社区获得性肺炎患者嗜肺军团菌及肺炎支原体感染状况与合理用药的相关性*

卓超洲，费华丽，唐群芳，沈观乐，魏 艾，许敏娟

（广东省深圳市龙华新区人民医院，广东 深圳 518109）

社区获得性肺炎患者嗜肺军团菌及肺炎支原体感染状况与合理用药的相关性*

卓超洲，费华丽，唐群芳，沈观乐，魏 艾，许敏娟

（广东省深圳市龙华新区人民医院，广东 深圳 518109）

目的 为社区获得性肺炎（CAP）的合理用药提供参考。方法 选择2012年7月至2015年1月就诊的CAP患者2 010例，分析可能的致病菌，使用酶联免疫吸附试验（ELISA）法联合尿抗原法检测嗜肺军团菌和肺炎支原体感染情况。分别比较不同年龄段及不同性别患者中2种病原体感染情况。结果 疑似嗜肺军团菌感染760例，最终检出130例，占6．47%，单一感染与联合感染相当；肺炎支原体感染549例，占27．31%，主要以联合感染为主。肺炎支原体与嗜肺军团菌感染率各年龄段组内有统计学差异（P＜0．01），肺炎支原体感染率随年龄增加递减，从14～28岁的38．07%降至超过64岁的10．93%；嗜肺军团菌感染率14～28岁组最高，且明显高于其他年龄段组（P＜0．05）。肺炎支原体感染率男性为59．02%，明显高于女性的40．98%（P＜0．05）；嗜肺军团菌感染率男性为64．62%，明显高于女性的35．38%（P＜0．05）。所有确诊患者均已治愈出院。结论 嗜肺军团菌及肺炎支原体在CAP患者中均占一定比例，青壮年更常见，应多加关注。其中嗜肺军团菌对阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星等抗菌药物仍较敏感。

社区获得性肺炎；嗜肺军团菌；肺炎支原体；合理用药

军团杆菌又称退伍军人杆菌（LP），属需氧革兰阴性杆菌，其中嗜肺军团菌致病最常见。目前已发现军团杆菌30种，19种可感染人类，其中嗜肺军团菌感染比例最高，达85% ～90%[1]。目前世界多个国家已有相关病例报道。1982年，我国首次从肺炎患者分离、培养出嗜肺军团菌，此后各地常有不同程度的暴发及散发病例出现。肺炎支原体（MP）为介于病毒与细菌之间的一类致病微生物，是社区获得性肺炎（CAP）的常见致病菌，尤其常见于小儿呼吸道感染[2－3]。MP的发病情况随年度、季节、年龄及地区的变化而变化[4]，如治疗不及时，常导致各种棘手的后遗症，其中以哮喘最常见[5]。由于抗菌药物的滥用，上述2种病原体对人类健康构成严重威胁。为此，笔者调查了深圳市龙华地区CAP患者嗜肺军团菌及肺炎支原体感染状况，旨在为CAP防治及合理用药提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

根据CAP的临床诊断标准[6]收集2012年7月至2015年1月于我院就诊的CAP患者2 010例，其中男1 103例，女907例；年龄14～87岁。排除标准：已接受抗微生物治疗超过14 d；既往有结核、吸入性肺炎、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张病史；就诊前14 d内曾住过院，人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性。分别采集痰液（咽拭子）、血及尿液，同时记录患者的临床资料，包括基础疾病、生命体征、喘憋、胸痛及肺部听诊情况、实验室检查和流行病学相关资料（包括基础疾病、抑制剂和／或免疫调节剂使用史），入院前抗菌药物应用情况和肺炎既往史等。

1．2 病原学检查

1．2．1 细菌培养

选取痰液带脓性部分进行涂片，随后作革兰染色，镜下筛选合格标本（低倍视野下多核白细胞超过25个，鳞状上皮细胞少于10个或两者比例小于1∶2．5）。将合格标本接种于巧克力平板及血琼脂平板，如有必要再使用其他培养基进行选择性培养，随后置5%的CO2培养箱，35℃下孵育48 h。

