快速滴注利妥昔单抗治疗淋巴瘤患者202例的护理

刘玉珊，石思梅，孔秋焕，谢银燕，陈玉芳

（中山大学附属肿瘤医院 化疗四区，广东 广州510060）

※内科护理

快速滴注利妥昔单抗治疗淋巴瘤患者202例的护理

刘玉珊，石思梅，孔秋焕，谢银燕，陈玉芳

（中山大学附属肿瘤医院 化疗四区，广东 广州510060）

目的探讨在严密护理干预下，利妥昔单抗(美罗华)快速滴注时，患者的安全性、耐受性。方法第1疗程采用常规滴注法（约3～6 h滴完）；第2及以后疗程，增加地塞米松作为预处理方案，采用利妥昔单抗快速滴注法（1.5 h滴完）；护士每15～30 min观察记录生命体征，及时发现不良反应，及时处理。结果观察202例患者，共接受1 239个疗程利妥昔单抗治疗（其中常规滴注212个疗程，快速滴注1 027个疗程）。利妥昔单抗快速滴注法，患者滴注过程安全并可以耐受，不良反应较少，仅有2例在第1疗程出现Ⅲ/Ⅳ级输注反应的患者不能耐受快速滴注。结论通过实施严密的护理措施，使得患者可以采用利妥昔单抗快速滴注法，明显缩短滴注时间（由3～6 h减至1.5 h），减少长时间卧床静脉滴注给患者和护理工作带来的诸多不便，减少患者住院时间和费用，提高患者舒适度。

利妥昔单抗；快速滴注法；药物不良反应；护理

目前，利妥昔单抗联合CHOP方案即R-CHOP方案，已成为多种CD20+的B细胞淋巴瘤标准一线治疗方案,在我国使用已有十几年的时间。由于利妥昔单抗在第一次滴注时约有1/3患者出现不同程度的输注反应，为了减少这种反应，大家都采用缓慢的常规滴注法，即起始滴速为50 mg/h，如无不适，每30 min增加滴速50 mg/h，以此类推，直至滴速达400 mg/h止，滴注时间3～6 h，通常利妥昔单抗结束1 h后，会接着滴注其他药物化疗（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱），故利妥昔单抗+化疗共需要5～8 h。滴注全程，需对患者进行心电监测，身体连接多条心电连接线易导致患者紧张，活动受限，影响其吃饭、喝水、大小便、活动、交谈等日常生活，出现疲倦、肌肉酸痛、焦虑、烦躁、头晕、食欲下降等不适；并且患者至少要住院2 d。2012年，美国食品和药物管理局批准了在非霍奇金淋巴瘤患者中，使用1.5 h利妥昔单快速滴注法，并且已被证实安全有效，明显缩短滴注时间。我科借鉴了国外的先进经验[1]，从2009年9月开始，在患者的第2个疗程及后续疗程，使用了利妥昔单抗的快速滴注法，共治疗202例新确诊的非霍奇金淋巴瘤患者 （共1 239个疗程），患者耐受性良好，不良反应轻，缩短了住院时间和费用（仅住院1 d），减少了护理工作量，深受护患的欢迎，成为国内第一个应用利妥昔单抗快速滴注法的科室。现将做法与经验报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2009年9月—2013年7月，我科新确诊CD20阳性非霍奇金淋巴瘤患者202例，男124例，女78例，年龄18～79岁。病理类型：弥漫大B细胞淋巴瘤132例，滤泡性淋巴瘤35例，黏膜相关性淋巴瘤11例，套细胞淋巴瘤12例，小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病3例,伯基特淋巴瘤4例，其他5例。方案：R-CHOP(CHOP like)189例，R-FND(FC)5例，R-CODOX-M/IVAC5例，其他3例。所有患者从第2疗程开始，给予利妥昔单抗标准剂量快速滴注，接受了4～6个疗程的利妥昔单抗治疗或联合化疗治疗，共输注利妥昔单抗1 239个疗程，中位滴注疗程数为 6.5（4～8）个。

1.2 给药方法 滴注利妥昔单抗前30 min，给予患者口服百服宁1粒，肌内注射苯海拉明40 mg。实施快速滴注法，预处理则增加地塞米松10 mg+生理盐水100 mL静脉滴注。滴注利妥昔单抗期间，全程心电监护，记录生命体征，1 次/（15～30）min。

