目标导向式重复性运动训练对脑卒中患者上肢运动功能的效果①

张艳明，胡洁，宋为群，杜巨豹，霍速，孙丽，王伟，徐冬雪

目标导向式重复性运动训练对脑卒中患者上肢运动功能的效果①

张艳明，胡洁，宋为群，杜巨豹，霍速，孙丽，王伟，徐冬雪

目的探讨目标导向式重复性运动训练对脑卒中患者上肢功能的效果。方法2014年3月～2016年2月，60例脑卒中患者随机分成试验组(n=30)和对照组(n=30)。两组均接受常规康复治疗，试验组在此基础上增加目标导向式重复性运动训练。每次训练30min，每天1次，每周5 d，共治疗4周。治疗前后分别进行简式Fugl-Meyer评定量表上肢部分(FMA-UE)、改良Barthel指数(MBI)评定。结果治疗前，两组FMA-UE评分、MBI评分均无显著性差异(Z＜1.153,P＞0.05)。治疗后，两组FMA-UE评分、MBI评分均显著增加(Z＞5.645,P＜0.001)，试验组均高于对照组(Z＞2.275,P＜0.05)；试验组治疗前后差值均显著高于对照组(t＞5.770,P＜0.001)。结论目标导向式重复性运动训练可以有效地促进脑卒中患者上肢功能的恢复。

脑卒中；目标导向式重复性训练；上肢；运动功能；康复

[本文著录格式]张艳明，胡洁，宋为群，等.目标导向式重复性运动训练对脑卒中患者上肢运动功能的效果[J].中国康复理论与实践,2016,22(12):1380-1383.

CITED AS:Zhang YM,Hu J,SongWQ,etal.Effectof goal-oriented repetitive training on upper limbmotor function after stroke[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1380-1383.

脑卒中是严重危害人类健康的神经系统常见疾病之一，具有发病率高、致残率高的特点。偏瘫患者的恢复在数天后开始，1～3个月恢复速度最快，而3个月后易出现废用综合征、误用综合征等多种继发性障碍，导致患者的恢复速度减慢。由于上肢以灵活性、协调性和技能性运动为主，上肢功能障碍的恢复常常滞后于下肢，大约85%脑卒中患者存在不同程度的上肢瘫痪，这给家庭和社会带来沉重负担[1-2]。目标导向式训练(goal-oriented training)是指当一个目标实现后，应适时地提出新的更高的目标，以便进入一个新的目标导向过程，从而使动机强度维持在较高的水平上，使人保持一种积极的状态[3-4]。上肢康复训练系统可以根据患者的障碍程度设定不同水平的目标导向式任务，按照设定任务进行重复性运动训练。本文旨在探讨上肢康复训练系统对脑卒中患者上肢功能障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月～2016年2月在首都医科大学宣武医院康复医学科治疗的脑卒中后存在上肢功能障碍的患者60例，均符合第四届脑血管病学术研讨会通过的脑卒中诊断标准[5]，并经CT或者MRI证实。

纳入标准：①脑卒中引起的上肢运动功能障碍；②同意参加本试验，并签署知情同意书；③上肢没有严重开放性伤口；④病情稳定，意识清醒；⑤发病在6个月以内；⑥年龄20～75岁。

排除标准：①除上肢运动功能障碍外仍有其他骨关节疾病等原因致使上肢严重畸形，活动受限；②严重认知、语言感知障碍患者(简易精神状态检查评分＜14分，不能参加本试验)；③要求退出临床试验；④病情不稳；⑤患侧上肢肌张力过高(改良Ashworth分级Ⅲ级以上)；⑥孕妇。

采用随机数字表法将入选患者分为对照组和试验组，每组30例。两组患者性别、年龄、病程、卒中类型均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规治疗

治疗师对两组患者进行常规手法治疗。①上肢良性体位摆放，患侧肩关节充分前伸、肘关节处于伸展位、腕关节背曲；②肢体各关节被动活动，利用作业治疗用具，如摩擦板、木钉、滚筒等加强各关节活动范围，同时利用牵张反射及快速牵拉刺激，促进肌张力正常化，刺激肌肉主动收缩，诱导出现主动运动；③仰卧位、坐位及站立位等体位下进行Bobath握手训练，使双上肢充分上举，肱骨头回到关节盂内；④抗阻力训练增强肩关节、肘关节及腕关节的稳定性，并根据上肢功能情况进行负重训练，抑制上肢痉挛，训练患者上肢的活动能力以及患肢的协调运动能力[6]。每次训练30m in，每天1次，每周5 d，共治疗4周。

1.2.2 目标导向式重复性运动训练

试验组利用ReFlex 100上肢康复训练系统(北京蝶禾谊安信息技术有限公司)进行肩关节屈曲、内收、外展、旋转、肘关节屈、伸和患侧上肢的随意运动等目标导向式重复性运动训练。