1．2．2 病原体检测

嗜肺军团菌分离培养：痰液与支气管洗液在酸性缓冲液1∶5下混合后室温放置5 min，随后接种于GVPC培养基中，置5%的CO2培养箱中，35℃下孵育4～7 d后观察培养结果，挑取可疑菌群进行鉴定。

间接免疫荧光法：采集患者静脉血5mL，以3000 r／min的速率离心10 min，分离上清液，置2～8℃冰箱中。采用间接免疫荧光试剂盒（西班牙Vircell公司）检测待检血清中MP及LP1免疫球蛋白M（IgM）抗体。严格按说明书操作，并采用EUROStarⅢPlus荧光显微镜（德国欧蒙公司）观测待检血清是否出现绿色特异性荧光。MP及LP1 IgM抗体判断标准：若观测到绿色特异性荧光，则定义为IgM阳性；若发现细胞呈红色，则定义为MP IgM阴性；若显微镜下无荧光，则定义为LP1 IgM阴性。

尿抗原检测：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定尿液中是否存在军团菌特异性抗原。放射免疫（EIA）试剂盒（Biotxet公司）辣根过氧化物酶（HRP，Biotxet公司）标记兔抗LP抗体。

1．3 统计学处理

采用SPSS 19．0统计软件分析。定性资料组间比较采用 χ2检验，多组间比较采用多个样品率比较。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 CAP患者致病菌感染情况

疑似嗜肺军团菌感染760例，最终检出130例（尿抗原阳性43例，其中2例痰培养阳性，43例尿抗原阳性者IgM全部阳性，仅IgM阳性87例），占6．47%，单一感染与联合感染数量相当。肺炎支原体感染549例，占27．31%，主要以联合感染为主。详见表1。

2．2 患者肺炎支原体和嗜肺军团菌感染情况

各年龄段组内肺炎支原体与嗜肺军团菌感染情况比较，差异有统计学意义（P＜0．01），肺炎支原体感染率随年龄的增加而递减，从14～28岁的38．07%降至超过64岁的10．93%，嗜肺军团菌感染率14～28岁组最高，明显高于其他各年龄段组（P＜0．05）。肺炎支原体感染率男性为59．02%，明显高于女性的40．98%（P＜0．05）；嗜肺军团菌感染率男性为64．62%，明显高于女性的35．38%（P＜0．05）。详见表2。

表1 CAP患者致病菌感染情况（n＝2 010）

3 讨论

CAP指患者在医院外感染的肺实质性炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染，入院后在平均潜伏期内所发生的肺炎，在全球多个国家及地区均有较高的患病率和死亡率。目前，CAP的治疗率为 5% ～15%[7－8]。Genné等[8]的研究表明，CAP患者治疗失败率仅16%，但其中超过50%的失败原因仍无法确定。CAP合并糖尿病增加治疗失败率，这可能与糖尿病导致的机体代谢紊乱、营养不良、免疫功能下降及血管内膜功能异常密切相关，以上因素均有利于致病微生物的增殖及血源性传播，而肺炎所造成的应激反应也会导致血糖进一步升高，病情进一步加重。长期频繁地应用大剂量抗微生物药物治疗，最终将导致耐药菌发生率明显升高，预后较差。正确判断病原体是治疗成功的关键，过去由于技术限制，病原体(尤其是军团菌及各种非典型病原体)检测困难。随着技术的发展，抗体检测可大大提高检出率，对诊断、用药及疗效判断有重要指导意义。

