视觉扫描阅读训练对脑卒中偏侧忽略患者认知功能及日常生活活动能力的影响①

程凯，杨婷，李雪萍，林强，陈安亮，俞长君

视觉扫描阅读训练对脑卒中偏侧忽略患者认知功能及日常生活活动能力的影响①

程凯，杨婷，李雪萍，林强，陈安亮，俞长君

目的观察视觉扫描阅读训练对脑卒中偏侧忽略患者认知功能及日常生活活动能力的影响。方法2012年1月～2014年6月在本科住院的脑卒中偏侧忽略患者24例，随机分为对照组(n=12)和观察组(n=12)。对照组接受常规康复训练，观察组另外接受视觉扫描阅读训练，共3周。采用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、改良Barthel指数(MBI)和中国行为性忽略测试-香港版(CBIT-HK)进行评价。结果两组各评分均在治疗后显著提高(t＞5.375,P＜0.001)；除MMSE(P＞0.05)外，治疗组各评分均高于对照组(t＞2.120,P＜0.05)。结论视觉扫描阅读训练不仅能提高脑卒中患者的偏侧忽略症状，还能改善患者的认知功能和日常生活活动能力。

脑卒中；偏侧忽略；视觉扫描训练；认知功能；日常生活活动能力

[本文著录格式]程凯，杨婷，李雪萍，等.视觉扫描阅读训练对脑卒中偏侧忽略患者认知功能及日常生活活动能力的影响[J].中国康复理论与实践,2016,22(12):1430-1433.

CITED AS:Chen K,Yang T,Li XP,et al.Effectof visual exploration therapy on cognitive function and activities of daily living of stroke patientsw ith unilateralneglect[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1430-1433.

偏侧忽略(unilateral neglect)，又称偏侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)，一般被定义为对病灶对侧空间中刺激的发现、反应及定向障碍[1]，包括视觉、听觉或触觉等刺激[2-3]。据统计，大于40%的急性右侧大脑半球卒中患者存在偏侧忽略[4]，对于脑卒中后的功能恢复是一个独立的不利因素[5-6]。目前认为，偏侧忽略是一种脑高级功能障碍[7]，它与狭义的认知障碍在发病机制、评定方法及治疗手段均有所区别。有研究发现，偏侧忽略患者的简易精神状态检查(M ini-Mental State Exam ination,MMSE)评分下降[8-9]，其与认知障碍均可对脑卒中患者的日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)有不利影响[10-12]。因此，偏侧忽略患者的康复治疗可否促进患者认知功能的改善或ADL的提高，也引起较多关注[13-14]。

本研究在临床常规康复方案的基础上，增加视觉扫描阅读训练，观察其对伴有偏侧忽略的脑卒中患者认知功能及ADL的影响，旨在为此类患者寻找更有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2014年6月在本科住院治疗的脑卒中患者，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死和脑出血诊断标准[15]，头颅CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血。

纳入标准：①初次发病，病程≤14 d；②年龄45～75岁；③生命体征平稳，病情稳定；④经MMSE筛查，存在认知障碍；⑤经线段二等分和线段划销试验筛查存在偏侧忽略。

排除标准[8,16]：①既往有运动功能障碍或并发其他严重脏器疾病及语言、视觉障碍；②既往脑器质性疾病及精神障碍；③患者或家属不同意参与该研究。

共入选24例患者，用随机数字表法分成观察组和对照组各12例，均完成本研究。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

两组均接受为期3周的常规康复训练。观察组在常规康复训练的同时，接受3周的视觉扫描阅读训练。

1.2.1 常规康复训练

应用Bobath、Brunnstrum、Rood等技术对患者进行姿势摆放、异常姿势控制、床上运动、体位转移、斜床站立、扶持站立训练、重心转移、减重支撑平板步行训练、静态平衡、动态平衡、站位活动、行走前肌力准备、平地步行训练、上下楼梯训练、上肢控制训练、物品抓取和摆放训练、插板、推板、上肢抬举训练器训练、前臂旋转训练器训练、手指梯、手指重力锤等上肢功能训练、穿衣、进食、个人卫生、移动等ADL训练，每天训练约100m in，每周训练5 d，共3周。