开机后，点击电脑训练系统界面，选定患侧方向，操作三维运动伸缩臂复位。患者面对患者观察显示屏取坐位，患者坐在专业的治疗椅上，治疗椅放在专业定位地垫上面，进行安全固定，确保患者躯干不能随意移动。患侧上肢与三维运动伸缩臂保持对位、对线，固定好臂托、掌托及手托，调节座椅高度。首次训练前对患者上肢各关节、各方向的活动度进行评估，逐步进行一维训练、二维训练和三维训练的被动活动，然后进行助力主动、主动、抗阻力及干扰阻力活动评估。根据评估结果选择适合患者难度的单个或多个模式进行训练，训练后评分达到一定程度后再逐渐调整训练难度或更换其他高难度训练模式。每次训练30m in，每天1次，每周5 d，共治疗4周。

上肢康复训练系统按自由度分为一维训练、二维训练和三维训练3种。一维训练模式为单关节训练，即对上肢某个关节(肩、肘、前臂)进行单独训练，如肩关节内收、外展训练；二维训练模式指对多个关节相互间协调性进行强化训练；三维训练是在二维训练的基础上增加前后活动，进行上肢在三维空间内的训练。

1.3 疗效评定

两组患者治疗前、治疗4周后均进行简式Fugl-Meyer评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extrem ites,FMA-UE)、改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)评定。

1.3.1 FMA-UE

上肢部分包括有无反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、伴共同运动的活动、脱离共同运动的活动、反射亢进、腕稳定性、肘伸直(肩前屈30°时)、手指协同能力与运动速度等10项，每一动作评分分值为0～2分，共计66分。分值越高表明患者肢体运动功能越好[7]。

1.3.2MBI

该评分共计10个项目，其中8项为自我照顾活动，包括修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣、大便控制、小便控制、床椅转移；2项为行动相关活动，包括平地行走或以轮椅行进50m、上下楼梯。该量表总分为100分，得分越高表示患者日常生活活动能力越好[8]。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验。两组患者治疗前后FMA-UE、MBI评分采用中位数(范围)表示，治疗前与治疗后比较，两组治疗前后比较采用秩和检验。治疗前后差值符合正态分布，采用(±s)表示，进行两独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 FMA-UE评分

治疗前，两组FMA-UE评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组FMA-UE评分均显著增加(P＜0.001)，试验组高于对照组(P＜0.05)；试验组治疗前后差值显著高于对照组(P＜0.001)。见表2。

2.2 MBI评分

治疗前，两组MBI评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组MBI评分均显著增加(P＜0.001)，试验组显著高于对照组(P＜0.05)；试验组治疗前后差值显著高于对照组(P＜0.001)。见表3。

表2 两组治疗前后FMA-UE评分比较

表3 两组治疗前后MBI评分差值比较

3 讨论

本研究将上肢康复训练系统与传统康复治疗技术相结合，通过目标导向式重复性训练，给予患者特定目标任务训练内容，通过视觉反馈，按照正常运动轨迹模式进行重复性练习，促进脑功能区的可塑性形成。本研究结果显示，试验组患者上肢运动功能及日常生活活动能力水平改善优于对照组。在目标导向式重复性训练过程中，患者可通过规范的轨迹过程多次练习与日常生活中所需运动相似的动作，患侧上肢经过有目的性、重复的训练能增强神经突触作用，促进由运动诱导的神经可塑性进程。研究结果表明，传统康复治疗方法可以改善脑卒中患者上肢运动功能，提高患者的日常生活活动能力，而结合上肢康复训练系统治疗方法效果更佳。

偏瘫在脑卒中和脑外伤中的发生率很高，越来越多的偏瘫患者伴有不同程度的上肢运动功能障碍，严重威胁到患者的身体健康，而且上肢运动功能障碍患者呈逐年上升趋势[9-11]。上肢运动功能障碍引发患者肢体运动功能的丧失及相关并发症，极大地影响患者日常生活。常规的上肢功能康复是通过治疗师一对一手法治疗及一些简单的辅助设备进行功能训练，不仅费时费力，也缺乏量化且客观的评价，更无法保证患者实时的积极参与，其治疗效果无法得到保障。随着患者的不断增加，以及住院周期的缩短，对治疗师提出更大的挑战，要求其在相对有限的时间内对患者进行高效率的康复训练；而仅凭治疗师的手法治疗很难实现[12-15]。

目标导向式的功能训练通过功能性任务作为目标或者训练项目，康复目的是通过正确引导方式实现，这是以Carr的运动再学习理论为基础，基于运动控制和运动学习理论的系统模型，目的是重建神经系统对运动技巧的控制[16-17]。通过功能性任务引导而产生的肢体功能康复，能促进中枢神经系统的重组和功能代偿，有利于患者肢体运动功能的恢复。Zeiler等研究结果表明，通过功能性任务引导而产生的肢体功能康复，使大脑发生功能重组，这种康复疗效将会更好，持续更久[18-19]。Houw ink等研究表明，主动参与和有控制性的运动训练是脑损伤后比较有效的治疗方法，大脑对来自各方面信息的判断、整合及有效支配运动功能等，可以通过反复失败和成功的反馈[20-21]，逐步调整运动模式，促进神经网络和运动控制能力的形成及优化。M orone等研究显示，通过重复性强化训练，经过量的积累，可以更好地促进大脑的可塑性及功能重组，可以有效地提高偏瘫患者上肢的运动控制能力[22-25]。

