分级分科管理法对抗菌药物合理应用的影响

欧钰琳

（重庆市第七人民医院，重庆 400054）

分级分科管理法对抗菌药物合理应用的影响

欧钰琳

（重庆市第七人民医院，重庆 400054）

目的 探讨分级分科管理法对医院抗菌药物合理应用的影响。方法 于分级分科管理法实施前后分别随机抽取医院住院患者病历6 441份，分为实施前组及实施后组。比较两组患者平均住院费用、平均抗菌药物费用、抗菌药物费用比例、抗菌药物使用时间、抗菌药物使用情况，抗菌药物种类、口服剂／针剂应用比例、联用率、基本药物使用率，以及应用抗菌药物主要科室的抗菌药物用药频度（DDDs）、使用强度；并分析两组患者不合理用药情况。结果 与实施前相比，分级分科管理法实施后患者的住院平均费用、抗菌药物平均费用、抗菌药物费用比例和抗菌药物使用天数均明显降低（P＜0．05），使用抗菌药物种类及联用率均明显降低，口服剂与针剂的应用比例及抗菌药物中基本药物的使用率均明显升高（P＜0．05）；实施后组各主要科室抗菌药物的使用强度较实施前组明显降低，非限制级抗菌药物的DDDs明显升高，限制级、特殊使用级抗菌药物的DDDs下降，各项不合理使用情况明显减少（P＜0．05）。结论 实施分级分科管理能促进抗菌药物的合理利用，控制DDDs及使用强度，降低患者的治疗费用。在实施管理法的同时仍需完善信息管理监督系统，进一步加强贯彻分级分科管理制度。

分级分科管理；抗菌药物；合理用药

目前，抗菌药物对细菌性感染的治疗有较好疗效，临床应用非常广泛，在治疗费用中占较大比例[1]。随着更多新型抗菌药物的研发和推广，其选择空间也越来越大，但同时也产生了一系列问题。抗菌药物的不合理使用甚至滥用的严重性已不容忽视，临床出现了抗菌药物使用级别过高，耐药性不断增加等问题[2]。故卫生部于2004年首次发布了《抗菌药物临床应用指导原则》[3]，2011年4月发布了《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[4]，2012年4月发布了史上最严格的《抗菌药物临床应用管理办法》[5]，以促进抗菌药物的合理应用。但每个医院都具有自己的独特性，以致很难制订符合各个医院实际情况的抗菌药物管理方法。我院于2013年1月开始实施对抗菌药物的分级分科管理制度，笔者总结并分析了分级分科管理前后我院抗菌药物的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集我院分级分科管理法实施前后6 441例住院患者的病历资料，涉及我院的呼吸内科、心血管内科、消化内科、肝胆胰脾外科、泌尿外科、骨科、儿科及妇产科。将2012年9月至12月的3 179例住院患者分为实施前组，2013年1月至4月的3 262例住院患者为实施后组。实施前组中，男1 589例，女1 590例；年龄24～76岁，平均（48．82±6．54）岁。实施后组中，男 1 692例，女1 570例；年龄13～77岁，平均（47．54±7．37）岁。两组患者的性别、年龄、涉及科室分布等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 分级管理

1）按最新的《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物按抗菌特点、临床疗效、不良反应、耐药性及价格等因素分为3级，即非限制使用级、限制使用级及特殊使用级[6]。2）控制抗菌药物的采购，对抗菌药物的种类、同一通用名药品的剂型、注射剂品规等方面进行采购限制。3）成立抗菌药物管理小组，对抗菌药物的临床应用进行监督和管理。4）根据我院患者的实际情况和药品报销情况制订符合我院需求的抗菌药物应用标准及制度，即《处方管理制度》《抗菌药物管理办法》《抗菌药物临床应用实施细则》。明确规定对轻度与局部感染患者首先使用一级(非限制使用级)抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对二级(限制使用级)抗菌药物敏感患者，可使用二级抗菌药物；三级(特殊使用级)抗菌药物从严控制。5）明确划分医生的用药权限。6）建立用药监测系统，逐条审核医生的处方和医嘱，一旦发现抗菌药物使用不合理的处方和医嘱及时拦截，并将不合理之处及时反馈给医生修改。

1．2．2 分科管理

1）采用医院信息系统(HIS)统计、分析各个科室的主要致病菌种类和数目，以及各种致病菌的患者例数及占比，制订出各科患者的住院抗菌药物使用指标。2）依据《国家抗微生物治疗指南》等考察各科抗菌药物的使用方法。3）科主任严格把关，将抗菌药物的分级管理与分级使用真正落到实处。开展抗菌药物临床应用专项讲座和培训，对不合格处方进行点评，特别对年轻医师和新上岗医师，一定要从严要求。