1.2.1 常规滴注法 202例患者全部按利妥昔单抗标准剂量375 mg/m2给药，在第1疗程中，采用常规滴注法，即利妥昔单抗100 mg+生理盐水100 mL静脉滴注，剩余的利妥昔单抗剂量+生理盐水500 mL静脉滴注（起始滴速为50 mg/h,如无不适，每30 min增加滴速50 mg/h，直至400 mg/h止）。本组144例患者未出现任何不适，按原滴注速度递增顺利完成滴注；58例在滴注过程中出现皮疹、寒颤、发热、胸闷等不适，经处理缓解后滴速减半重新滴注，在无不适主诉的情况下给予每30 min递增50 mg/h，直到400 mg/h。

1.2.2 快速滴注法 对第1疗程无出现严重（Ⅲ-Ⅳ级）输注反应的患者，在第2疗程及后续疗程的治疗中，采用利妥昔单抗快速滴注法。即利妥昔单抗100 mg+生理盐水100 mL匀速滴注30 min，剩余的利妥昔单抗剂量+生理盐水250 mL匀速滴注60 min，均在化疗药物前执行。

1.3 结果 初治202例患者，共接受1 239个疗程的利妥昔单抗滴注，其中常规滴注共212个疗程，包括第1疗程202例患者，和第1疗程出现严重反应的2例患者的后续治疗；第2及以后疗程中，采用快速滴注共1 027个疗程。在第1疗程的常规滴注中，共58例出现输注反应（占28.7%），其中56例患者出现Ⅰ/Ⅱ级输注反应，2例患者出现Ⅲ/Ⅳ级输注反应。56例Ⅰ/Ⅱ级反应的患者，在第2—第8疗程中均采用快速滴注，耐受性良好，仅有9例患者再次出现Ⅰ/Ⅱ级输注反应（占4.5%），输注反应症状包括：轻微的皮疹、寒颤、发热、胸闷、高血压等；而2例Ⅲ-Ⅳ级输注反应的患者，在快速滴注时仍然出现Ⅲ-Ⅳ级输注反应，包括皮疹、气促、胸闷、发热、寒颤、高血压、呼吸困难等严重症状，不能耐受快速输注，只能持续给予常规滴注方法。患者出现的所有不良反应，经处理后都得到缓解，症状消失。

1.4 不良反应 主要为急性输注反应，主要症状有寒颤、胸闷、皮疹、呼吸急促、发热等96例，见表1。

表1 202例淋巴瘤患者不同速度滴注利妥昔单抗输注反应分布（例）

2 护理

2.1 全面评估患者情况 评估患者年龄、病情、高血压病史、药物过敏史、利妥昔单抗用药史、血管通道、血常规、肝肾功能、心电图等，协助判断是否可以应用快速滴注法。对于严重过敏体质者、首次使用利妥昔单抗出现Ⅲ/Ⅳ级输注反应者、80岁以上患者、体质虚弱患者，不建议使用快速滴注法，沿用常规滴注法。本组无80岁以上者和体质虚弱者，2例在首次使用利妥昔单抗出现Ⅲ/Ⅳ级输注反应者，给予全疗程使用常规滴注法。输注过程中，严密监测生命体征，并使用中心静脉导管作为化疗给药通道。本组28例＞65岁的老年患者，有9例在第1疗程出现Ⅰ～Ⅱ级不良反应，经对症处理后好转，在第2疗程以后，这些患者均可以耐受快速滴注法。

2.2 健康教育 利妥昔单抗为贵重药物，患者对药物的疗效寄予极大的期望，本组全部患者在首次输注时有紧张、焦虑，及时做好心理疏导，详细讲解利妥昔单抗的主要药理作用、不良反应。告知患者输注不良反应通常是一过性的，通过预处理措施应对是有效的，或对症用药消除不良反应；本组患者在常规速度滴注中有58例、在快速滴注中有9例发生不同程度输注反应（输注前均给予了预处理），经对症处理后症状全部缓解，并能完成利妥昔单抗的输注；告知治疗期间配合方法及注意事项，以消除其心理压力，增强治疗信心，顺利度过化疗期。利妥昔单抗最常见的不良反应是输注反应，常见症状有寒颤、发热、皮疹、胸闷等[2]，告知患者，感觉到身体有点冷、四肢冰凉、想要加衣服的时候，通常就是寒颤的开始，及时通知医护人员。此时给予适当的抗过敏处理，很快就会缓解症状；如果出现强烈的寒颤才通知医护人员，即使经过对症处理后，要1 h左右才能缓解。本组17例为轻度寒颤（Ⅰ～Ⅱ级），2例为严重寒颤（Ⅲ～Ⅳ级）。

