核心稳定性训练对脑卒中偏瘫患者上肢联合反应的效果①

张微峰，姜冬蕾，马跃文

核心稳定性训练对脑卒中偏瘫患者上肢联合反应的效果①

张微峰，姜冬蕾，马跃文

目的观察核心稳定性训练(CST)对脑卒中偏瘫患者上肢联合反应的影响。方法2014年11月～2016年5月，脑卒中偏瘫患者60例随机分成对照组(n=30)和治疗组(n=30)。两组均进行常规康复训练，治疗组在每次运动疗法训练中接受核心稳定性训练20min。治疗前及治疗6周时，采用简式Fugl-Meyer评定量表上肢部分(FMA-UE)、下肢部分(FMA-LE)，Berg平衡量表(BBS)，联合反应分级量表(ARRS)进行评定。结果治疗后，两组FMA-UE、FMA-LE、BBS和ARRS评分均较治疗前显著改善(t＞12.158,P＜0.001)，治疗组优于对照组(t＞2.317,P＜0.05)。结论核心稳定性训练能有效改善脑卒中偏瘫患者上肢联合反应。

脑卒中；偏瘫；核心稳定性训练；联合反应；运动功能

[本文著录格式]张微峰，姜冬蕾，马跃文.核心稳定性训练对脑卒中偏瘫患者上肢联合反应的效果[J].中国康复理论与实践, 2016,22(12):1375-1379.

CITED AS:ZhangWF,Jiang DL,Ma YW.Effectof core stability training on associated reaction of upper limb in stroke patientswith hem iplegia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1375-1379.

联合反应(associated reaction,AR)是脑卒中患者偏瘫侧常见的异常非随意性运动，表现为过度用力或保持姿势稳定时出现的远端肢体频繁不自主运动[1-3]，由瘫痪侧或非瘫痪侧的主动运动诱发，在上肢最易观察到，是偏瘫患者治疗的难点之一。以往报道，联合反应在脑卒中患者中的发病率29%～88%[4-6]。国外学者发现，联合反应只有在痉挛患者中存在，痉挛是联合反应的表现之一[7-8]。联合反应反复的结果是痉挛增强，软组织出现痉挛及挛缩，正常感觉输入下降和异常本体感觉反馈，产生低效运动模式，肢体功能丧失。

核心稳定的延迟会引起动作完成中动机下降、再排列及运动开始的延迟，即预备性先行性姿势调整能力(preparatory anticipatory postural adjustments,pAPA)延迟与扭曲，可触发努力运动中的联合反应[9]56-57。人体的核心是指腰部、骨盆和髋关节的集合体，是重心所在之处，是所有运动开始的地方，是上肢功能、步行、头颈部功能的重要基础[10]。核心稳定性训练可提高人体耐力、力量及运动能力[11]，近年来在脑卒中患者的康复训练中受到高度认可。核心稳定性训练对脑卒中患者平衡及运动功能有良好效果[12-13]。本研究观察核心稳定性训练对上肢联合反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年11月～2016年5月在中国医科大学附属第一医院康复医学科住院治疗并符合标准的脑卒中偏瘫患者60例，符合我国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[14]，经头颅CT及MRI确诊为初次脑卒中。

纳入标准：①意识清楚，生命体征稳定，无主动运动禁忌证；②年龄30～65岁，病程20～60 d；③双下肢负重下可独立完成从坐位到站立位转移；④患侧上肢存在联合反应且肘关节屈肌痉挛程度为改良Ashworth量表分级Ⅰ或Ⅰ+级；⑤患侧肩关节无半脱位及肩痛；⑥签署知情同意书。

排除标准：①并发严重心、肺、肝、肾等功能障碍；②双侧大脑发生病变导致双侧肢体功能均有障碍；③严重认知功能障碍不能配合康复训练；④严重影响关节活动范围的上肢软组织挛缩或关节挛缩；⑤口服降痉挛药物或上肢接受肉毒素注射治疗。