本研究中采用的上肢康复训练系统，可以有效解决传统康复训练方法中存在的问题，减轻治疗师的工作负担。这种基于多点触发运动模式，结合虚拟现实生活场景的视觉生物反馈技术，可以实现与患者的充分互动，而且患者需要在训练的同时按照系统设定轨迹路线完成任务，这就为患者的运动赋予了实际意义，增加了训练的目的性和趣味性，从而大大提高患者的主动参与程度。该方法还具有可根据患者情况合理设定训练内容，训练内容客观、科学，计算机提供的虚拟现实场景生动有趣，评价指标统一规范等优势。

训练系统中含有多种运动模式进行康复训练，包括被动运动、助动主动运动、主动运动、抗阻力运动，满足患者的上肢从早期被动运动到后期主动运动的功能性康复训练。①被动运动：当患者上肢处于软瘫期时，可通过被动运动模式带动患者进行上肢功能训练，通过运动想象帮助患者激发主动运动意识。②助动主动运动。1)单点触发：患者主动启动每个运动轨迹(两个连续记录点之间)，克服设定的初始阻力后，系统协助患者完成余下部分，此时患者上肢能够进行简单的活动，但无法抵抗自身重力。2)多点触发：与单点助动运动相似，但是每个运动轨迹(两个连续记录点之间)被进一步分成几个阶段后克服每段的起始阻力，来进行上肢功能康复，此时患者上肢运动能力进一步加强。3)连续触发：机器臂慢速向目标移动。患者在正确运动方向向机器臂施加力时，速度增加，此时患者上肢能够进行三维空间内的活动训练。③主动运动。1)自由运动：患者带动机器臂进行主动运动控制训练，此时的患者上肢功能能够主动完成整个轨迹训练，有一定的主动控制能力。2)抗阻运动：患者在带动机器臂进行主动运动时，机器臂本身会提供大小可调的持续性阻力，患者需要克服所设置阻力来完成轨迹训练，目的是为了增加患者上肢的肌肉力量及耐力。3)扰力运动：患者在进行上肢主动运动的同时，会受到不定方向上的大小可调的外力干扰，患者需要克服这种扰力完成轨迹训练，提高患者上肢的运动控制能力及抗干扰能力。

上肢康复训练系统具有多点触发运动模式、不同维度的运动轨迹，同时将虚拟现实场景应用到训练动作模式中，使训练更具有趣味性，可以提高患者训练的积极性、主动性及依从性。根据患者不同功能水平，设计科学合理的运动轨迹模式，可大大提高患者训练的自信心，对提高脑卒中患者上肢运动功能及日常生活活动能力具有较高应用价值。然而，本训练系统只能进行上肢近端及前臂的训练，不能进行腕关节及手指精细活动能力的训练，而这些功能在日常生活活动中又是至关重要的，有待于上肢康复训练系统研究设计的进一步提高和发展。

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EffectofGoal-oriented Repetitive Training on Upper Limb Motor Function after Stroke

ZHANG Yan-ming,HU Jie,SONGWei-qun,DU Ju-bao,HUO Su,SUN Li,WANGWei,XU Dong-xue
Departmentof Rehabilitation Medicine,Xuanwu Hospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing 100053,China

ObjectiveTo explore the effectof goal-oriented repetitive training onmotor function of upper limb in patientswith stroke.MethodsFrom M arch,2014 to February,2016,a total of 60 stroke patientsw ere random ly divided into experiment group(n=30)and control group(n=30).Both groups received routine rehabilitation,while the experimentgroup received goal-oriented repetitive training in addition,30 minutes once a day,5 days a week for 4 weeks.They were assessed with simple Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE)andmodified Barthel index(MBI)beforeand after training.ResultsTherewas no difference in the scores of FMA-UE and MBI between two groups before training(Z＜1.153,P＞0.05).The scores of FMA-UE and MBIsignificantly improved in both groups after treatment(Z＞5.645,P＜0.001),in which the scoreswere higher in the experimentgroup than in the controlgroup(Z＞2.275,P＜0.05),aswell as the D-value of scores before and after training(t＞5.770,P＜0.001).ConclusionGoal-oriented repetitive training could promote the recovery of upper limbmotor function in patientsw ith stroke.

stroke;goal-oriented repetitive training;upper limb;motor function;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.004

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1380-04

2016-07-07

2016-08-01)

1.首都医科大学大学生科研训练项目；2.北京市优秀人才青年骨干项目。

首都医科大学宣武医院康复医学科，北京市100053。作者简介：张艳明(1980-)，男，汉族，河北武邑县人，硕士，副主任技师，主要研究方向：脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、骨关节病及颈腰椎病的康复治疗。通讯作者：宋为群。E-mail:songwq66@163.com。