2.3 利妥昔单抗的配置 利妥昔单抗原液避光保存在2～8℃冰箱内，配制好的液体在室温存放12 h。应现配现用，严格无菌操作，抽取利妥昔单抗原液后，将注射器针头插入等渗盐水液面以下，缓慢注入溶媒瓶/袋内，轻轻摇匀液体，注意避免出现泡沫，禁止剧烈摇动及加热，以免蛋白质分解影响药效[3]。

2.4 利妥昔单抗快速滴注速度 利妥昔单抗100 mg+生理盐水100 mL，静脉滴注30 min;利妥昔单抗500 mg+生理盐水250 mL，静脉滴注60 min。采用静脉输液泵或精密可调节输液器控制滴速，匀速滴入。滴注利妥昔单抗前、后，用生理盐水冲管，滴注利妥昔单抗前30 min，严格按医嘱给予预处理药物。

2.5 密切观察病情 监测生命体征，全程床边心电监护，输注利妥昔单抗前监测1次基础生命体征，输注开始后每15 min监测1次，连续2次无异常，可以延长至每30 min监测1次，直到输完。密切巡视患者，观察意识、脸色及身体皮肤情况，有无出现口唇及脸色发绀、皮肤潮红、皮疹、瘙痒等，及时发现不良反应及时处理。告知患者及家属不良反应表现，如有寒颤、发热、胸闷、呼吸困难等不适，及时告知医护人员，管床护士主动倾听患者主诉，全面评估病情。观察输液管道连接紧密性，以防药液外漏，造成浪费及影响疗效。本组患者总共发生96例的不良反应（详见表1），经及时发现和处理，症状得到缓解。

2.6 输注反应的观察 急性输注反应为最常见、最早发生的不良反应，临床表现包括寒颤、发热、疲倦、头痛、荨麻疹、瘙痒、鼻炎、支气管痉挛、呼吸困难等症状。一般在首次输注时出现，通常发生在开始滴注前2 h内。本组患者的输注反应全部都在滴注前2 h内发生，以寒颤、胸闷、皮疹为首发症状居多，在第1疗程采用常规输注法时，发生输注反应率为28.7%，而第2疗程及以后发生率为4.5%，比第1疗程明显减少，且输注反应均为Ⅰ/Ⅱ级，未出现Ⅲ/Ⅳ级。

2.7 输注反应的处理 本组9例快速滴注患者发生输注反应，处理流程为：立即停止输注利妥昔单抗，保留静脉通道，更换1瓶新的生理盐水和输液管，将利妥昔单抗药液放置在4℃冰箱保存。通知医生，遵医嘱予地塞米松10 mg+生理盐水100 mL静脉滴注，或苯海拉明20 mg肌内注射，并给予相应对症治疗。

2.7.1 寒颤的处理 本组23例发生寒颤，是最常见和最早的症状，应及时保暖，增加盖被，胸腹部予热水袋保暖，并给予喝温热开水，肌肉高度紧张和震颤时防止患者坠床，指导患者深呼吸，避免因紧张加重症状，尽快按医嘱予药物对症处理。

2.7.2 胸闷、气促、呼吸困难的处理 予半坐卧位，监测呼吸频率、节律、指尖血氧饱和度，中高流量吸氧，必要时面罩吸氧、备好气管切开包，密切观察生命体征。本组患者出现轻度胸闷多见，共19例，经吸氧等对症处理后完全缓解。

2.7.3 皮疹的处理 如果单纯发生轻微的皮疹，应密切观察，当皮疹或瘙痒严重，予抗过敏药物治疗，指导患者勿搔挠患处，局部涂抹止痒药物。

2.7.4 高热的处理 给予冰敷、口服解热镇痛药，指导患者多饮水，密切监测体温，出汗时及时更换湿衣裤，避免着凉，加强输液管道固定，严防出汗过多敷料松脱，评估患者出入量，防止低血容量性晕倒或休克。