对患者及家属进行偏侧忽略知识宣教和指导偏侧忽略的日常注意事项等。治疗师在常规康复训练中强调通过手势、指令等方法，提示患者向忽略侧注意，但对患者无具体要求。

1.2.2 视觉扫描阅读训练

治疗师坐于患者的忽略侧，发出指令，鼓励患者眼球向左侧转动；训练中让患者进行书本阅读，并在书本左侧的页面中做出标记，如一条红色下划线，要求患者在阅读页面内容之前，看到此标记。阅读的难度可逐渐增加，且训练中重复视觉扫描的指令[17]。每次15m in，每天2次，每周5 d，连续3周。

1.3 评定方法

1.3.1MMSE[18]

MMSE评价认知功能水平，包括定向力、注意力、语言理解、即刻回忆、短程回忆、物体命名、言语复述、词语理解、语言表达及图形描述共11项，共30分。

1.3.2 蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[18]

M oCA着重评价视空间与执行功能、命名、记忆、注意、言语、抽象、延迟回忆、定向，共30分。

1.3.3 改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)[7]

ADL评定采用MBI，从大小便控制、如厕、进食、穿衣、上下楼、转移、步行、洗澡、修饰等10个方面评价，共100分。

1.3.4 中国行为性忽略测试-香港版(Chinese Behavioral Inattention Test-Hong Kong version,CBIT-HK)[19]

CBIT-HK反映脑损伤患者单侧忽略状况。它分为两个部分：传统分测试和行为分测试。传统分测试有6个项目：划线、删字母、删星星、抄写图形和线条、二等分线段、代表性绘图。行为分测试有9个项目：浏览图片、打电话、报时和设置时间、读菜谱、阅读文章、看地图、整理硬币、抄写地址和句子、整理卡片。测试总分227分，其中传统分测试146分，行为测试81分。分数越低提示忽略的程度越重。

所有参与研究的医师及治疗师均接受专门的培训，以保证入组的患者接受评定及治疗的同一性，评定时为减少研究者的主观影响，采用单盲法，即评估者不了解所评估患者的分组。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用(±s)表示。各组数据经K-S正态性检验后，符合正态分布者采用t检验：组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1MMSE评分

治疗前两组MMSE评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组患者MMSE评分均较治疗前显著改善(P＜0.001)，但两组间MMSE评分无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后MM SE评分比较

2.2MoCA评分

治疗前两组M oCA评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组患者MoCA评分均较治疗前显著改善(P＜0.001)，观察组MoCA评分高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后M oCA评分比较

2.3MBI评分

治疗前两组MBI评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组患者MBI评分均较治疗前显著改善(P＜0.001)，观察组MBI评分显著高于对照组(P＜0.001)。见表4。

表4 两组治疗前后MBI评分比较

2.4CBIT-HK评分

治疗前两组CBIT-HK评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组CBIT-HK评分均较治疗前显著改善(P＜0.001)，观察组CBIT-HK评分高于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后CBIT-HK评分比较

3 讨论

随着人们对脑卒中后偏侧忽略的认识不断深入，新的治疗手段也在不断增加，这其中视觉扫描训练临床应用最普遍，能够证明其治疗效果的Ⅰ级证据也最多[20]。本方法常与其他治疗偏侧忽略的方法联合使用，如躯干旋转、意念想象等[21-22]。本研究通过对观察组治疗前后CBIT-HK评分及观察组与对照组在治疗后CBIT-HK评分的比较，证明视觉扫描阅读训练对脑卒中患者偏侧忽略有治疗作用，与既往研究一致。

通过对与偏侧忽略相关脑功能区的研究表明，额叶、顶叶、颞顶联合区、顶下小叶等部位病灶与偏侧忽略的发生密切相关[8,23-27]，这些区域也广泛参与大脑的认知活动。既往研究也表明，相比无偏侧忽略的脑卒中患者，伴有偏侧忽略的患者MMSE评分往往更低[8-9,16]。本研究结果表明，观察组在治疗前后的CBIT-HK、MMSE及MoCA评分均有提高，说明进行视觉扫描阅读训练不仅能够改善患者的偏侧忽略症状，还可以提高患者认知功能评分。这可能与偏侧忽略从本质上说是一种视空间注意障碍，而注意力也是脑认知功能的重要组成部分，且本研究中采用的MMSE及M oCA评分都涉及注意力的分项有关。

