自然分娩中会阴无保护接生技术母婴结局的病例对照研究

李晓瑞，姚 琴，朱丽红

（新疆自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

【研究生园地】

自然分娩中会阴无保护接生技术母婴结局的病例对照研究

李晓瑞，姚 琴，朱丽红

（新疆自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

目的探讨自然分娩中会阴无保护接生技术在母婴结局中的效果，推广会阴无保护接生技术在自然分娩中合理使用。方法选取我院2012年6月—2015年6月住院分娩的1519例产妇进行回顾性分析，其中观察组产妇实施会阴无保护接生技术法661例，对照组产妇采用常规接生技术法858例，对产时及产后母婴结局进行对比分析。结果自然分娩中会阴无保护接生技术组的产妇产后出血量少于常规接生技术组，差异有统计学意义（t=6.44，P<0.001）。自然分娩中会阴无保护接生技术组侧切率为20.5%（136/661），常规接生技术组为46.4%（398/858），差异有统计学意义（χ2=109.12，P<0.001）；2组产妇均未出现会阴Ⅲ度及以上裂伤，自然分娩中会阴无保护接生技术组产妇会阴完整率、会阴Ⅰ度裂伤率、Ⅱ度裂伤率分别为16.6%（87/525）、82.3%（432/525）、1.1%（6/525），常规接生技术组分别为 4.8%（22/460）、92.2%（424/460）、3.0%（14/460），会阴无保护接生技术组会阴裂伤程度明显低于常规接生技术组，差异有统计学意义（Z=37.63，P<0.01）。自然分娩中会阴无保护接生技术组产妇产程时间与常规接生技术组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。自然分娩中会阴无保护接生技术组发生新生儿窒息13例，常规接生技术组发生新生儿窒息33例，差异无统计学意义（χ2=1.07，P=0.30）。结论自然分娩中开展会阴无保护接生技术，可降低产后出血、会阴侧切率，减轻会阴损伤程度，产妇损伤小，有利于产妇恢复，促进自然分娩，具有积极的临床应用价值。

自然分娩；会阴无保护接生技术；母婴结局；会阴侧切

生育是人类繁衍的基础和本能，分娩是完成生育的自然生理过程，自然分娩中以会阴无保护接生技术和常规接生技术为主[1]。会阴无保护接生技术指在接生时会阴不要保护，在会阴无外界阻力的情况下给予协助胎头、胎肩自然娩出的一种方法[2]。常规接生技术指在接生时接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴，胎头着冠时行会阴切开术，并用右手大鱼肌向上向内顶托会阴体，在宫缩间歇期放松保护的力量，在整个胎儿产出的过程中右手均不离会阴部[3]。然而国内外学者研究表明，传统接生中常规会阴切开术给产妇留下的手术切口可能会造成产后的出血，加大产后感染的概率，同时也会造成剧烈的疼痛，影响产妇产后的生活质量，对产妇和新生儿健康带来一定的负面影响[4-6]。尽管如此，常规会阴切开术仍然广泛应用于许多国家，尤其在发展中国家会阴切开率仍居高不下[4]。因此为降低会阴切开率,美国旧金山太平洋医疗中心的范渊达教授于2010年在中国妇幼保健协会上开展的“促进自然分娩的中国行动”上，推广了一种无创接生技术，即会阴无保护接生技术[7]。我院从2012年6月开始尝试该接生技术，对母婴结局的效果进行观察，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 筛选2012年6月—2015年6月在我院住院分娩的正常足月妊娠初产妇1519例，进行回顾性分析，其中观察组产妇实施会阴无保护接生技术法661例，对照组产妇采用常规接生技术法858例。纳入标准：（1）年龄 18～34 岁；（2）单胎头位；（3）足月妊娠；（4）2 500 g≤新生儿出生体质量＜4 000 g。 排除标准：（1）有妊娠合并症、并发症及头盆不称者；（2）不愿意参加此研究者。2组在年龄、孕周、新生儿出生体重、新生儿性别、产妇民族、文化程度、职业等方面基本相同，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本研究资料采用回顾性的调查，通过查阅分娩登记本和借阅病历2种方式收集临床病例资料进行分析。在本研究中收集资料人员经过专门培训，应用统一标准，加大样本量，同时严格按照纳入、排除标准收集病例。对收集后的资料双人进行核查，保证资料的完整和可信，之后建立数据库，将所有收集的资料进行双人双遍录入，从而更好控制选择偏倚和调查偏倚，保证研究质量。