2.7.5 心血管反应的处理 12例患者出现心血管反应（如心动过速），无自觉症状，给予动态观察或稍减慢滴速。本组4例出现高血压，给予降压药口服；2例出现低血压,给予林格氏液滴注或升压药物治疗,其血压波动±20 mmHg（1 mmHg=0.1 33kPa）。当患者严重寒颤时,肌肉严重收缩震颤,血压可能监测不到,应观察意识、呼吸、皮肤温度、反射活动,以防血压下降观察不到位。

2.7.6 疼痛的处理 本组发生4例，如头痛、关节痛、肌肉痛等，评估患者疼痛程度、性质及持续时间，根据疼痛评分，按照WHO三阶梯止痛原则，给予止痛药。4例患者为轻度疼痛，给予百服宁或西乐葆口服，60 min后评估止痛效果，均缓解。

2.7.7 对症处理后再输注 经上述处理，输注反应1～2 h内完全缓解，缓解后继续滴注利妥昔单抗，但要减慢一半滴速，输注30 min后，患者无不适主诉，直接增加滴速至原来滴注的速度。本组未出现由于不良反应而终止使用利妥昔单抗治疗的患者。

3 体会

3.1 利妥昔单抗快速滴注法安全可行 近年来，国外相继发表多篇关于利妥昔单抗（美罗华）快速输注安全性的文献，本结果显示，在患者首次使用利妥昔单抗后，良好耐受快速滴注。护士通过实施评估、宣教、观察和处理不良反应等护理措施，使得快速滴注可以顺利完成，因此，利妥昔单抗1.5 h快速滴注是安全、可行的，给临床工作带来巨大的便利。能明显缩短输注时间,减少患者长时间卧床引起的不适感;同时，快速滴注并不影响患者远期治疗效果，可作为B细胞淋巴瘤免疫化疗的常规治疗措施[4]。

3.2 临床护士重点需鉴别普通输注反应和过敏反应 普通输注反应为细胞因子释放综合征引起的免疫反应，细胞因子释放综合症是指可能超过150多种炎症介质参与的级联放大的系统性免疫应答[5]，通常认为它是由某些炎性细胞的活化导致的，尤其是单核细胞、巨噬细胞、T细胞和B细胞。通常在首次给药后出现，症状一般比较轻病情容易控制。而过敏反应是指抗原抗体在致敏细胞上相互作用的结果。仅发生在少数对某些药物敏感的特异性体质患者中，临床表现为皮肤瘙痒、皮疹、血管神经性水肿、哮喘、胸闷、呼吸困难、心悸、紫癜等，严重者发生过敏性休克[6]。如为前者，则经过积极对症处理缓解后，继续输注利妥昔单抗；如为过敏反应，则经过积极对症处理缓解后，再次用药时，马上会出现上述过敏症状，则不能再使用，要严密观察病情。所以选择利妥昔单抗快速滴注时，预处理一定要遵医嘱静脉滴注地塞米松。

[1]Sehn L H,Donaldson J,Filewich A,et al.Rapid Infusion Rituximab in Combination with Corticosteroid-containing Chemotherapy or as Maintenance Therapy Is Well Tolerated and Can Safely be Delivered in the Community Setting[J].Blood,2007,109（10）：4171-4173.

[2]杨 柳.利妥昔单抗联合CHOP方案治疗非霍杰金淋巴瘤的护理[J].中国临床保健杂志,2008,11(4):441.

[3]廖巧芬.美罗华联合化疗治疗B细胞非霍杰金淋巴瘤的护理[J].护理与康复,2011,10(7):641.

[4]Zhao W,Gao Y,Bai B,et al.Safety and Efficacy of Non-Initial Rapid Infusion of Rituximab Plus Chemotherapy in Chinese Patients with CD20+Non-Hodgkin’s Lymphoma[J].Expert Opin Drug Saf,2015,14(1):21-29.

[5]Marsh C B,Wewers M C.The Pathogenesis of Sepsis.Factors That Modulate the Response to Gram-Negative Bacterial Infection[J].Clin Chest Med,1996,17(2):183-197.

[6]林 志,吕建军.浅析单克隆抗体诱导的细胞因子释放综合症[J].中国新药杂志,2012,21（7）：746.

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.048

2015-12-15

刘玉珊（1964-），女，广东广州人，大专学历，副主任护师，护士长。 E-mail：liuysh@sysucc.org.cn。

陈伶俐]