根据入院顺序将患者依次编为1～60号。从随机数字表中的某一行某一个数字开始抄录60个数字，单数代表治疗组，双数代表对照组，调整后使两组例数相等，治疗组和对照组各30例。两组患者一般资料均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

两组均予常规康复训练，治疗组在每次运动疗法中接受核心稳定性训练20m in。

1.2.1 常规康复

1.2.1.1 运动疗法

维持关节活动度训练；体位转换；桥式运动；坐位及站位平衡训练；重心转移训练；患侧下肢负重训练；上下台阶训练；步行训练等。每次45m in，每天2次，每周5 d，连续训练6周。

1.2.1.2 作业疗法

以改善上肢功能障碍和日常生活活动能力为主。每次45m in，每天1次，每周5 d，连续训练6周。

1.2.2 核心稳定性训练

1.2.2.1 仰卧位

患者双膝屈曲，双足支撑于床面。治疗师双手同时给予患者腹肌及臀大肌感觉刺激，诱发腹肌及臀大肌主动收缩，使骨盆保持后倾位；在骨盆后倾位的基础上，患者患侧足支撑床面维持稳定，非瘫痪侧下肢做各方向的选择性动作。做动作时，应避免躯干旋转等代偿动作；治疗师可根据情况给予稳定患肢的帮助。

1.2.2.2 坐位

治疗师坐于患者前方。患者双手置于双膝或交叉上举，治疗师双手置于左右髂棘处，大拇指给予患者腹肌感觉刺激，使腹肌充分收缩做骨盆后倾动作；双手置于患者两侧腹内外斜肌处，诱导骨盆做前倾动作，同时躯干沿重力方向伸展；治疗师一手置于患者一侧腹内外斜肌处诱导肌肉向心性收缩，另一只手置于对侧，诱导躯干抗重力伸展，做骨盆侧屈动作，伸展侧的上肢可由助手协助向抗重力方向诱导。做动作时头颈及胸端尽可能保持直立，骨盆多参与侧屈。两侧骨盆均做此动作。

患者双手上举，治疗师可根据患者能力稍加辅助维持躯干抗重力伸展位。患者非瘫痪侧下肢做屈曲、内收及外展等选择性动作；如患侧下肢功能尚可且较少代偿完成动作也可做此练习。

患者双手上举，治疗师辅助双下肢屈髋使双足离地且躯干维持抗重力伸展位。根据患者能力，可增加躯干旋转动作。

1.2.2.3 坐位及站立位相互转换

治疗师诱导患者在坐位下充分骨盆前倾、躯干抗重力伸展。治疗师双手辅助患者双手沿重力方向伸展诱导站立；也可一只手置于患者腰部使骨盆维持前倾位，另一只手置于胸骨前方诱导站立。患者由站到坐位时需保持躯干伸展直立位，骨盆先做后倾动作，缓慢屈膝下蹲，当臀部即将接触床面时做骨盆前倾动作直至到达床面。在坐位和站立位相互转换的过程中需保持核心的稳定。

1.2.2.4 站立位

治疗师一只手置于患者腹部，另一只手置于患者臀大肌，诱导骨盆做前后倾；同时做分节段的屈膝及伸膝交替动作。患者也可双手上举做上述动作，以提高重心，增加训练难度。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 评定方法

入选时和治疗6周时由同一治疗师进行疗效评定。

1.3.1 简式Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[15]

采用FMA上、下肢部分(FMA-UE、FMA-LE)评定患侧上、下肢运动功能。该量表分别对上、下肢屈伸肌协同、反射、协调能力及运动速度进行评定，上肢最高66分，下肢最高34分，分越高表示肢体运动功能越好。

1.3.2 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[16]

采用BBS评定平衡功能，包括站起、坐下、独立站立等14个动作，满分为56分，分越高表示平衡功能越好。

1.3.3 联合反应分级量表(Associated Reaction Rating Scale,ARRS)[17-18]

