统一培训，在患者入住急诊科内完成，调查表采用统一表格逐项登记数据。

1.2.2 从发病到就诊时间 发病时间为患者首次出现症状的时间，以最后看起来正常的时间为准[5]，卒中前有频繁短暂性脑缺血发作者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准。就诊时间为患者到达我院急诊科的时间，以病例记录为准。

1.2.3 院前延迟定义 目前，国内外普遍使用重组组织型纤溶酶原激活剂作为急性缺血性脑卒中患者早期静脉溶栓的首选药物，其溶栓时间窗为4.5 h，院内处理时间应控制在60 min以内[6]。因此，将患者院前时间≥3.5 h定义为院前延迟，＜3.5 h定义为正常入院。

1.2.4 既往脑卒中筛查风险评价方法 依据中国脑卒中防治委员会发布的“中风”危险评分卡，从高血压、血脂情况、糖尿病、心房颤动、吸烟、体质量、运动、卒中家族史8个方面进行评价。存在3项及以上危险因素，或既往有脑卒中病史，或既往有短暂脑缺血发作病史者为脑卒中高危人群；有高血压、糖尿病、心房颤动之一者为中危人群；少于3个危险因素且无慢性病者为低危人群[7]。

1.2.5 统计学方法 原始数据采用EpiData 3.1建立数据库，采用双重录入，经核实校对后，采用SPSS 17.0进行统计学分析；一般资料采用描述性分析，正态分布资料以均数±标准差表示，非正态分布资料采用中位数（四分位数间距）表示；独立样本资料的组间比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法；采用非条件多因素Logistic回归分析发生院前延迟的影响因素，检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 本次研究共发放调查表155份，剔除8份不完整问卷，回收有效问卷147份，有效率为94.8%。其中，男97例（66.0%），女50例（34.0%）。 年龄 32～94（68.10±12.31）岁；文化程度：小学及以下77例（52.4%）、中学（包括初中及高中）50例（34.0%）、大专及以上20例（13.6%）；婚姻状况：已婚 144例（98.0%）、离异或丧偶 3例（2.0%）；居住方式：独居 34例（23.1%）、和他人同住 113例（76.9%）；发病时居住地类型：合肥市区82例（55.8%）、其他地区65例 （44.2%）；转运方式：急救车转运71例（48.3%），私人交通工具转运76例（51.7%）；首发症状为肢体无力、麻木或失语108例（73.5%）、其他症状39例（26.5%）。

2.2 既往脑卒中风险程度分级、急诊就诊时间及溶栓率 147例患者中，既往脑卒中风险程度分级：高危 103 例（70.1%），中危 28例（19.0%），低危 16 例（10.9%）。不同既往脑卒中风险程度患者急诊就诊时间差异无统计学意义（P=0.961），见表1。急诊就诊时间主要集中于>6 h的时间段，共计109例（74.1%）。发生溶栓院前延迟119例 （81.0%），正常入院28例（19.0%），其中溶栓治疗仅 4 例，溶栓率为14.3%（4/28）。

表1 不同既往脑卒中风险程度患者急诊就诊时间分布（n=147）

2.3 接受健康宣教情况 147例脑卒中患者中，接受过缺血性脑卒中相关知识宣教51例，其中高危人群42例，中危人群8例，低危人群1例。既往脑卒中风险程度分级越高的患者或家属，接受过缺血性脑卒中相关知识宣教的可能性越高（χ2趋势=7.597，P＜0.05）。

2.4 院前延迟的单因素分析 独居、发病时居住于合肥市外或其他地区、通过私人交通工具转运、首发症状为其他症状以及既往未曾接受过疾病相关知识宣教的患者更有可能发生院前延迟（P＜0.05）。具体见表2。

2.5 院前延迟的非条件多因素Logistic回归分析对模型进行共线性诊断提示，所有纳入因素的方差膨胀因子均<2，说明各变量间不存在共线性。以单因素分析中P＜0.2的因素作为自变量，是否发生院前延迟为因变量进行非条件多因素Logistic回归分析（具体赋值见表3），采用强迫引入法建立回归方程，结果显示：回归模型具有统计学意义（P＜0.01）；发病时居住地类型（OR=7.289，95%CI：2.146～24.756，P＜0.01）、相关知识宣教（OR=5.109，95%CI：1.868～13.970，P＜0.01）是急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗发生院前延迟的主要影响因素（P＜0.01），见表 4。

表2 发生院前延迟的单因素分析（n=147）

表3 院前延迟影响因素的赋值表

表4 急诊静脉溶栓治疗发生院前延迟的多因素Logistic回归分析（n=147）

3 讨论

3.1 急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓现况极不理想 静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中患者最有效的治疗方法，但有严格的时间窗，开始溶栓时间越早，效果越好。2013年的1项多中心大样本研究结果显示[8]，每1 000例缺血性卒中患者中，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）给药每提前15 min，院内死亡可减少4例，出院时行走能力改善的患者增加18例。本研究结果显示，147例患者中正常入院28例，成功接受静脉溶栓治疗4例，溶栓率为14.3%，与徐敏[9]等报道的浙江地区溶栓的现况相比，我省急性缺血性脑卒中患者中开展静脉溶栓治疗的比例较低，溶栓治疗的现况极不理想。