1．3 观察指标

比较分级分科管理法实施前后患者的平均住院费用、平均抗菌药物费用、抗菌药物费用比例、抗菌药物使用时间；比较分级分科管理法实施前后患者抗菌药物使用情况，抗菌药物种类、口服剂／针剂应用比例、联用率、基本药物使用率；应用抗菌药物主要科室的抗菌药物用药频度（DDDs）、使用强度；根据2008年版《抗菌药物临床应用指南》的相关内容，考察并比较两组用药不合理情况，包括无指征用药、选药不当、用法用量不当、预防用药时机不当、更换药物不当及联用无指征。

DDDs＝药品年消耗量／该药的限定日剂量（DDD），DDDs值越大，表明该药的用药频度越高[7]。

使用强度 ＝药品消耗量（累计DDD数）×100／同期收治患者人天数。

1．4 统计学处理

采用SPSS 15．0统计软件分析。计数资料采用百分比表示，行 χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 患者治疗情况

分级分科管理法实施后，患者的住院平均费用、抗菌药物平均费用、抗菌药物费用比例和抗菌药物使用天数与实施前相比均明显降低（P＜0．05），详见表1。

表1 分级分科管理法实施前后患者治疗情况比较（X±s）

2．2 抗菌药物使用基本情况

分级分科管理法实施后，患者使用抗菌药物品种数、联用率均低于实施前（P＜0．05），口服剂与针剂的应用比例及抗菌药物中基本药物的使用率均明显升高（P＜0．05），详见表2。

表2 分级分科管理法实施前后抗菌药物使用基本概况比较

2．3 抗菌药物DDDs及使用强度

实施分级分科管理后，各主要科室抗菌药物的使用强度较实施前明显降低，下降30．85 DDD，两组比较，差异有统计学意义（P＜0．05），非限制使用级抗菌药物的DDDs较实施前升高，限制使用级、特殊使用级抗菌药物的 DDDs下降，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0．05），详见表3。

2．4 抗菌药物不合理使用情况

分级分科管理法实施后，抗菌药物不合理使用情况较实施前均明显减少（P＜0．05），详见表4。

3 讨论

目前，我国抗菌药物的使用过度泛滥，临床普遍存在无明确指征使用抗菌药物、抗菌药物选择不当及用量用法错误等现象，部分基层医院抗菌药物的门诊使用率超过40%，住院患者的使用率高达80%[8]。抗菌药物的滥用不仅增加不良药品事件发生率，且可导致细菌耐药性增加，影响患者身体健康的同时也会造成沉重的经济负担[9]。为此，卫生部出台了一系列文件和措施，旨在缩小抗菌药物的使用范围，降低使用量，现虽已初见成效，但离卫生部要求的抗菌药物使用强度在40 DDD以下还有差距。

表3 分级分科管理法实施前后抗菌药物DDDs、使用强度比较

表4 抗菌药物不合理使用情况分析[例（%）]

分级管理可有效控制抗菌药物的滥用情况，整顿医疗卫生行业中的不正之风，降低患者的治疗费用，进而促进抗菌药物的临床合理应用。本调查结果显示，分级分科管理法实施后，医师秉持国家基本药物制度，尽量选择效果好、不良反应少、价格低的非限制使用级抗菌药物，使基本药物使用率由实施前的39．62%提高至74．19%，提升幅度明显（P＜0．05）。由于大部分基本药物的价格比非基本药物低，且其报销比例又明显高于非基本药物[10]，故费用下降，管理法实施后，患者的住院平均费用、抗菌药物平均费用、抗菌药物费用比例与实施前相比均明显降低（P＜0．05），有效减轻了患者的经济负担。

分级管理严格控制了抗菌药物的不合理应用情况，尤其是对限制使用级、特殊使用级药品的临床应用起到了限定作用。我院分级管理实施后使用抗菌药物种类、联用率与实施前相比降低，口服剂与针剂的应用比例及抗菌药物中基本药物的使用率均明显升高（P＜0．05），控制采购作为主要措施对我院的分级管理抗菌药物，限制药品种数、减少针剂使用、增加基本药物等起到了重要作用。我院规定，原则上抗菌药物不能超过38种，同一通用名的注射和口服剂型不超过2种；成分相似的复方制剂1～2种；注射剂型少于8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型低于3个品规等。

分科管理可反映不同科室的各级抗菌药物使用强度，了解不同科室抗菌药物的使用情况，发现管理难点，促进抗菌药物的合理应用。实施分科管理法后，各主要科室抗菌药物的使用强度明显降低，非限制使用级抗菌药物的DDDs升高，限制使用级、特殊使用级抗菌药物的DDDs下降（P＜0．05）。其中，以肝胆胰脾外科的住院患者抗菌药物使用率下降最明显，其主要措施是提高微生物送检率；降低手术预防使用抗菌药物比例，合理选择抗菌药物的品种、用药时机和疗程，增加第1代头孢菌素类抗菌药物的使用率，降低第3、4代头孢菌素类和喹诺酮类抗菌药物的使用率。我院采用用药监测系统可及时拦截抗菌药物使用不合理的处方和医嘱，并将不合理之处及时反馈给医师进行修改，以减少抗菌药物的利用率和不良事件发生率。对医师进行定期培训和考核，规范医师对于抗菌药物的应用理念。但DDDs不完全等同于用药合理性，抗菌药物治疗某些疾病必须足疗程、足剂量使用，故会提高DDDs，此项指标参考价值具有一定局限性。