1.2.2 观察组 采用会阴无保护接生技术：即宫口开全后指导产妇自主用力至胎头拨露2 cm×3 cm，产妇半卧于产床上，助产士上台站于产妇正前方，在此期间助产士应与产妇做好充分沟通和交流，取得产妇的充分配合。宫缩时左手拇指与其余四指分开，分别置于小阴唇与胎头两侧，开始控制胎头娩出速度，以每次宫缩时胎头直径增大不超过1 cm为宜[5]，不协助做俯屈动作，顺其自然，右手不保护会阴，于宫缩间歇时用医用石蜡油棉球润滑产道。此时助产士要有足够耐心，不要刻意协助胎头仰伸，使用屏气方法让胎儿在宫缩间歇期缓慢从阴道娩出[8]。在有严格的会阴侧切指征时行会阴侧切，严重会阴裂伤不可避免时行托肛保护。

1.2.3 对照组 采用常规接生技术：即宫口开全后指导产妇用力至胎头拨露2 cm×3 cm，产妇半卧于产床上，助产士上台站于产妇正前方，在此期间助产士应与产妇做好充分沟通和交流，取得产妇的充分配合。会阴后联合紧张时保护会阴，胎头着冠时行会阴侧切并用右手大鱼肌向上向内顶托会阴体，左手拇指与其余四指分开向下俯屈胎头，协助仰伸，复位外旋转，下压前肩，上托后肩，此时松开右手，胎儿娩出[2]。

1.3 观察指标 2组产妇产程时间、产后出血量、会阴侧切率、会阴裂伤程度、新生儿窒息情况。其中产程分期标准参见《妇产科学》（第八版）[9]，会阴侧切率（%）=会阴侧切例数/总例数×100%；会阴裂伤：Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多[10]。新生儿窒息分度：新生儿出生 1 min、5 min Apgar评分，8～10 分属于正常新生儿；4～7分为轻度窒息；0～3分为重度窒息[11]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据处理和分析。计量资料以±S表示，采用两独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇产程时间比较见表1

表1 两组产妇产程时间的比较（±S，min）

表1 两组产妇产程时间的比较（±S，min）

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由表1可见，自然分娩中会阴无保护接生技术组和常规接生技术组在第1、第2、第3及总产程时间上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组产妇产后出血的比较见表2

表2 2组产妇产后出血的比较（±S，mL）

表2 2组产妇产后出血的比较（±S，mL）

组别 n 产后出血（mL）观察组 661 138.15±114.01对照组 858 179.38±130.61 t 6.44 P＜0.001

由表2可见，自然分娩中会阴无保护接生技术组和常规接生技术组在产后出血量的差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组新生儿窒息情况的比较见表3

表3 2组新生儿窒息情况的比较（n，%）

由表3可见，自然分娩中会阴无保护接生技术组和常规接生技术组新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 2组产妇会阴结局的比较见表4

表4 2组产妇会阴结局的比较（n，%）

由表4可见，自然分娩中会阴无保护接生技术组和常规接生技术组产妇都顺利实施了分娩，都不同程度出现会阴裂伤，但均未出现Ⅲ度及以上裂伤，2组会阴结局的比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 自然分娩中会阴无保护接生技术可有效减少产后出血 分娩是一个复杂的有众多干扰因素的特殊生理过程，随着产程的进展、接生技术的不同，产后出血量也不同[12]。本结果显示自然分娩中会阴无保护接生技术组产后出血量较常规接生技术组少。Christopher等[13]研究认为会阴切开术所造成的医源性损伤与失血量增加有关，与未行会阴切开术相比出血量增加300～600 mL。分析原因可能由于常规接生过早保护会阴，使得会阴被托起时间较长，脆性增加，侧切使相应肌肉处的细小血管断裂导致出血增多[14]。而会阴无保护接生技术不会因过早保护会阴，使会阴组织受压过久发生局部组织缺血、水肿，相反增加了会阴部肌肉伸展性，使会阴充分扩张，利于胎头、胎肩娩出，使的创伤小，减少了分娩过程中的出血量，也能使宫腔压力不产生骤然快速的变化，从而降低产后出血的发生。由此可见，自然分娩中会阴无保护接生技术降低了产妇身体的损伤，给产妇带来了良好的分娩结局。

3.2 自然分娩中会阴无保护接生技术可有效降低会阴侧切率和减轻会阴损伤 本研究结果显示，自然分娩中会阴无保护接生技术组的会阴侧切率明显低于常规接生技术组，会阴完整率、Ⅰ度裂伤率高于常规接生技术组；常规接生技术组Ⅱ度裂伤率较会阴无保护接生技术组稍高，特别是横断的例数高于会阴无保护接生技术组，增加了缝合难度和产妇疼痛感。常规接生技术常采用一手托住会阴，一手压迫胎头，使胎头缓慢娩出，这样保护可能预防会阴破裂，但是由于胎头的压迫会阻碍胎头仰伸，使对耻骨的压力转向会阴，增加会阴的损伤；另外强行保护会阴会造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的损伤。常规接生技术为避免严重的会阴损伤而人为的进行会阴侧切术，Azar等[15]研究发现常规会阴侧切术并未减少会阴疼痛、大小便失禁、性交痛等作用，反而伤口却带给产妇近期和远期不同程度的负面影响。会阴损伤及严重的损伤还可影响母乳喂养及母婴情感交流[5-6，16-19]。而自然分娩中会阴无保护接生采用润滑后扩张并按摩会阴体，可减少会阴局部组织缺血水肿，最大限度保护会阴弹性及伸展性，助产士双手置于胎儿头部，在胎头娩出过快时给予适当压力，但并不托压会阴，让胎头充分扩展会阴，同时有效指导产妇密切配合，使会阴软组织得到缓慢的扩张，加上润滑油减少了阻力，不再人为协助俯屈仰伸，使胎儿沿产轴顺利自然娩出胎头。这样就减少了会阴裂伤，甚至保持会阴完整，有效降低了会阴侧切率[20-21]。