军团菌中致病性最强的是嗜肺军团菌，直径小于5 μm、带有军团菌的微粒很容易进入肺泡引起感染。军团菌属于兼性细胞内的寄生菌，可在人类巨噬细胞和单核细胞中存活并大量繁殖。军团菌通过呼吸道进入肺后，被巨噬细胞和中性粒细胞等吞噬细胞所吞噬，同时释放磷脂酶C（PLC）水解磷脂，使吞噬细胞功能受到干扰。吞噬细胞受到感染一段时间后，被军团菌感染的细胞破裂释放大量军团菌，导致肺泡上皮及内皮受到严重损伤，同时并发肺水肿，导致低氧血症和呼吸困难。此外，军团菌的致病能力还与其分泌的毒素密切相关。军团菌除可分泌革兰阴性杆菌的脂多糖类内毒素外，还可产生一种细胞溶解的外毒素，细胞膜具有多种活性酶及致死动物的毒素[9－10]。军团菌在人工水环境中广泛分布，并在其中生长、繁殖，其在天然水源中较少见，且很少引起人感染。研究发现，军团菌感染多与人工水环境如空调冷却水、冷热水管道系统、淋浴水、空气加湿器等有关。气溶胶被认为是军团菌传播的重要载体，导致人感染的军团菌主要通过气溶胶吸入人体。本研究结果显示，在深圳市龙华地区的CAP患者中，单一或合并军团菌感染率约为6．47%，其中14～28岁人群感染率最高，占36．92%，男性感染率为64．62%，明显高于女性的35．38%（P＜0．05）。

表2 不同年龄及性别患者肺炎支原体感染和嗜肺军团菌感染情况[例（%）]

支原体肺炎是MP感染的常见表现，文献报道MP感染占各类肺炎总数的15%～20%，占MP感染疾病的3% ～10%[11－12]。主要见于年龄 5～14岁的青少年。全年均可发病，以秋、冬两季最常见，3～5年流行1次，持续时间不定，少则数月多则1年，流行年其发病病例增长3～5倍。MP潜伏期长，通常为2～3周，潜伏期患者也具有传染性，出现症状后1周内，呼吸道MP水平达到最高，可通过飞沫传染，症状缓解或痊愈后数周患者仍具有传染性。此外，MP感染可造成肺外出现广泛并发症，如心包炎、心肌炎、免疫性溶血性贫血、脑膜脑炎及肾炎等，长期慢性感染会使支气管哮喘的发病率增加，部分严重患者可遗留支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎及闭塞性支气管炎等[13－14]。MP肺炎的发病机制尚无定论，各地发病率也存在差异。本研究结果显示，MP感染率为27．31%，主要以联合感染为主，并有明显的年龄差异，发病率随年龄增加递减，从14～28岁的38．07%降至超过 64岁的 10．93%，男性感染率为59．02%，明显高于女性的40．98%（P＜0．05）。

嗜肺军团菌肺炎治疗早期推荐的抗菌药物为红霉素，但不良反应较多，近20多年来多选择新型大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药物，如阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等。阿奇霉素首剂0．5 g静脉滴注，第2天0．25 g静脉滴注，连用4 d，第2周后重复，疗程2～4周；左氧氟沙星500 mg静脉滴注，每日1次，或莫西沙星400 mg静脉滴注，每日1次，病情稳定可改为口服用药，疗程2～4周。严重感染患者可考虑联用大环内酯类与氟喹诺酮类抗菌药物，如阿奇霉素与左氧氟沙星或莫西沙星联用等。本研究中确诊嗜肺军团菌肺炎病例130例，一般感染患者首选单用阿奇霉素或克拉霉素、左氧氟沙星，严重感染患者首选阿奇霉素联合莫西沙星，采用静脉口服序贯治疗，疗程均为2～4周，均治愈出院。本研究结果显示，只要采取正确的策略，做到早诊断、早治疗，嗜肺军团菌对阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星等药物仍较敏感。

综上所述，抗菌药物的滥用大大加大了CAP的治疗难度，新的病原体检测技术大大提高了检出率，提高了疗效。深圳龙华地区CAP患者中嗜肺军团菌及肺炎支原体均占有一定比例，且以青壮年更常见，为今后CAP的防治及合理用药提供了一定的理论依据。

[1]赵 怡，颜 浩．军团菌研究进展[J]．生物技术通讯，2010，21（4）：590－592．

[2]陈正荣，严永东．小儿肺炎支原体感染流行病学特征[J]．中国实用儿科杂志，2015，30（3）：180－183．

[3]吴起武，王 影，赵 萍．社区获得性肺炎儿童肺炎支原体感染流行病学分析[J]．实用医学杂志，2014，30（6）：970－972．

[4]斯 琼．肺炎支原体感染与患儿性别、年龄和季节的相关性分析[J]．中国医师进修杂志，2014，37（3）：20－22．

[5]王晓芳，洪建国．肺炎支原体与哮喘的关系[J]．中国实用儿科杂志，2009，24（8）：648－650．

[6]Fields BS，Benson RF，Besser RE．Legionella and Legionnaires′Disease：25 Years of Investigation[J]．Clinical Microbiology Reviews，2002，15（3）：506－526．