3.2 加强高危人群管理 本次研究结果显示，接受脑卒中相关知识宣教与患者既往脑卒中风险程度有关，风险程度越高的患者或家属，接受过相关知识宣教的可能性越高，但是急诊就诊时间差异无统计学意义（P=0.961）。表明脑卒中风险程度越高，患者及家属对脑卒中防控的风险意识越强，脑卒中防治知识需求越大，主动通过各种渠道去了解脑卒中相关知识。但是对急性脑卒中发病后及时就诊、静脉溶栓治疗认知不足，调查中发现既往有脑卒中，和/或TIA发作病史或住院治疗的高风险患者中，虽能在此次发病时及时识别脑卒中的早期症状，但仍存在对早期静脉药物溶栓的认知不足。对高危人群及家属需注重宣教早期症状识别、早期救治以及溶栓治疗的重要性，增加药物溶栓的机会，提高溶栓率，促进患者神经功能恢复，改善患者预后。

3.3 发病时居住地类型及疾病相关知识知晓程度是急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓院前延迟的主要影响因素 本次研究结果显示，119例（81.0%）患者就诊时间≥3.5 h，发病时居住地类型及疾病相关知识知晓程度是影响患者及时就诊的主要原因。合肥市区相对于其他地区，因为交通便利、路程等原因，患者能够便捷到达医院，减少了院前延迟的发生。调查中147例急性缺血性脑卒中患者中接受过脑卒中相关知识宣教的患者仅34.7%，65.3%的患者发病前对脑卒中相关知识不知晓，与陆玥等[10]研究结果不一致，原因可能与本研究被调查对象文化程度相对处于较低水平有关。急性缺血性脑卒中首发症状为一侧肢体无力或麻木、一侧面部麻木或口角歪斜、说话不清或理解语言困难、双眼向一侧凝视、一侧或双眼视力丧失或模糊、眩晕伴呕吐、既往少见的严重头痛呕吐、意识障碍或抽搐等[3]。健康知识是改变患者行为的基础，只有当患者或家属具备识别脑卒中早期症状的知识和能力，对疾病做出及时判断，才能及时到医院就诊，减少院前延迟的发生。

3.4 加强脑卒中筛查防控工作，加大社区宣传，普及人群脑卒中防控知识 随着“国家高级卒中中心”工作的深入开展，以及急诊协同救治网络体系的建设，脑卒中早期筛查与防控工作得到了政府及各级医疗机构的广泛重视。应加大宣传“时间就是生命”的理念，提高早期就诊、早期治疗的意识，减少院前延迟发生。在人群中普及脑卒中防治知识，包括脑卒中的危险因素、早期症状识别、急救措施、早期溶栓、住院时效性等知识。有研究报道提示[11]：在进行脑卒中高危患者筛查及早期干预时，应确立综合健康教育目标，实施健康教育方案。加强社区脑卒中预防和救治的宣传工作，实现科普知识宣传进社区，为社区居民开展知识讲座，倡导按时体检及早期就医理念。

随着分级诊疗工作的进一步开展，期待基层医疗机构及网络医院发挥脑卒中防控作用，协同开展早期宣教工作，普及人群的健康知识，提高脑卒中防控意识和能力，改变防病治病的理念及行为。同时，期待基层医疗机构提高急性缺血性脑卒中诊治能力，及时做好转诊工作。

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Current Status of Intravenous Thrombolysis and Influence Factors of Pre-hospital Delay among Patients with Acute Ischemic Stroke

CHEN Xiaa,FAN Dong-dongb,CHU You-quna,ZHANG Lian-rongc
(a.Dept.of Nursing Administration;b.Division of Medical Affairs;c.Emergency Department,South Branch,Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230036,China)

ObjectiveTo study the current status of intravenous thrombolysis and influence factors of pre-hospital delay among patients with acute ischemic stroke,to provide scientific evidences for promoting the immediate visitor to doctors among patients with acute ischemic stroke.MethodsThe relevant data of 147 patients with acute ischemic stroke at certain ClassⅢ GradeⅠhospital in Anhui Province were collected by a self-designed questionnaire and the current status of intravenous thrombolysis and the factors impacting pre-hospital delay for inpatients with acute ischemic stroke were analyzed.ResultsOf the total,only 28 inpatients were with normal admission (19.0%)while 119 patients with pre-hospital delay (81.0%) and 4 cases were treated with intravenous thrombolysis,with a thrombolysis rate of 14.3%;there was no significant difference on the time of emergency visit among patients with different risk of stroke(P=0.961).Patients with higher risk of stroke had the much higher possibility of health education(χ2trend=7.597,P＜0.05);univariate analysis showed that the people living alone,those living in areas far away from the city at the onset of stroke,transited through private transportation,different first symptoms and without relevant stroke knowledge were confronted with greater possibility of pre-hospital delay(P＜0.05);multiple factor logistic regression analysis indicated that inhabiting area at the onset of stroke(OR=7.289,95%CI:2.146～24.756,P＜0.01)and related knowledge education(OR=5.109,95%CI:1.868～13.970,P＜0.01)were the major factors influencing timeliness of admission.ConclusionHealth education and the improvement of the timeliness of admission are keys to ameliorate the clinical outcome and enhance the quality of life for patients with acute ischemic stroke.

ischemic stroke;intravenous thrombolysis;thrombolysis delay;influence factor

R195.4；R743.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.001

2016-07-08

国家卫生计生委“脑卒中高危人群筛查与防治项目”资助

陈 霞（1974-），女，安徽合肥人，本科学历，硕士研究生在读，副主任护师，护理部副主任。

方玉桂]