采用ARRS评定患侧上肢联合反应。量表包含联合反应的动作反应与持续时间、联合反应中涉及患侧上肢关节数量、联合反应的消除及患侧上肢对动作的影响4个项目。患者连续进行3次由坐到站的动作，以最差表现为基础评分，满分12分，分越低表示联合反应越轻。

1.4 统计学分析

2 结果

两组FMA-UE、FMA-LE、BBS和ARRS评分治疗前无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组评分均较治疗前显著改善(P＜0.001)；治疗组评分均优于对照组(P＜0.05)。见表2～表5。

表2 治疗前后两组患者FMA-UE评分比较

表3 治疗前后两组患者FMA-LE评分比较

表4 治疗前后两组患者BBS评分比较

表5 治疗前后两组患者ARRS评分比较

3 讨论

上肢联合反应的局部治疗主要针对上肢肘、腕关节的屈肌痉挛或挛缩，包括手法治疗、物理因子治疗、A型肉毒毒素注射、口服抗痉挛药物及上肢肘关节固定带的使用等。手法治疗中的按摩、牵伸以及物理因子中的蜡疗、超声波、冲击波[19]等治疗对改善上肢屈肌痉挛或挛缩有较好作用；然而患者在缺乏姿势控制，无法高效率维持平衡时，上肢联合反应可再次被诱发。

A型肉毒毒素注射可显著改善偏瘫患者上肢联合反应[20]，治疗效果一般维持3个月左右[21]，之后患者可能再次出现联合反应。口服抗痉挛药物虽可改善上肢痉挛，但可能出现全身肌张力下降及药物耐受等副作用。上肢肘关节固定带可对联合反应立即起效，但上肢可能发生血液循环障碍以及残余功能恢复受限。

由于局部治疗的局限性，我们需要针对引起上肢联合反应的主要背景因素进行针对性训练。

平衡是一个复杂的过程，需要前庭、视觉、本体感觉、肌肉骨骼和认知系统相互作用。核心控制是姿势控制的一部分，是构成姿势控制的核心因素[9]22。本研究显示，增加核心稳定性训练可有效改善上下肢运动功能、平衡功能及上肢联合反应。

Massion报道，姿势控制系统有两个主要功能：①建立对抗重力的姿势，维持身体平衡；②根据外界环境为感知及活动提供一个参考框架，进而对身体各节段进行方向和位置的定位[22]。Hodges等认为，腹肌在四肢活动之前提前收缩，以维持脊柱稳定性[23]。四肢运动会导致身体不稳定，姿势控制先于四肢运动，并协助身体的核心适应新的姿势以维持平衡[24]。核心稳定是确保姿势控制稳定性的关键[25]。

核心控制狭义上是指躯干深部肌的多裂肌、腹横肌、腹斜肌构成的协同运动，它们受皮质神经支配少，而对姿势肌群的神经支配高度发达；桥网状脊髓束如果缺乏活动，则这些肌群不能持续收缩，难以完成抗重力方向的姿势运动[10]。核心稳定性训练可提高本体感觉输入，促进桥网状体脊髓束，改善神经肌肉控制，增加姿势控制中核心肌群的募集，提高核心稳定性。

偏瘫患者腹部深层姿势肌常表现为迟缓、低兴奋。核心肌群训练可刺激躯干深层肌肉和韧带的本体感受器，强化感觉输入，通过不稳定状态下对躯干进行本体感觉输入可达到改善平衡功能的目的[26]。

Yu等研究显示，核心稳定性训练4周可改善脑卒中患者躯干肌肉活动[27]。Karatas等报道，躯干屈伸肌无力可影响脑卒中患者平衡和运动功能[28]。梁天佳等研究显示，核心稳定性训练可提高躯干控制能力，且躯干控制力与平衡及上、下肢运动功能正相关[12]。