值得注意的是，本研究中行视觉扫描阅读训练后，观察组与对照组相比，MoCA评分提高，而MMSE评分虽有提高，但无显著性差异。MMSE与MoCA虽然都是对脑卒中患者进行认知功能障碍筛查的常用量表，但有研究表明，这两个量表对首发脑梗死认知功能障碍进行测评，结果可能存在差异[28-29]。我们认为，这可能与两种评分系统的区别有关。①MMSE主要评价患者的定向力、注意力、语言理解、即刻回忆、短程回忆、物体命名、言语复述、词语理解、语言表达及图形描述；而MoCA侧重于评价患者的视空间与执行功能、命名、记忆、注意、言语、抽象、延迟回忆、定向。后者覆盖面更广。②从两者的分值分析，MMSE中记忆力、语言和定向力的评分占绝大多数(24/30)，而视知觉功能仅占1/30；MoCA在视空间、注意力和执行力的评分占的比例较大(11/ 30)。而视觉扫描阅读训练恰恰主要针对患者视空间障碍及注意力障碍进行治疗。因此，与MMSE相比，MoCA对治疗的作用更加敏感。

已有大量的研究证明，脑卒中患者进行早期康复训练，其运动功能可得到明显改善。对存在单侧空间忽略的脑卒中患者进行忽略治疗后，其ADL改善的报道并不一致[14,30-31]。有作者认为行偏侧忽略治疗后，患者ADL的改善并不能确定，这种结果的不一致与不同研究在研究方法、样本量、发病时程、治疗方法及疗程、评定指标的不同均有关[14]。本研究中，两组患者在治疗后的MBI评分均有提高，因其均接受常规康复治疗，提示患者ADL的提高，可能与其运动能力的改善有关。但与对照组相比，观察组在行视觉扫描阅读训练后，MBI评分的提高更为显著，可能说明患者ADL的改善并非只与运动功能的改善有关。在研究中还发现，运动治疗可以改善患者或动物的认知功能[32-34]，这可能与大脑的可塑性有关：人们的行为改变时，相应的神经元组织也会发生变化。本研究也发现，对照组虽未进行针对性的偏侧忽略治疗，但其在常规康复治疗后，认知功能及偏侧忽略症状均有改善，ADL也有所提高，再次说明运动训练对脑卒中患者脑高级功能障碍的治疗作用。

本研究主要针对早期脑卒中患者的功能状况进行观察，视觉扫描阅读训练对脑卒中患者偏侧忽略症状治疗效果的维持时间，及对其认知功能、ADL的远期影响并未涉及。该治疗对脑卒中患者ADL改善，与偏侧忽略症状的改善及与其认知功能的改善是否相关，还需要更进一步的研究。

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Effectof Visual Exploration Therapy on Cognitive Function and Activitiesof Daily Living of Stroke Patientsw ith Unilateral Neglect

CHENG Kai,YANG Ting,LIXue-ping,LINQiang,CHENAn-liang,YU Chang-jun
Rehabilitation Department,Nanjing HospitalA ffiliated to Nanjing MedicalUniversity,Nanjing FirstHospital,Nanjing,Jiangsu 210006,China

ObjectiveTo evaluate whether visual exploration therapy could lead to the recovery of cognitive function and activities of daily living(ADL)of stroke patientsw ith unilateral neglect.MethodsFrom January,2012 to June,2014,24 stroke patientsw ith unilateral neglectwere random ly divided into control group(n=12)and observaton group(n=12).The controlgroup received conventional rehabilitation therapy,and the observation group received visualexploration therapy additionally.They w ere evaluated w ith M ini-M ental State Exam ination(MMSE),Montreal Cognitive Assessment(MoCA),modified Barthel index(MBI)and Chinese Behavioral Inattention Test-Hong Kong version(CBIT-HK).ResultsA ll the scores im proved after treatment in both groups(t＞5.375,P＜0.001),and w ere higher in the observation group than in the controlgroup(t＞2.120,P＜0.05),exceptMMSE(P＞0.05).ConclusionVisual exploration therapy could notonly facilitate the recovery of unilateralneglectin stroke patients,butalso improve their cognitive function and activitiesof daily living.

stroke;unilateralneglect;visualexploration therapy;cognitive function;activitiesof daily living

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.014

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1430-04

2016-09-30

2016-11-02)

南京市医学科技发展计划青年人才启动项目(QYK11171)。

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)康复医学科，江苏南京市210006。作者简介：程凯(1978-)，男，汉族，江苏南京市人，主治医师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：俞长君(1980-)，女，汉族，安徽滁州市人，主治医师，主要研究方向：神经系统疾病康复。E-mail:yuchangjun_good@126.com。