[7]林明珍，徐爱晖．成人社区获得性肺炎初治失败的危险因素分析[J]．安徽医科大学学报，2011，46（12）：1 306－1 308．

[8]Genné D，Kaiser L，Kinge TN，et al．Community－acquired pneumonia：causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trials[J]．ClinicalMicrobiology＆Infection，2003，9（9）：949－954．

[9]Bryner B，Miskulin J，Smith C，et al．Extracorporeal life support for acute respiratory distress syndrome due to severe Legionella pneumonia[J]．Perfusion，2014，29（1）：39－43．

[10]Castillo MD，Lucca A，Plodkowski A，et al．Atypical presentation of Legionella pneumonia among patients with underlying cancer：a fifteen－yearreview[J]．Journalof Infection，2015，72（1）：45－51．

[11]李兴矗，殷 敏，梁志强．某地区肺炎患儿肺炎支原体感染血清流行病学调查[J]．济宁医学院学报，2004，27（2）：66－67．

[12]Dumke R，Lück PC，Noppen C，et al．Culture－independent molecular subtyping of Mycoplasma pneumoniae in clinical samples[J]．JournalofClinicalMicrobiology，2006，44（7）：2567－2570．

[13]Waites KB，Talkington DF．Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen[J]．Clinical Microbiology Reviews，2004，17（4）：697－728．

[14]俞珍惜．儿童重症肺炎支原体肺炎急性期的相关因素分析[D]．北京：首都医科大学，2010．

Infection Status of Legionella Pneumophila and M ycoplasma Peumoniae of Patients with CAP and Its Correlation with Rational Drug Use

Zhuo Chaozhou，Fei Huali，Tang Qunfang，Shen Guanle，Wei Ai，Xu Minjuan
（Longhua New District People′s Hospital，Shenzhen，Guangdong，China 518109）

Objective To provide clinical reference for the rational drug use of community acquired pneumonia（CAP）．M ethods 2 010 CAP cases from July 2012 to January 2015 were selected and analysed for the possible pathogenic bacteria．Enzyme－linked immunosorbent method combined with urinary antigen detection method were used to detect the legionella pneumophila and mycoplasma pneumonia．The two kinds of pathogen infections were compared in patients with different ages and genders．Results There were 760 cases of suspected infection of legionella pneumophilain，with 130 cases finally detected，accounting for 6．47%；the single infection was equivalent with combined infection．Mycoplasma pneumoniae infection was 549 cases accounted for 27．31%，which were mainly in the combined infection．There was a statistical difference of age among groups of legionella pneumoniae and mycoplasma pneumoniae infection（P＜0．01）．The infection rate of mycoplasma pneumoniae decreased with age increased，falling from 38．07% of 14－28 years old to 10．93% of older than 64 years old group；the 14－28 years old group had the highest infection rate among groups（P＜0．05）．The infection rate of mycoplasma pneumoniae was 59．02% in male，which was significantly higher than 40．98% in female（P＜0．05）．The infection rate of legionella pneumoniae was 64．62% in male，which were significant higher than 35．38% in female（P＞0．05）．Conclusion Legionella pneumophila and mycoplasma pneumoniae infection in CAP patients account for a certain proportion，which teenagers and young adults being more common，should be paid more attention to．Besides，the legionella pneumophila is still sensitive to azithromycin，clarithromycin，levofloxacin，moxifloxacin．

CAP；legionella pneumophilain；mycoplasma pneumonia；rational drug use

R969．3；R978．1；R915

A

1006－4931(2016)10－0015－04

卓超洲（1976－），男，大学本科，副主任医师，研究方向为呼吸病学，（电子信箱）zhuocz777＠sina．com。

2016－01－06；

2016－02－17)

*广东省深圳市龙华新区科技创新资金项目，项目编号：2013019。