核心肌群可维持腰椎、骨盆和髋关节的稳定性及运动性。核心肌群的起止点多数附着在腰椎、骨盆和髋关节上，核心肌群的兴奋状态决定核心稳定性；核心的稳定也给予其上部的胸椎、肋骨、颈椎及头部稳定支持。人体的头、颈及躯干位于人体中轴线上，三者的正确力线表现为良好的身体对称性和肌张力的平衡性，能使非瘫痪侧下肢保持抗重力伸展状态，减少代偿动作，提高患者平衡能力，避免产生严重的联合反应及肌张力增加。

本研究利用患者由坐到站的动作评定患侧上肢联合反应。站起可分为两个阶段，即伸展前期和伸展期，两者之间转换的分界是臀部刚刚离开座位时(臀抬离点)。在伸展前期，躯干部分(骨盆、脊柱和头部)在运动中表现为一个整体，以髋关节为轴向前转动，在伸展期向后转动[29]。在伸展期，跨过髋、膝、踝关节的伸肌肌群使身体在垂直方向加速运动。在这两个阶段，躯干和四肢的肌肉都参与自动姿势反应的协调和调节，保证站起过程中的平衡。躯干良好的控制给予下肢近端稳定支持，使髋、膝、踝处在良好的力线，改善足的支撑面，增加足底本体感觉的输入，使承重肌群良好激活，从而提高站立过程中的身体平衡，减少代偿及联合反应，高效完成站起动作。

综上所述，核心稳定性训练能有效改善脑卒中偏瘫患者平衡功能，进而改善上肢联合反应，值得临床应用。偏瘫上肢联合反应的评定方法尚未有金标准，国际上常用的为偏瘫上肢ARRS，毕胜等研究显示，其具有良好的内部一致性与重测信度[17]。由于由坐到站是日常生活中常见的动作，对偏瘫患者比较易于完成，国内外学者多采用其作为测试动作进行研究，但评价动作较为单一，在今后的研究中还可观察患者行走等动作中患侧上肢的联合反应。另外，由于本研究样本量不大，还需通过扩大样本量来佐证。

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Effectof Core Stability Training on Associated Reaction ofUpper Limb in Stroke Patientsw ith Hem ip legia

ZHANGWei-feng,JIANGDong-lei,MAYue-wen
Departmentof Rehabilitation Medicine,the FirstA ffiliated Hospitalof ChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning 110001,China

ObjectiveTo observe the effect of core stability training on the associated reaction of upper limbs in stroke patientswith hem iplegia.MethodsFrom November,2014 to May,2016,sixty stroke patientswith hem iplegiawere random ly divided into control group (n=30)and treatment group(n=30).Both groups accepted routine rehabilitation,while the treatmentgroup received core stability training for 20 minutes during exercise.They were assessed w ith Fugl-Meyer Assessment-Upper Extrem ities(FMA-UE),Fugl-Meyer Assessment-Lower Extrem ities(FMA-LE),Berg Balance Scale(BBS)and Associated Reaction Rating Scale(ARRS)before and 6 weeks after treatment.ResultsThe scores of FMA-UE,FMA-LE,BBS and ARRS im proved significantly in both groups after treatment(t＞12.158,P＜0.001),and improvedmore in the treatment group than in the control group(t＞2.317,P＜0.05).ConclusionCore stability training can relieve theassociated reaction of upper limb in stroke patientsw ith hem iplegia.

stroke;hem iplegia;core stability training;associated reaction;motor function

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.003

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1375-05

2016-07-18

2016-08-29)

中国医科大学附属第一医院康复医学科，辽宁沈阳市110001。作者简介：张微峰(1986-)，男，满族，辽宁抚顺市人，技师，主要研究方向：脑血管疾病的物理治疗。通讯作者：马跃文(1964-)，女，满族，北京市人，博士，教授，主要研究方向：心脑血管疾病运动康复机制的研究。E-mail:yuewen_m@sina.com。