与分级分科管理法实施前相比，实施后我院无指征用药、选药不当、用法用量不当、联合用药及预防用药不合理等情况均有明显改善（P＜0．05）。医师已熟悉抗菌药物的联用指征，并对常见不合理联用药物进行纠正，如青霉素和氨苄青霉素联用不合理，改为单独用药等。但个别科室仍存在部分不合理现象，经分析后其主要原因包括无指征用药；轻症用重药；未根据抗菌药物药代动力学特点使用抗菌药物，如半衰期短的药物，在1 d内大剂量给药1次无法达到治疗目的，反而易增加病菌的耐药性；对药物抗菌谱不明导致联用不当，如药理性拮抗药物联用(红霉素与林可霉素联用)，重复联用(青霉素与先锋霉素联用等)。这些情况均可通过进一步的教育和管理来避免，下一步将对该科室的医师进行更细致的培训和考核，同时采用奖惩制度，促进医护人员对该管理法的重视及遵守。

综上所述，实施分级分科管理能促进抗菌药物的合理利用，控制DDDs及使用强度，降低患者的治疗费用。但在具体执行过程中仍存在许多难点，故必须进一步完善我院的用药监督系统，真正做到对处方和医嘱的逐条审核和实时管理，加大对不合格医师和科室的惩罚力度。因此有必要进一步加强贯彻分级分科管理制度。

[1]黄勇斌，黄 亮，成杰辉，等．临床药师干预对门诊抗菌药合理使用的影响[J]．中国药师，2008，11（12）：1 499－1 500．

[2]郭志彩．抗菌药物不合理应用情况分析[J]．中国医院用药评价与分析，2007，7（2）：155－156．

[3]中华医学会，中华医院管理学会药事管理专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会．抗菌药物临床应用指导原则[J]．中国药学杂志，2004，39（11）：878．

[4]许恒中．我院外科系统预防性使用抗生素评价[J]．中国医院用药评价与分析，2008，8（2）：94－96．

[5]中华人民共和国卫生部．抗菌药物临床应用管理办法[J]．中国医药科学，2012，2（10）：5－8．

[6]王小龙．抗菌药物分级管理体会[J]．中国社区医师，2011，13（18）：302．

[7]黄华斌，郭淑敏．分科分级控制抗菌药物使用强度促进医院抗菌药物管理[J]．中国医院药学杂志，2012，32（4）：309－310．

[8]胡雪梅．临床常见抗菌药物不合理使用分析[J]．中外健康文摘，2012，32（1）：89－90．

[9]蔡能伟．抗菌药物分级管理对我院抗茵药物使用的影响[J]．中国当代医药，2013，20（13）：165－166．

[10]吴文渊．抗菌药物分级管理对门诊抗菌药物应用的影响[J]．临床合理用药杂志，2013，6（11）：22－23．

Influence of Classification M anagement on the Rational Use of Antibacterial Drugs

Ou Yulin
（Chongqing Seventh People′s Hospital，Chongqing，China 400054）

Objective To investigate the influence of the classification management on the rational use of antibiotics in the hospital．M ethods The patients were randomly divided into two groups according to before and after the implementation of the classification management．The average hospitalization expenses，the average antibacterial drug costs，antibacterial drugs expense ratio，antibacterial drug usage time，the usage condition of antibacterial drugs，antimicrobial drug kinds，oral agent／injection ratio，basic drug usage rate，as well as the DDDs of antibacterial drugs in the main departments and the frequency of usage were compared between the two groups；the irrational drug usage was analyzed．Results Compared with before implementation，the average hospitalization expenses，the average cost of antibacterial drugs，antibiotics cost ratio and antibiotic use days after implementation were significantly decreased(P＜0．05)，the use of antimicrobial drug types，the combination rate were lower than before，and the application rate of oral and injection antibiotics as well as the use of basic drugs was significantly increased（P＜0．05）；after implementation，the antibiotic use density in the main departments significantly decreased，the DDDs of non－restricted antibacterial increased，the special use level of antimicrobial medication decreased，and the unreasonable use was significantly reduced（P＜0．05）．Conclusion The implementation of classification management can promote the rational use of antimicrobial agents，control the frequency and intensity of their usage，and reduce the cost of treatment．During the implementation of the classification management，the information management and supervision system should be improved．

classification management；antibacterial drugs；rational drug use

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)10－0077－04

2015－08－13)