3.3 自然分娩中会阴无保护接生技术不会增加产程时间和新生儿窒息的发生 本组资料结果表明，自然分娩中会阴无保护接生技术组和常规技术接生组产妇在产程进展和新生儿窒息发生率上比较差异无统计学意义，说明自然分娩中会阴无保护接生技术对产程进展及新生儿结局无不良影响，这与国内很多学者研究结果一致[3，22]。分析原因可能与自然分娩中会阴无保护会阴接生法利用分娩机转中胎头枕骨以耻骨弓为支点的仰伸运动，让胎头在拨露、着冠及娩出的全过程中对阴道产生均匀的压力分布，让会阴整体充分扩张，使得产程进展顺利，从而不增加新生儿窒息与新生儿产伤。

3.4 自然分娩中会阴无保护接生技术适用条件及注意事项 在临床工作中并不能盲目应用会阴无保护接生技术，首先要充分评估产妇情况，评估胎儿大小、判断产妇会阴的弹性；其次，助产士要有自然分娩的理念和过硬的助产技术，提倡“耐心指导，合理用力”的原则，让软产道充分扩张，胎头缓慢地娩出；最后，整个产程中产妇与助产士之间的沟通配合是最为重要的。无保护接生技术关键在于“慢”，它需要产妇主动配合，掌握用力的技巧和时机。而这些知识助产士应在接生前做好指导和示范并说明利弊，和产妇进行充分沟通交流，建立信任关系，提高产妇依从性，从而有助于自然分娩中会阴无保护接生技术的成功实施。

综上所述，自然分娩中开展会阴无保护接生技术是一项提高自然分娩质量的技术，它能有效地降低会阴侧切率及会阴损伤程度，减少分娩时出血，增强产妇对近期、远期生活的信心，最大限度地减少产时会阴干预，实为一种自然分娩法。然而，在倡导自然分娩中实施会阴无保护接生技术的同时，还需通过多种途径来增强产妇的依从性和提高助产人员的助产技术，从而加速产科产时服务模式的转变。真正做到倡导和推广会阴无保护分娩，保障母婴安全。

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Maternal-infant Outcome in Natural Delivery without Perineum Protection:A Case-control Study

LI Xiao-rui,YAO Qin,ZHU Li-hong
(People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830000,China)

ObjectiveTo explore the effect of natural delivery without perineum protection on maternal-infant outcome and to promote the implementation of natural delivery without perineum protection.MethodsA retrospective analysis of 1,519 puerperae from June 2012 to June 2015 was conducted.A total of 661 cases in observation group had natural delivery without perineum protection while 858 of those in control group routine natural delivery.Maternal-infant outcome in both groups were compared.ResultsThere was less amount of postpartum hemorrhage in observation group when compared with control group and the difference was statistically significant(t=6.44,P<0.001).The incidence of episiotomy in observation group was 20.5%(136/661),which was lower than that in control group of 46.4%(398/858)and the difference was statistically significant(χ2=109.12,P<0.001).No occurrence of third-degree perineal laceration was found in both groups.Perinaeum integrity and the incidence of first-degree and second-degree perineal laceration in observation group were 16.6%（87/525）,82.3%（432/525）,and 1.1%（6/525） respectively and those in control group were 4.8%（22/460）,92.2%（424/460） and 3.0%（14/460）respectively.There was significantly less perineal laceration in observation group(Z=37.63,P<0.01).Thirteen cases of neonatal asphyxia were found in observation group and 33 in control group,which had no statistical significance(χ2=1.07,P=0.30).ConclusionNatural delivery without perineum protection benefits reducing postpartum hemorrhage,episiotomy incidence and perineal laceration thus it promotes the recovery of puerpera,which is worth to be popularized clinically.

natural delivery;delivery technology without perineum protection;maternal-infant outcome;lateral episiotomy

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.005

2016-05-11

新疆维吾尔自治区面向农村和城市社区适宜技术推广项目（TG-201411）

李晓瑞（1986-），女，新疆昌吉人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

朱丽红（1965-），女，新疆乌鲁木齐人，本科学历，主任护师，科护士长。

方玉桂]